32ème Journée Parisienne d’Immuno-Allergologie Infantile - Dr Hervé Masson.

dimanche 7 novembre 2004 par Dr Hervé Masson3499 visites

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32ème Journée Parisienne d’Immuno-Allergologie Infantile - Dr Hervé Masson.

32ème Journée Parisienne d’Immuno-Allergologie Infantile - Dr Hervé Masson.

dimanche 7 novembre 2004, par Dr Hervé Masson

Traditionnellement, cette journée se tient à la Maison de la Chimie à Paris. Cette édition n’a pas failli à la tradition en nous proposant des communications intéressantes et pratiques. Obstruction nasale et asthme, Adrénaline en pratique, voici les thèmes des interventions présentées ici.

L’obstruction nasale de l’enfant asthmatique : du diagnostic à la prise en charge

 : J. Perconadi, Service ORL, CHU de Rangueil-Larrey

Il n’est plus d’actualité de se poser la question d’un lien éventuel entre la rhinite et l’asthme. De nombreuses études ont montré que trois quarts des patients asthmatiques ont une rhinite associée.

Il a aussi été démontré que la prise en charge de la rhinite influait positivement sur la qualité du traitement de l’asthme.

 Relations entre asthme et rhinosinusite

Nous n’en sommes encore qu’au stade d’hypothèses physiopathologiques.

  • les sécrétions provenant des sinus pourraient être inhalées durant le sommeil,
  • l’infection sinusienne entraînerait une stimulation vagale aggravant le bronchospasme,
  • béta-blocage par des toxines bactériennes,
  • sécrétions de médiateurs bronchoconstricteurs par les sinus infectés,
  • surexpression au niveau du nez de molécules d’adhésion qui favoriseraient la survenue d’infectons virales.

 Comment diagnostiquer une obstruction nasale chez l’enfant ?

  • L’interrogatoire permettra
    • de classer la rhinite en fonction de l’obstruction, de l’écoulement, de l’éventuelle présence d’éternuements, d’atteinte de l’odorat,
    • on recherchera aussi des signes indirects d’obstruction nasale : ronflement nocturne, otite séromuqueuse chronique, sécheresse buccale, toux sèche, douleurs pharyngées.
    • chez le petit enfant, il s’agira parfois d’infections ORL répétées ou de toux chronique.
  • L’examen clinique :
    • pour rechercher les signes de terrain atopique : signe du salut, signe de Dennie Morgan,
    • la rhinoscopie antérieure au spéculum, ou mieux encore, la fibroscopie nasale, sont indispensables,
    • la recherche visuelle d’un jetage postérieur par l’examen de l’oropharynx.,
    • l’otoscopie afin de dépister une éventuelle otite séromuqueuse.
  • Les tests cutanés d’allergie sont le moyen le plus simple et le moins coûteux pour mettre en évidence une éventuelle sensibilisation.
  • Les dosages biologiques ne présentent d’intérêt que si les tests cutanés ne sont pas faciles à obtenir.
  • Les examens radiologiques :
    • La radiographie des sinus n’est pas utile. Les classiques images d’opacités en cadre, d’opacités arrondies du bas fond des sinus maxillaires, en coucher de soleil, ne correspondent en aucun cas à un équivalent de sinusite chronique.
    • chez l’enfant, le scanner n’a que peu d’indications : en pré-chirurgical, diagnostic d’une anomalie architecturale, échec des thérapeutiques classiques.

 Comment traiter l’obstruction nasale chez l’enfant asthmatique ?

  • Les mesures d’hygiène : avec le mouchage efficace associé au lavage des fosses nasales ; et aussi l’éviction des allergènes dépistés par le bilan.
  • Les traitements locaux par corticoïdes ont une place particulière du fait de leur efficacité, de leur inocuité. La plupart d’entre eux ont l’AMM chez l’enfant de plus de 6 ans.
  • Le seul antihistaminique local disponible en France, les anti-dégranulants sont confrontés au problème de la nécessité d’une prise pluri-quotidienne et donc d’une grande difficulté d’observance.
  • Les corticoïdes par voie générale sont réservés aux cas rebelles à toute autre thérapeutique.
  • Les antihistaminiques sont efficaces sur le prurit nasal, les éternuements et l’hydrorrhée, mais moins sur l’obstruction nasale proprement dite.
  • La désensibilisation spécifique. Dans le cadre de la rhinite, son efficacité a été démontrée par de nombreuses études. Elle a aussi une action sur l’éventuelle apparition d’un asthme.
  • Les cures thermales : Des travaux ont montré la supériorité des eaux thermales soufrées par rapport au sérum physiologique sur les phénomènes immunitaires induits au niveau de la muqueuse nasale.
  • Les traitements chirurgicaux chez l’enfant sont contreversés. On peut rarement discuter d’une réduction turbinale inférieure dans les cas résistants à tous les traitements, une vaporisation au laser de la muqueuse des cornets inférieurs. Mais les résultats à long terme chez l’enfant ne sont pas connus.

Le lien entre rhinite et asthme est évident pour les allergologues.

Cette présentation a refait rapidement le point sur la démarche intellectuelle de la prise en charge indispensable du nez chez nos petits asthmatiques.

Adrénaline et dispositifs auto-injectables à usage unique dans le traitement du choc anaphylactique

 : A. Didier

 Il est difficile de comparer la fréquence de l’anaphylaxie entre les pays. La définition même du mot est différente. Les anglo-saxons parlent d’anaphylaxie dès lors qu’il existe une manifestation généralisée de l’allergie, quelque soit son intensité et son type.

Ainsi la prévalence de l’anaphylaxie varie de 21 pour 100 000 habitants aux USA à 2 pour 100000 en France.

 De par la nature même de la pathologie étudiée, il est facile de comprendre que nous ne disposons pas d’études comparant l’adrénaline à d’autres thérapeutiques.

L’adrénaline a une action sur les récepteurs alphavasculaires entraînant une vasoconstriction intense. Par ses effets bêta, elle est bronchodilatatrice et inhibe la libération des médiateurs de l’anaphylaxie.

 Son efficacité

  • est conditionnée par son utilisation rapide après le début du choc. Dans une étude sur 27 patients, tous ceux qui ont reçu l’adrénaline dans les 30 minutes ont survécu alors que deux décès étaient à déplorer chez les patients qui n’en n’avaient bénéficié qu’après 45 minutes.
  • Plusieurs études ont démontré que la voie intramusculaire était plus efficace que la voie sous-cutanée. Par IM, le pic plasmatique est atteint en moins de 10 minutes alors qu’il faut plus de 30 minutes en sous-cutané.

 Les causes de non-réponse à l’adrénaline sont :

  • La progression rapide du choc. Il faut aussi se souvenir que le traitement du choc anaphylactique ne repose pas uniquement sur l’adrénaline (remplissage vasculaire, oxygénation ..)
  • L’administration tardive de l’adrénaline,
  • Une dose trop faible,
  • La méconnaissance de la technique d’injection,
  • Une voie d’administration inappropriée : la seule reconnue est l’intramusculaire,
  • Un produit périmé,
  • Un patient non allongé,
  • La prise de bêta-bloquant , voire d’IEC,

 La dose recommandée

  • Adultes : 0,2 à 0,5 mg
  • Enfant : 0,01 mg/kg
  • Répéter l’injection 5 à 30 minutes plus tard en cas d’inefficacité,
  • Injection en intramusculaire au niveau de la face externe de la cuisse.

 Les dispositifs d’adrénaline auto-injectables

Depuis le remboursement de l’ANAPEN en juillet dernier, ces dispositifs longtemps attendus en France ont grandement simplifié la prescription d’adrénaline.

L’utilisation de l’Anapen doit être connue de tous :

  • 1- Enlever le capuchon de l’aiguille
  • 2- Enlever le capuchon noir de sécurité du bouton de déclenchement
  • 3- Tenir le stylo par l’extrémité portant le bouchon déclencheur
  • 4- Appuyer le stylo fermement et perpendiculairement contre la cuisse
  • 5- Presser le bouton rouge de déclenchement
  • 6- Maintenir le stylo en place 10 secondes
  • 7- Masser le site d’injection pendant 30 secondes
  • 8- Jeter l’ensemble du dispositif après utilisation

Malheureusement, malgré cette grande avancée dans la prévention des décès par choc anaphylactique, des études montrent encore les limites du système :

  • la prescription de l’adrénaline est encore loin d’être systématique dans toutes les situations qui le justifient. Une étude a montré que sur une population de patients hospitalisés pour anaphylaxie (51% étant considérés comme sévères), seuls 16 % sont sortis avec une prescription d’adrénaline et 12 % avec une recommandation de bilan allergologique.
  • Les parents d’enfants allergiques sont très peu à bien connaître le maniement complet du stylo. Une étude a montré que seulement 18% d’entre eux savaient parfaitement s’en servir.
  • Même si l’étude portait sur des médecins généralistes de Grande Bretagne, il a été montré que seulement 1% des 50 médecins interrogés utilisaient de manière correcte le stylo auto-injectable qu’ils avaient eux-mêmes prescrit.
  • De la même manière, seuls 21 % des pédiatres américains utilisent correctement le système dans une autre étude.

 À qui prescrire ?

Il existe encore une controverse entre les adeptes d’une prescription large dès le moindre risque et ceux qui craignent une "épidémie" de prescription.

  • Chez l’adulte, on prescrira l’adrénaline aux patients ayant eu des réactions anaphylactiques associées à des difficultés respiratoires ou à une hypotension sauf si l’éviction du facteur déclenchant peut être effectuée avec certitude.
  • Chez l’enfant, du fait du moindre risque d’effets secondaires, la prescription pourrait être plus large.
  • Récemment, la commission tripartite (SFAIC, Anaforcal, Syndicats) a proposé 5 situations qui relèvent de la prescription obligatoire d’adrénaline lors de la rédaction d’un Projet d’Accueil Individualisé :
    • Choc anaphylactique par allergie alimentaire,
    • Angio-œdème laryngé par allergie alimentaire,
    • Asthme aigu grave par allergie alimentaire,
    • Urticaire généralisée par allergie alimentaire
    • Choc anaphylactique idiopathique.

Le Pr A. Didier conclue donc sur l’intérêt indiscutable de l’adrénaline en terme de prévention d’accidents graves. Il faut absolument faire porter nos efforts sur l’éducation des patients et aussi (surtout) des médecins tout en travaillant à la rationalisation des prescriptions.

L’arrivée dans les pharmacies de l’ANAPEN en Juillet dernier a été vécu par les allergologues comme un excellent moyen de protéger nos patients.

Rapidement, les prévisions de vente ont été dépassées.

Prescriptions inutiles ou sous-estimations du nombre de patients à risque ?

Nous sommes tous en attente d’un document précis nous guidant dans le choix des patients éligibles pour ce type de thérapeutique.

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