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L’allergie : une affection chronique qu’il est dangereux de négliger.

par Dr Stéphane Guez

publié le  24 juin 2004

Les maladies allergiques sont des affections chroniques. Nous le savons tous : l’allergie est une maladie inflammatoire liée à une particularité génétique de certains malades. Ils ont malheureusement la capacité de sécréter des anticorps responsables du déclenchement de la crise allergique.

Alors pourquoi l’inflammation allergique ne bénéficie-t-elle pas d’un traitement prolongé et adapté comme on peut le voir pour les inflammations rhumatismales par exemple ?

Médecins, vous n’êtes pas convaincus de l’utilité de prendre en charge la chronicité de la maladie allergique ?

Vous trouverez ici l’actualité des connaissances dans ce domaine qui vous permettront de traiter au mieux vos patients allergiques.

Ce dossier est professionnel, c’est à dire qu’il utilise un language médical. Si vous n’êtes pas professionnel de santé, lisez plutôt la version grand public.

Sommaire :

Définition  :

1) Les maladies allergiques
accidentelles

2) Les maladies allergiques
atopiques sont celles qui vont faire l’objet de ce dossier.

I- Maladies allergiques atopiques
 : affections chroniques de toute une vie

A : La crise aigue n’est
que le sommet d’un iceberg, dont la partie immergée est
constituée d’anomalies chroniques .

a) Le facteur génétique :

b) Le facteur environnemental
 :

B - La crise aigue
entraîne des lésions chroniques au niveau des organes cibles
(nez, bronches, peau, œil) :

C - La crise allergique
aigue favorise la récidive allergique :

D - L’allergie favorise
aussi, par un effet d’amplification, l’apparition de nouvelles
allergies :

a) Être allergique expose
à la survenue d’une sensibilisation à de nouveaux allergènes :

b) Être allergique expose
à la survenue de nouveaux symptômes pour la même
sensibilisation :

II - Maladies allergiques
 : affections chroniques de toute une vie, donc prise en charge de toute
une vie.

1) Le traitement de fond
 : contrainte ou libération ?

A - La qualité de
vie : nouvelle mesure de l’efficacité des traitements
des allergies :

B - Résultats des études
prouvant l’efficacité des traitements chroniques par
rapport aux traitements ponctuels de la crise :

a) Dans l’asthme persistant
 :

b) Dans la rhinite persistante
 :

C - Le traitement de fond repose
en fait sur 2 notions : la prévention et la prise en charge
thérapeutique proprement dite.

D- Mais traitement de fond ne
veut pas dire traitement à vie.

2) Traitement chronique
 : comment favoriser l’observance ?

A- Les difficultés de
la prise d’un traitement chronique :

B - Importance du facteur éducatif
ou « un patient informé en vaut deux ».

Synthèse


Définition
 :

Il existe deux sortes de maladies allergiques : les maladies allergiques
accidentelles et les maladies allergiques atopiques.

1) Les maladies
allergiques accidentelles

Elles ne nécessitent pas, pour se développer, un terrain
génétique particulier.

Elles peuvent affecter n’importe qui à n’importe quel
moment de la vie.

C’est par exemple le cas de l’allergie aux médicaments
ou de l’allergie aux venins d’hyménoptères.

L’allergie accidentelle est le plus souvent aigue et, une fois l’épisode symptomatique terminé, ne nécessite pas de traitement de fond particulier sauf dans le cas de l’allergie aux venins d’hyménoptères lorsqu’une désensibilisation est indispensable pour guérir définitivement l’allergie.

2) Les maladies
allergiques atopiques sont celles qui vont faire l’objet de ce dossier.

Ces allergies sont les plus fréquentes et en augmentation constante
depuis ces 20 dernières années.

Elles reposent sur un terrain génétique particulier encore
mal connu.

Elles affectent les enfants mais aussi les adultes jeunes, avec des manifestations
aussi variées que l’ eczéma atopique, la rhinite,
la conjonctivite, l’asthme, l’allergie alimentaire etc.

La maladie atopique est une entité particulière qui se
développe de l’enfance à l’age adulte.

Le terrain atopique traduit la capacité d’un individu à
fabriquer des anticorps allergiques ou IgE vis-à-vis d’antigènes
communs de l’environnement.

Il peut se manifester de façon isolée par une dermatite
atopique, une rhinite saisonnière, une rhinite perannuelle, ou
un asthme.

Dans sa forme la plus complète, ce terrain se manifeste par la
maladie atopique au cours de laquelle le patient développe successivement
des IgE vis-à-vis de nombreux allergènes au fur et à
mesure de leur rencontre.

Le problème est ici totalement différent des allergies
accidentelles. Il est en effet primordial de comprendre qu’il s’agit
de maladies chroniques, même si elles se manifestent la plupart
du temps par des crises aigues.

Ne traiter que l’aspect aigu de ces maladies, en méconnaissant le caractère chronique des affections atopiques expose à une prise en charge incomplète.

La prise en charge sera insuffisante à court terme avec une moins
bonne efficacité thérapeutique de la crise allergique aigue
et à long terme avec l’apparition de lésions en particulier
inflammatoires qui peuvent être définitives.

C’est ce que nous allons démontrer maintenant.

I- Maladies
allergiques atopiques : affections chroniques de toute une vie

A : La crise
aigue n’est que le sommet d’un iceberg, dont la partie immergée
est constituée d’anomalies chroniques .

Pour le patient il est tentant de penser que l’allergie est une
manifestation aigue qui nécessite une prise en charge thérapeutique
ponctuelle.

Malheureusement de nombreuses données aussi bien physiopathologiques
que thérapeutiques démontrent qu’il n’en est
rien.

En effet l’atopie repose sur l’association de 2 facteurs
chroniques :

  • un facteur génétique
  • un facteur environnemental.

a) Le facteur génétique :

Il est inné, faisant partie du patient donc chronique et définitif.

Il va accompagner le patient tout au long de sa vie dans la maladie atopique,
se manifestant différemment selon les âges.

Dans sa forme typique, on observera la "marche de l’allergie"
 : eczéma atopique à la naissance, puis allergie alimentaire
dans la petite enfance, puis allergie respiratoire à partir de
5-6 ans avec ou sans persistance de poussées de dermatite atopique.

Mais le plus souvent, le terrain atopique se manifeste par une forme
unique d’allergie comme la rhinite saisonnière par exemple,
qui peut débuter plus ou moins tôt dans la vie. Parfois,
cette rhinite n’apparaît que tardivement à l’age
adulte, sans que l’on comprenne encore bien pourquoi les gènes
allergiques se mettent ainsi brusquement à s’exprimer.

Même s’il y a des périodes d’accalmie ou de
répit, le patrimoine génétique restant le même,
la maladie atopique (ou le terrain atopique) se manifestera à nouveau
sous une forme ou une autre.

Ce terrain particulier favorise la formation d’IgE spécifiques
vis-à-vis des nombreux pneumallergènes de l’environnement.

Donc, le patient a une mécanique immunoallergique qui est orientée vers la fabrication d’anticorps allergiques ou IgE spécifiques, et ce pour toute sa vie.

Il sera donc vigilant
et fera part de ce terrain particulier lorsqu’il devra recevoir
certains médicaments particulièrement allergisants,
ou subir une anesthésie générale, mais également
devra en tenir compte dans le choix de ses loisirs et surtout de
son métier en évitant ceux qui pourraient l’exposer
à des allergènes puissants et connus (farines de boulangerie,
allergènes des métiers de la coiffure etc.)

b) Le facteur environnemental
 :

Il expose de façon chronique à des allergènes toujours
plus nombreux.

Pendant quelque temps on a pensé que l’éviction préventive
des allergènes connus dans l’environnement des personnes atopiques
pourrait prévenir l’apparition de la maladie allergique.

Les dernières études portant sur l’efficacité
des mesures d’éviction démontrent qu’il est
utopique de penser se débarrasser des pneumallergènes perannuels
comme les acariens ou les allergènes du chat.

En effet, ces allergènes sont ubiquitaires, parfois véhiculés
par les vêtements des personnes comme c’est le cas pour le
chat. On retrouve parfois une sensibilisation à cet animal même
chez un enfant qui n’a pas de chat chez lui, simplement parce que
son camarade de classe en possède un et porte donc des allergènes
sur ses vêtements.

Si le patient reste toujours en contact avec ces pneumallergènes,
il y a une activation permanente de son système immunitaire qui
est orienté de façon génétique vers la production
d’IgE spécifiques. Il a donc toujours un taux élevé
d’anticorps allergiques.

Donc, le patient peut à n’importe quel moment présenter
une crise aigue de rhinite ou d’asthme en fonction de la concentration
en allergènes de l’environnement.

Certaines études ont permis de déterminer des seuils au
de-là desquels, par exemple, on peut développer une sensibilisation
aux acariens, et à une concentration plus élevée
une allergie.

Cependant, à moins de disposer d’un appareil de détection
qui reste à inventer, permettant à tout moment de connaître
la teneur d’un allergène dans l’air, l’allergique
ne peut pas prévoir le degré d’infestation en particules
allergisantes d’un environnement inconnu. Ou du moins, lorsqu’il
le percevra, il sera trop tard car il aura une crise.

L’équilibre peut donc être rompu à la moindre
modification de l’environnement, que dans la plupart des cas le
patient n’est pas en mesure de contrôler.

Bien entendu cela est encore plus vrai pour les allergies saisonnières,
ou en dehors de l’absence complète de contact avec l’extérieur,
le patient ne peut pas éviter le contact avec les pollens.

La crise allergique aigue résulte en réalité de l’association d’une exposition chronique aux allergènes et d’un terrain génétique chronique particulier, le déclenchement de la crise étant provoqué lorsque le seuil de tolérance du patient est atteint.

Ce seuil est d’autant
plus bas qu’il est plus allergique.

B - La
crise aigue entraîne des lésions chroniques au niveau des
organes cibles (nez, bronches, peau, œil) :

Une fois la crise aigue terminée et que le patient respire de
nouveau parfaitement bien ou n’a plus d’éternuement
ni de rhinite, il pourrait penser que tout est rentré dans l’ordre.

Malheureusement il n’en est rien.

Cette crise allergique aigue résulte de facteurs chroniques génétiques
et environnementaux, elle peut donc induire, à coté des
manifestations aigues, des modifications permanentes au niveau des organes
cibles.

En effet l’allergie est une fusée à plusieurs étages
qui va entraîner des manifestations immédiates puis retardées.

Cette cascade d’événements successifs a été
très bien d’écrite dans l’asthme allergique,
mais s’applique également à toutes les manifestations
allergiques comme la rhinite ou la conjonctivite allergiques, comme nous
allons le voir maintenant.

Prenons pour modèle l’asthme allergique.

De nombreuses cellules sont activées lors de la crise d’asthme.

Certaines vont entraîner des manifestations immédiates,
comme les mastocytes par l’intermédiaire de médiateurs
néoformés et stockés dans des granules.

Mais d’autres médiateurs vont développer une réaction
à plus long terme, de nature inflammatoire, qui va entraîner
des modifications plus durables des muqueuses respiratoires.

Les éosinophiles représentent le pivot cellulaire majeur
de cette inflammation qui est « pilotée » par les lymphocytes
T. Parmi ces derniers, les lymphocytes CD4+ sont retrouvés en grande
quantité alors qu’il y a peu de LT CD8+.

Ces LT CD4+ vont stimuler la réaction éosinophile, en produisant
des cytokines qui vont augmenter la production médullaire des éosinophiles
mais également leur activation et leur migration au niveau de la
muqueuse respiratoire.

La conséquence la plus importante de cet afflux d’éosinophiles
est la libération locale de protéines éosinophiles
cationiques, de métallo-protéases et de facteurs de croissance
qui vont entraîner des lésions tissulaires ainsi qu’une
augmentation d’épaisseur de la membrane basale.

Il y a donc un lien direct entre l’infiltration éosinophile
et le développement du remodelage bronchique, qui à long
terme entraîne une réduction définitive du calibre
des petites bronches.

Les cellules bronchiques épithéliales jouent un rôle
important dans ce phénomène de remodelage bronchique par
l’intermédiaire de la sécrétion de nombreux
médiateurs comme la PGE2, la 15-HETE, la fibronectine, l’endothéline.

Ces cellules expriment également de nombreuses molécules
d’adhésion qui vont permettre aux cellules de l’inflammation
de passer du compartiment sanguin au compartiment tissulaire.

Il y a également production directement de molécules inflammatoires
comme l’endothéline, du NO synthétase, diverses cytokines
et chimiokines.

Enfin les cellules musculaires elles-mêmes, ainsi que les cellules
du tissu conjonctif, vont également participer à l’inflammation
et à la transformation de la muqueuse respiratoire.

Ainsi la réaction inflammatoire à l’origine de l’asthme,
qu’elle soit secondaire à une réaction allergique
ou à une irritation non spécifique liée à
une infection virale ou à la pollution, est extrêmement complexe.

L’inflammation est responsable :

  • d’une part, du développement d’une hyperréactivité bronchique
  • d’autre part, de modifications parfois durables et définitives des petites bronches, encore appelées remodelage bronchique.

Toutes ces données, démontrées pour la muqueuse
bronchique sont transposables à la muqueuse nasale
qui est en continuité avec les bronches et se comporte de la même
façon.

Un lien très étroit, non seulement anatomique mais également
physiopathologique, lie le nez et les bronches comme nous le reverrons
plus loin.

Ces notions physiopathologiques démontrent que l’allergie est responsable d’une cascade de réactions cellulaires qui s’auto-entretiennent.

Il est ainsi indispensable,
sur le plan thérapeutique, d’avoir une action préventive
et durable plutôt que de lutter contre tous les phénomènes
déclenchés après la crise allergique puisqu’il y a un nombre considérable de médiateurs libérés.

Cette action préventive est tout aussi justifiée dans le
traitement de la rhinite allergique, comme dans celui
de l’asthme.

L’hyper réactivité nasale dans la rhinite allergique
est proportionnelle au degré d’inflammation de la muqueuse.

Au début, cette hyper-réactivité est spécifique,
déclenchée uniquement lors du contact avec les allergènes
auxquels le patient est sensibilisé.

Mais ensuite, du fait du recrutement des cellules inflammatoires, cette
hyper-réactivité entraînera des manifestations identiques
à celles de l’allergie au moindre contact avec des facteurs
irritants de l’environnement, comme la fumée de tabac, la
pollution ou d’autres facteurs non spécifiques.

Le patient aura donc l’impression d’une aggravation et de
devenir "allergique à tout".

C’est ce mécanisme cellulaire qui explique qu’un patient
ayant une rhinite saisonnière qui est mal traitée, par exemple,
va présenter des symptômes qui vont durer après la
saison avec des manifestations d’éternuements au moindre
changement de température ou en se levant le matin.

La persistance des symptômes après la saison est due à
l’inflammation persistante qui entretient la symptomatologie.

Les données acquises au niveau des bronches en ce qui concerne
l’atteinte muqueuse, peuvent également être transposées
au nez.

Il apparaît que la rhino-sinusite chronique s’accompagne
des mêmes modifications de remodelage que les bronches avec également
un épaississement de la membrane basale qui peut devenir définitif
entraînant une obstruction nasale permanente.

Les bronches et le nez ont aussi en commun l’augmentation de la
concentration en leucotriènes cystéinées et de l’expression
des récepteurs à ces leucotriènes. Les antileucotriènes
ont donc une action thérapeutique aussi bien dans la rhinite que
dans l’asthme allergique.

L’hyper-réactivité nasale est également proportionnelle
au degré d’inflammation du nez : plus cette inflammation
est importante, plus le nez sera réactif.

Au début, il le sera à des facteurs spécifiques,
puis si l’inflammation n’est pas correctement traitée il le deviendra
aussi à des facteurs non spécifiques, c’est-à-dire
n’importe quel facteur irritant ayant la capacité de stimuler
la muqueuse nasale, exactement comme la muqueuse bronchique.

Les maladies allergiques sont des affections chroniques qui se manifestent par des crises aigues.

Mais de façon
plus pernicieuse il y a parallèlement développement
d’une inflammation au niveau des muqueuses respiratoires entraînant
le développement d’une hyper-réactivité
avec des dégâts muqueux (remodelage) parfois définitifs.

C - La crise
allergique aigue favorise la récidive allergique :

Il existe un effet « trigger » ou « déclencheur
 » des médiateurs mastocytaires sur les cellules de l’allergie,
favorisant lors d’un nouveau contact avec l’allergène
des manifestations allergiques encore plus rapides et plus violentes.

On explique ainsi la montée en puissance observée chez
un patient ayant une rhinite saisonnière, au fur et à mesure
que la saison avance, même s’il n’y a pas de modification
importante des concentrations en allergènes dans l’atmosphère.

Plus il souffre de crises aigues plus il devient sensible à l’environnement.

Il existe donc une véritable spirale positive qui aggrave progressivement
le nombre et l’intensité des crises allergiques ainsi que
leur retentissement sur les muqueuses.

Il est donc indispensable de traiter le patient dés la première crise et de prévenir les crises suivantes pour éviter cet effet d’auto-entretien qui risque de conduire à une intensification de la thérapeutique avec souvent la nécessité de prescrire des corticoïdes à fortes doses par voie générale.

D - L’allergie
favorise aussi, par un effet d’amplification, l’apparition
de nouvelles allergies :

C’est là un point très important qui justifie une
prise en charge précoce de l’allergie dès l’enfance
pour prévenir une aggravation du terrain atopique au cours de la
vie.

a) Être allergique
expose à la survenue d’une sensibilisation à de nouveaux
allergènes :

Non traitée, l’allergie expose au risque d’apparition de
sensibilisations à de nouveaux allergènes.

L’équipe de Bousquet et col. par exemple, a bien montré
que la prise en charge de la maladie atopique par une désensibilisation
précoce pouvait prévenir l’apparition de nouvelles
allergies.

Ainsi chez un groupe d’enfants non traités, après
5 ans, on constate une polysensibilisation avec des allergies non seulement
aux acariens mais également à de nombreux pollens alors
que dans le groupe traité au long cours, il y a une nette diminution,
statistiquement significative, du nombre de ces nouvelles allergies.

Le traitement précoce et prolongé de l’allergie peut donc prévenir le développement de nouvelles sensibilisations.

b) Être allergique
expose à la survenue de nouveaux symptômes pour la même
sensibilisation :

En l’absence de traitement au long cours, on peut observer une
aggravation des symptômes avec des manifestations cliniques touchant
de nouveaux organes cibles.

L’exemple typique est le lien qui existe entre rhinite et asthme.

Des méta-analyses récentes ont confirmé ce lien
très particulier entre le nez et les bronches, en montrant que
le dépistage systématique d’une rhinite allergique
et son traitement précoce permet d’éviter l’apparition
d’un asthme chez un certain nombre de patients.

Chez les patients ayant une rhinite et un asthme, plusieurs études
ont démontré que le traitement de la rhinite associée,
entraîne une réduction significative du nombre des exacerbations
bronchiques, avec une diminution significative du nombre des crises et
des recours aux services d’urgences. (JACI Corren)

Enfin il est démontré que le traitement de l’inflammation
nasale par un traitement à base de corticoïdes topiques va
entraîner une diminution de l’inflammation bronchique mesurée
par la production de NO.

Le mécanisme exact par lequel l’inflammation allergique
nasale déclenche l’asthme n’est pas encore bien connu
mais fait intervenir des médiateurs qui pourraient circuler par
voie sanguine ou par continuité au niveau de la muqueuse respiratoire.

Cette donnée est un argument supplémentaire pour proposer
une prise en charge thérapeutique précoce et durable d’une
allergie nasale, afin de protéger les bronches du patient.

L’idéal serait de disposer d’un ou plusieurs marqueurs
qui permettraient de dépister les patients ayant le risque de voir
leur rhinite évoluer vers un asthme.

En l’absence actuelle de ce type de marqueur il est plus sage de
protéger l’ensemble des patients en proposant une bonne prise
en charge de l’allergie nasale pour éviter l’apparition
d’un asthme, bien plus inquiétant et invalidant pour le patient.

Les maladies allergiques se manifestent par des crises aigues, qui ne sont que le reflet d’une affection chronique qui ne demande qu’à se manifester à la moindre occasion en fonction des allergènes de l’environnement.

Ces manifestations
aigues entraînent des modifications tissulaires et cellulaires
chroniques moins bruyantes qui, à court et à long
terme, vont d’une part aggraver les manifestations allergiques
et d’autre part entraîner une dégradation de
la qualité de vie du patient allergique.

Il est donc logique
que le traitement ne repose pas sur le traitement de la crise aigue
mais sur la prise en charge du terrain allergique chronique pendant
toute la durée d’exposition aux allergènes.

II - Maladies
allergiques : affections chroniques de toute une vie, donc prise en charge
de toute une vie.

1) Le traitement
de fond : contrainte ou libération ?

La thérapeutique de fond ne doit pas être considérée
comme une contrainte mais au contraire comme le moyen de gagner en liberté
et en sérénité pour mener une vie la plus proche
possible de celle des patients non allergiques.

Il faut que le prescripteur soit convaincu de l’importance du traitement
qui permettra une vie normale et évitera l’évolution de
la maladie allergique vers l’aggravation.

A - La qualité
de vie : nouvelle mesure de l’efficacité des traitements
des allergies :

Depuis plusieurs années, il est apparu aux cliniciens qu’il
était trop réducteur de considérer l’efficacité
d’un traitement en se basant uniquement sur l’amélioration
des symptômes ou de quelques paramètres comme le degré
d’obstruction nasale ou bronchique.

L’état de bonne santé est le but recherché
par un traitement, et c’est le seul objectif qui va satisfaire le
patient.

S’il est possible de retrouver cet état de bonne santé,
alors il est possible pour le médecin de justifier un traitement
chronique qui est, par principe, une gêne pour le patient.

Actuellement donc, dans de nombreuses études portant sur les traitements
de l’allergie, en particulier dans la rhinite et dans l’asthme,
l’objectif principal est d’améliorer de façon
significative un score de qualité de vie qui repose sur plusieurs
items.

Ce score tient compte bien entendu des symptômes les plus gênants
comme les éternuements, l’obstruction ou le prurit nasal,
mais également le retentissement des allergies : céphalées,
fatigue, gêne au travail et pour les loisirs et les effets indésirables
éventuels des traitements proposés.

Les études montrent qu’un traitement pris de façon continue, quotidienne et prolongée traite mieux l’affection allergique (rhinite ou asthme) avec un meilleur résultat en terme d’amélioration de la qualité de vie.

B - Résultats
des études prouvant l’efficacité des traitements chroniques
par rapport aux traitements ponctuels de la crise :

a) Dans l’asthme persistant
 :

Le traitement de fond va améliorer la qualité de vie du
patient mais va également diminuer le nombre de recours aux services
d’urgences et surtout la mortalité liée à l’asthme.

Ceci a été parfaitement prouvé depuis de nombreuses
années, et l’effort des médecins depuis ces 20 dernières
années a été de diffuser ce message.

Il est ainsi bien démontré qu’un traitement de fond
va réduire encore la mortalité qui est en cours de diminution
dans l’ensemble des pays depuis la généralisation
du traitement de fond favorisée par la large diffusion des conférences
de consensus sur la prise en charge de l’asthme.

b) Dans la rhinite persistante
 :

Étant donné les similitudes physiopathologiques entre l’asthme
et la rhinite, il est logique de penser qu’une même prise
en charge thérapeutique peut être efficace dans la rhinite
allergique.

Depuis la diffusion des résultats d’un consensus connu sous
le nom de ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma),
la rhinite est classée en :

  • rhinite intermittente (moins de 4 jours par semaine ou moins de 4 semaines consécutives)
  • rhinite persistante (plus de 4 jours par semaine et plus de 4 semaines consécutives), avec des formes modérées à sévères.

Dans les formes persistantes le traitement de fond est plus efficace
qu’un traitement à la demande.

Cela est particulièrement vrai pour les corticoïdes locaux
mais qui n’ont pas une action immédiate au niveau de la muqueuse
nasale et nécessitent environ 2 semaines pour un plein effet thérapeutique.

La diminution de l’obstruction nasale sera supérieure lors
d’un traitement de fond par rapport à un traitement discontinu.
(JACI).

Dans la rhinite intermittente, la rhinite allergique a une place à
part puisque selon la saison pollinique et le pollen en cause, le risque
allergique va durer de 1 à 2 semaines jusqu’à quelques
mois.

Contrairement à la rhinite perannuelle (aux acariens par exemple),
le patient ne devrait avoir aucune symptomatologie lorsque la saison pollinique
est terminée, celle-ci étant par définition limitée
dans le temps. Pendant la durée de la saison pollinique, un traitement
continu aura un effet supérieur à un traitement discontinu.

Ce traitement de fond améliore significativement la qualité
de vie du patient qui peut parfois être très dégradée
lors d‘une saison pollinique intense.

Les études montrent qu’un traitement pris de façon continue, quotidienne et prolongée traite mieux l’affection allergique (rhinite ou asthme) avec un meilleur résultat en terme d’amélioration de la qualité de vie.

C - Le traitement de
fond repose en fait sur 2 notions : la prévention et la prise en
charge thérapeutique proprement dite.

La prévention est fondamentale et doit s’appliquer
aux pneumallergènes autant que faire se peut, mais également
à tous les facteurs irritants ou nocifs de l’environnement.
Cela passe bien entendu par l’arrêt du tabagisme actif et
passif mais également par la protection dans le milieu professionnel
de la muqueuse respiratoire.

Même si les effets réels de l’efficacité de
la prévention dans le monde du travail ne sont pas démontrés
pour des raisons méthodologiques, il est très clair que
l’absence de prévention chez des patients soumis à
une pollution professionnelle respiratoire entraîne une augmentation
significative des maladies respiratoires allergiques ou non, comme la
rhinite, l’asthme et la BPCO. Le coût pour la collectivité
est majeur.

Au quotidien, la lutte contre les pneumallergènes est difficile.

Il est surprenant de constater que si beaucoup d’études
ont bien démontré le lien entre une forte exposition aux
allergènes et les risques augmentés de développer
une sensibilisation et une allergie, il y a très peu d’études
sur les effets de l’éviction des allergènes.

En particulier nous ne disposons pas d’études démontrant
de façon claire les résultats des mesures d’éviction
sur les manifestations de rhinite ou d’asthme, ni sur les modalités
des mesures d’éviction à proposer : quelle(s) méthode(s)
 ?, quel(s) taux faut-il atteindre en terme de concentration allergénique
dans l’environnement ?

D’autre part de nombreux allergènes sont ubiquitaires et
rencontrés dans un grand nombre de sites rendant en pratique cette
éviction utopique (chat, pollens etc..).

Le traitement médicamenteux est donc le plus souvent nécessaire.

Dans tous les cas où il n’est pas possible au patient de maîtriser son environnement, un traitement préventif s’impose pour diminuer le nombre des crises et leur retentissement.
Il devra être quotidien durant toute la durée de l’ exposition allergénique.

D- Mais traitement de
fond ne veut pas dire traitement à vie.

En effet la rhinite et l’asthme sont des maladies qui évoluent
dans le temps chez un même patient.

Cette variabilité nécessite une réévaluation
régulière pour réadapter le traitement de fond qui
peut être augmenté ou au contraire diminué voir interrompu.

En dehors des modifications de l’environnement qui vont influer
sur les symptômes du patient, il existe des variations dont les
mécanismes sont encore mal connus, fonction certainement de facteurs
hormonaux, expliquant des améliorations souvent constatées
par exemple à l’adolescence mais avec souvent des rechutes
après l’âge de 20 ou 30 ans.

D’autre part, le traitement efficace des conséquences inflammatoires
de l’allergie permettrad’alléger la prise en charge
puisque l’hyper-réactivité va diminuer entraînant
une diminution du nombre de crises aigues.

 

2) Traitement
chronique : comment favoriser l’observance ?

A- Les difficultés
de la prise d’un traitement chronique :

Si en réalité beaucoup de patients sont convaincus de l’intérêt
d’un traitement continu (ou chronique) pour maîtriser au long
cours leur affection allergique, le problème est surtout lié
à la prise quotidienne d’un médicament.

Les chiffres sur le suivi réel d’un traitement de fond sont
assez décevants, prouvant qu’il ne faut pas seulement prescrire
mais s’assurer du suivi de cette prescription.

Il est donc très important de prendre le temps nécessaire,
avec le patient, pourrecherchercomment rendre cette observance au long
cours possible et satisfaisante.

B - Importance du facteur
éducatif ou « un patient informéen vaut deux
 ».

Pour adhérer à la proposition thérapeutique, grâce
à l’information et à l’éducation dispensées
par le médecin,le patient devra :

  • comprendreson affection,
  • comprendre la prise en charge thérapeutique,
  • comprendre à quoi servent les différents médicaments proposés,
  • en connaître éventuellement les effets indésirables au long cours. Ce dernier problème doit être abordé avec le patient afin de le dédramatiser et d’éviter les non-dits.

Le médecin, quant à lui, s’appliquera à :

  • réduire le nombre des médicaments aux seuls molécules indispensables,
  • rechercher la plus petite dose efficace,
  • proposera à bon escient une désensibilisation lorsque celle-ci est possible.

Il faut impliquer la famille en particulier chez les enfants ayant une
rhinite ou un asthme allergique pour aider le patient à vivre avec
son affection.

L’enseignement est primordial pour permettre une
bonne adhésion du patient à son traitement.

  • Le premier point est de bien écouter le patient pour comprendre comment il vit sa maladie et quelles sont les manifestations qui réellement perturbent sa vie. Le praticien cherchera alors à apporter des réponses précises thérapeutiques au patient, qui suivra d’autant mieux son traitement qu’il en verra un effet bénéfique immédiat.
  • Il faut donc avec le patient définir des objectifs thérapeutiques avec un tableau des « échéances » dans la réalisation de ces objectifs.
  • Le patient doit par ailleurs suffisamment comprendre le mécanisme de sa maladie pour pouvoir gérer lui-même des situations de crises qu’il est impossible de prévoir de façon exhaustive. Le médecin doit donc fournir un schéma clair permettant ensuite aux patients de se débrouiller seul dans la plupart des situations qu’il pourrait rencontrer dans sa vie personnelle ou professionnelle.
  • Les écoles de l’asthme apportent beaucoup de réponses aux patients sur la compréhension de leur maladie, sur l’intérêt du traitement de fond et sur la gestion des crises aigues.
  • Les écoles de l’allergique aident également les patients aussi bien pour la rhinite que l’allergie alimentaire à comprendre et connaître leur maladie et leur traitement.

Enfin il ne faut pas oublier que le « médecin propose »
et le « patient dispose ».

Le traitement sera un compromis entre les données scientifiques
exposées par le médecin et la réception personnelle
de ces données par le patient. Un compromis accepté par
les deux parties sera plus efficace qu’un traitement parfait pour
le médecin mais non suivi par le patient.

Il est cependant certain que dans l’asthme persistant seul un traitement
de fond permet d’obtenir une réelle amélioration de
la fonction respiratoire à court et long terme. Par contre les
modalités de ce traitement de fond doivent être discutées.

Puisque le traitement des maladies allergiques repose sur un traitement de fond, soit saisonnier en cas d’allergie aux pollens soit toute l’année pour les allergies perannuelles, il est indispensable d’informer le patient.
Il faut lui expliquer pourquoi un traitement au long cours est bénéfique, les avantages et les inconvénients de ce traitement.

Synthèse
 :

La prise en charge des maladies allergiques repose sur une logique dictée
par les connaissances physiopathologiques de cette affection et par les
données aussi bien épidémiologiques que thérapeutiques
maintenant disponibles.

Les maladies allergiques se manifestent par des symptômes aigus
qui sont le plus souvent pénibles et angoissants pour le patient.

Ces maladies allergiques sont secondaires à un terrain chronique
 : une particularité génétique associée à
la vie dans un environnement riche en allergènes.

Les crises aigues sont suivies d’une phase inflammatoire chronique
qui entraîne une hyper réactivité de l’organe
cible et favorise une réaction non spécifique à tous
les irritants de l’environnement. Cette phase retardée, si
elle n’est pas traitée, va favoriser la pérennisation
des manifestations aigues qui seront plus fréquentes et plus intenses.

Un traitement prolongé, encore appelé traitement de fond,
va diminuer la fréquence et l’importance des manifestations
allergiques aigues et va permettre le traitement et la prévention
de la phase inflammatoire retardée.

Ce traitement de fond va donc, à terme, améliorer la qualité
de vie de l’allergique et lui permettre d’évoluer sans
problème dans un monde hostile sur le plan allergénique.

La prise en charge des allergies atopiques aigues repose donc sur un
traitement de fond prolongé.

 

 Dr Stéphane Guez

Commentaire de l'auteur :

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référence :

http://www.allergique.org/article2216.html


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