3e journée du Gerda 2005 - cours d’actualisation en dermatologie-allergologie

samedi 24 septembre 2005 par Philippe Auriol6558 visites

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3e journée du Gerda 2005 - cours d’actualisation en dermatologie-allergologie

3e journée du Gerda 2005 - cours d’actualisation en dermatologie-allergologie

samedi 24 septembre 2005, par Philippe Auriol

Une matinée toute entière dédiée aux médicaments sous leurs mauvais aspects : allergies, effets indésirables, toxidermies avec parfois des conséquences léthales. Nous avons successivement abordé certains des aspects de l’allergie aux béta-lactamines (pénicilline et céphalosporines), puis noté quelques remarques sur les autres antibiotiques pour ensuite élargir le sujet aux toxidermies sous leurs aspects les plus variés. Au final, ce sont des allergies médicamenteuses complexes qui ont achevé ces journées passionnantes avec les allergies aux anti-coagulants.

Allergie aux betalactamines

Jean Luc Bourrain - Grenoble
L’allergie à la pénicilline est le premier motif de consultation en allergie médicamenteuse, elle est pourtant loin d’être une réalité dans la majorité des cas testés.

Les tableaux cliniques observés sont très variés avec des allergies et des pseudo-allergies.

Très fréquemment évoquées mais plus difficilement impliquées (il y a de nombreuses pseudo-allergies) mais le risque d’allergies sévères doit amener au bilan. Les pseudo-allergies sont surtout observées au cours de primo-infections virales en particulier chez l’enfant ou alors chez l’adulte avec dans ce cas des formes plutôt maculeuses, pré-sternales plus ou moins étendues à prédominance féminine.

Les tests n’ont pas une sensibilité ni spécificité de 100% : un test négatif amène au TPO car le patient attend une réponse de type oui/non. L’erreur est aussi néfaste par excès que par défaut.

Un groupe de recommandations de la 4AI en 1998 proposait un arbre de conduite décisionnel mais fait tout de même prendre des risques au malade en réintroduisant des pénicillines en ambulatoire.

Les réactions immédiates sont facilement , les réactions plus tardives (au delà de six heures après la prise) nécessitent la réalisation des pricks et surtout des patchs.

Pour les amoxicillines, en patch il faut diluer le produit à 30% dans l’eau, 5% dans la vaseline. La biologie est d’une aide très modérée car il n’y a rien de validé.

Un arbre décisionnel est proposé pour les réactions immédiates

Histoire clinique et prélèvement sanguin

Prick au médicament -> + allergie

IDR -> + allergie

Test in vitro ->+ allergie

TPO -> + allergie
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Pas d’allergie

Pour les réactions non -immédiates la séquence suivante est proposée :

  • J1 patch et IDR
  • J3 lecture retardée des IDR et nouvelles IDR
  • J5 lecture des patchs et lecture des IDR de J3
  • TPO (mais il existe des contre-indication pour les tableaux cliniques sévères).

Il existe des cas particuliers comme les mucoviscidoses : ils nécessitent très souvent des traitements séquentiels d’antibiothérapies et on proposera alors des accoutumances.

En conclusion, il faut absolument limiter les prescriptions inutiles, s’attacher à bien interroger les malades, l’exploration doit être utile et elle s’améliore par sa standardisation et enfin : il faut penser à faire le bilan avant l’urgence !

Allergies aux antibiotiques autres que les bétalactamines

Martine Avenel - Angers

Quelques aspects des allergies aux autres antibiotiques seront mis en exergue car le sujet est vaste et sera donc volontairement limité.

Les sulfamides, premiers antibiotiques mis sur le marché sont fréquemment responsables d’allergies 3% des utilisateurs avec 60% des utilisateurs sidéens. Tout type de manifestation y est observé, de la réaction immédiate à la retardée en passant par les photo-déclenchées.

  • Existe t il une allergie croisée entre les sulfamides antibiotiques et les autres sulfamides ?
    • Chimiquement : c’est une grande famille avec trois catégories sulfonyl-arylamines, les non-sulfonylarylamines et ceux ayant une partie sulfonide. C’est la fonction arylamine (SMX-NH2) qui est responsable de l’allergénicité et elle n’est présente que sur les sulfamides AB.
    • Epidémiologiquement : les atopiques ou personnes déjà sensibilisées à d’autres substances globalement sont plus à risque d’allergie aux sulfamides.
    • Allergologiquement : des TPO réalisés ne montrent pas d’allergie croisée entre les sulfamides AB et les non-AB
    • Bibliographiquement : de 1966 à 2004, aucun article ne montre d’allergie croisée authentique entre les différentes familles de sulfamides.
  • Minocycline, rapport bénéfice-risque :
    • Parmi les effets indésirables aux cyclines c’est la minocycline qui est la plus représentée. -**Parmi ces allergies il y a des maladies auto-immunes (il faut chercher alors davantage les RO plutôt que les anticorps anti-histone), des vascularites, des pseudo maladies sériques, des DRESS.
    • Le risque d’accident grave existe avec la minocycline et on doit lui préférer les autres cyclines du fait du risque de toxicité aiguë et ne pas prolonger le traitement au-delà de six mois pour éviter les pathologies auto-immunes.
    • Pour la néomycine, elle a un pouvoir sensibilisant moyen mais elle est appliquée de façon répétitive et sur une peau lésée ce qui explique la fréquence des sensibilisations.
    • La Bacitracine donne des eczémas de contact mais également des anaphylaxies aigues sur simple application topique : cet antibiotique devrait être retiré du marché.
  • Intérêt des tests : les synergistines, apparentées aux macrolides, sont de structures chimiques assez proches entre elles. La lactone qui les compose serait la molécule sensibilisante. La réalisation de patchs puis de prick retrouve 93% des sensibilisés. Il existe des allergies croisées nettes entre ces méolcules (Pyostacine° et Staphylomycine°) mais pas entre les synergistines et les macrolides.
  • Dermatose bulleuse rare avec la vancomycine (glycopeptide) : la dermatose à IgA linéaire. Surtout rapportée chez les sujets âgés avec un délai de survenue de 15 jours et avec une évolution favorable à l’arrêt même sans traitement. Le diagnostic est histiologique par immuno-fluorescence directe montrant les IgA et le C3 à la jonction derme-épiderme.

Démarche diagnostique dans les toxidermies

Annick Barbaud - Nancy

Ces accidents médicamenteux peuvent prendre des aspects particuliers qui entraîneront alors la réalisation de tests différents.

  • L’urticaire est mobile et fugace
  • la vasculite est facile à diagnostiquer si elle est purpurique et/ou accompagnée d’atteinte rénale.
  • Erythème pigmenté fixe : dans les heures ou les ours qui suivent la prise, parfois bulleuse en leur centre, symétrique et laissant parfois une pigmentation. Elle réapparait toujours sur les mêmes sites.
  • Exanthème maculo-papuleux (EMP) : de 24 h à 10 jours, peu de prurit, parfois purpurique avec parfois un bilan hépatique perturbé.
  • Pustulose exanthématique aiguë généralisée : pustules aseptiques de moins de 5mm de diamètre avec hyper PNN avec parfois coalescence des pustules et une fièvre qui effraie.
  • DRESS : 3 à 6 semaines après le début du traitement avec érythrodermie et très forte stimulation des éosinophiles (hyper-lymphocytose, éosinophilie) donnant une polyadénopathie et une hépato-splénomégalie ; il y a 10% de mortalité décrite. Les DRESS sont essentiellement déclenchés par les anticonulsivants, les cyclines, les sulfamides frappant davantage les métis et les sujets de race noire.
  • Erythème polymorphe atypique (ex Stven-johneson, lyell) : encore 40% de décès.

Il faut collecter l’historique, les photos prises (merci le numérique !), la liste des médicaments pris (parfois bien longue) et ramener les médicaments réellement utilisés (car leur substitution fait que l’on est pas sûr d’avoir les originaux).

Il faut les tester entre 6 semaines et six mois après l’accident.

Ils sont inutiles dans les intolérances aux ains, iec, cialis (qui gonfle les yeux par vasodilatation).

En cas de test négatif il ne faut pas faire de réintroduction pour les pathologies négatives mais sinon il faut réintroduire en hospitalisation le médicament suspect.

Il faut noter sur carnet de santé et écrire à son médecin le détail des conclusions avec les noms en DCI avec également une liste positive de ce que peut prendre le malade.

Hypersensibilité aux anticoagulants

Andreas Bircher - Bâle

L’héparine a été découverte en 1916 mais n’est utilisée que depuis 37, la coumarine et l’hirudine ont aussi mis un certain temps avant d’être utilisé.

Les anticoagulants sont un groupe non homogène

  • Héparines :
    • Non fractionnées
    • HBPM
    • Héparinoïdes
  • Pentasaccharide synthétique
  • Inhibiteurs de la thrombine
    • Hirudines
    • Argatroban
    • Melagatran
  • Coumarine
  • Extenseurs de volume

Il ya des réactions décrites de type 1

  • Anaphylactiques
  • mais aussi des anaphylactoïdes (amidon hydroxy-ethylique),
  • des complexes immuns pour les dextrans.

Des réactions retardées :

  • type 2 (thrombopénie à l’héparine à une semaine de traitement),
  • type 4 (plaques avec les héparines),
  • déficit en protéine C (nécrose cutanée sous coumarine).

Concernant les allergies croisées, certains cas sont décrits entre les héparines et les penta-saccharides synthétiques. Il n’y a pas d’allergie dans ces cas-là qui soient retrouvées avec les hirudines ou les coumarines sauf pour des anaphylaxies violentes où les hirudines ont parfois également été décrites mais jamais pour les formes mineures (plaques simples).

Allergies et intolérances cutanées aux ains

Brigitte Milpied-Homsi - Nantes

Les AINS sont les inhibiteurs de synthèse des PG (prostaglandines) par blocage de la cyclo-oxygènase (cox).

Il y a deux cox,1 et 2, aux activités spécifiques modifiant la classification habituelle qui suit.
Ils sont classiquement rangés en :

  • salycilés,
  • pryrazolés,
  • indoliques,
  • propioniques
  • oxicams,
  • fenamates

Il y a les inhibiteurs spécifique de la cox-1 comme l’acide acetyl-salicylique et ceux de la cox-2 : coxibs. Les autres ont des effets sur les deux voies des cox.

Les Ains donnent des effets indésirables multiples mais en particulier des réactions d’hypersensibilités.

Réaction d’intolérance aux ains : car ils inhibent la production des PG compensée par une production excessive de LT.

Les toxidermies sont non-spécifiques car tout y a été vu. La famille la plus à risque semble être celle des oxicams tandis que l’indométacine et l’acide niflumique semblent plutôt moins impliqués.

La nouveauté peut venir des toxidermies aux anti-cox2 :

  • Exanthème maculo-papuleux de 2000 à 2002
  • Toxidermies graves avec celebrex et pas trop avec le Vioxx : radical sulfamide ? Non, cela semble plutôt lié à la fréquence de prescription.
  • Les indications ont été réduites depuis à cause de la modification du rapport bénéfice/risque.

Photoréactions : là aussi ce sont les oxicams qui sont en première ligne (surtout les piroxicam avec l’acide thiosalicilique composant du thiomersal qui donne une allergie croisée piroxicam/thiomersal). Et également les dérivés de l’acide propionique (ketoprofene et acide tiaprofenique) avec la benzophénone en agent sensibilisant qui croise avec les fénofibrates (Lipanthyl°), mais aussi l’oxybenzone et la mexénone (filtres solaires pour les deux derniers).

Les eczémas aux Ains sont toujours vifs et intenses (vésicules, bulles) ; il est important de déclarer les cas car cela a permis de montrer que l’eczéma aux bufexamac (Parfenac) est d’une fréquence de 1/100000 application.

Il est important de faire les déclarations de pharmacovigilance qui permettent de restreindre les usages de ces produits efficaces et donc toxiques.


Une matinée qui permet de ramener le médicament à sa juste place : une prise de médicament doit être justifiée par des arguments sérieux avant son usage et aucun médicament n’est vraiment anodin. Il est important pour tous de limiter le nombre de médicaments associés de manière à pouvoir mieux identifier les effets secondaires allergiques graves et particulièrement pour les médicaments risqués pour lesquels des allergies graves ont été décrites. Le Gerda nous donne rendez-vous à Toulouse pour son 27e cours, l’an prochain les 21 au 23 septembre 2006 au centre Pierre Baudis, sous la direction de Françoise Giordano-Labadie

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