Les asthmatiques sont-ils complètement NO-NO ?

jeudi 30 octobre 2003 par Dr Philippe Carré1533 visites

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Les asthmatiques sont-ils complètement NO-NO ?

Les asthmatiques sont-ils complètement NO-NO ?

jeudi 30 octobre 2003, par Dr Philippe Carré

Les corticoïdes inhalés sont le traitement de référence de l’asthme persistant. Leur utilisation peut s’accompagner d’effets secondaires, ce qui implique d’essayer de trouver la dose minimale efficace après l’introduction initiale du traitement. Existe-t-il des critères prédictifs permettant de réduire les doses de corticoïdes sans risque ?

Réactivité des voies aériennes à l’Adénosine 5’-Monophosphate (AMP) et mesures de l’oxyde nitrique (NO) expiré. Valeur prédictive comme marqueurs de réduction des doses de corticoïdes inhalés (CI) chez les asthmatiques. : Luis Prieto, PhD ; Laura Bruno, MD ; Valentina Gutiérrez, PhD ; Sonia Uixera, MD ; Carmen Pérez-Francés, MD ; Amparo Lanuza, PhD and Ana Ferrer, MD

From the Sección de Alergología, Hospital Universitario Dr. Peset, and Universidad de Valencia, Valencia, Spain

 Objectifs. Etudier l’utilité de la mesure de la réactivité des voies aériennes à l’AMP inhalé et des niveaux de NO expiré comme marqueurs pour réduire sans risque la dose de CI chez des asthmatiques bien contrôlés par des doses modérément élevées de CI.

 Méthodes.
* 37 asthmatiques bien contrôlés depuis au moins 3 mois par des doses modérées de CI (dipropionate de béclométasone 0,5 à 1 mg ou équivalent) ont été inclus dans l’étude.
* Les patients étaient traités pendant une période de run-in (référence) de 2 semaines avec leur dose habituelle de CI.
* Pendant les 12 semaines suivantes, les CI étaient diminués à moitié dose, en gardant le même système d’inhalation.
* A la fin de la période de référence et après 2, 8 et 12 semaines de traitement avec une dose réduite, des mesures étaient réalisées dans l’ordre suivant : NO expiré, spiromètrie, test de provocation à l’AMP.
* De plus, les patients ont complété un recueil bi-quotidien des débits expiratoires de pointe, des symptômes diurnes et nocturnes, et de l’utilisation en cas de besoin de salbutamol.

 Résultats.
* 10 patients ont eu une exacerbation d’asthme.
* En utilisant l’analyse de survie de Kaplan-Meyer, les prédicteurs significatifs d’échec dans la réduction des CI étaient le fait d’avoir à la fois une bronchoconstriction en réponse à l ’AMP et des niveaux de NO expiré  à 15 ppb à la période de référence (p=0.006), aussi bien qu’avoir à la fois une bronchoconstriction en réponse à l’AMP et des niveaux de NO  20 ppb de référence (p=0.033).
* Une diminution d’au moins la moitié de la concentration d’AMP entraînant 20% de baisse du VEMS 2 semaines après que la dose de CI ait été réduite était un facteur prédictif à la limite de la signification pour l’échec de la réduction des CI (p=0.062).

 Conclusion. Cette étude suggère que chez des patients asthmatiques bien contrôlés par des CI, la détermination de la réponse à l’AMP et des niveaux de NO expiré peut être utile pour identifier les sujets dont l’état se détériorera ou pas en cas de réduction de la dose de CI.


Cette étude est intéressante sur le plan conceptuel.

En utilisant deux marqueurs d’inflammation bronchique, l’un direct : la mesure du NO expiré, et l’autre indirect : la réponse bronchoconstrictrice à l’inhalation d’AMP, les auteurs montrent que, sur les 37 asthmatiques de leur population, les 10 patients qui ont eu une exacerbation d’asthme lors de la diminution des doses de CI avaient de façon significative une bronchoconstriction à l’AMP et des taux de NO expiré élevés ; d’autre part, la baisse d’un facteur 2 de la concentration d’AMP entraînant une bronchoconstriction 2 semaines après le début de la diminution des CI était aussi prédictive d’un échec, mais sans atteindre la significativité.

Les patients chez qui la baisse des CI n’est pas possible sans dégrader leur asthme ont bien une hyperréactivité bronchique plus importante, ce que l’on sait depuis longtemps.

En pratique, les mesures proposées par les auteurs n’ont pas d’application clinique simple ; en particulier les mesures de NO expiré ne sont pas accessibles facilement.

Il faudra donc continuer à être pragmatiques et utiliser des marqueurs cliniques d’activité de la maladie ou trouver des marqueurs biologiques plus simples qui soient fiables : la mesure des médiateurs des éosinophiles (ECP : protéine cationique éosinophile) aura peut-être un avenir dans cette surveillance, en tant que témoin de l’activité inflammatoire bronchique persistante.

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