Pique et pique et drôle de drame !

mardi 24 janvier 2006 par Dr Hervé Couteaux990 visites

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Pique et pique et drôle de drame !

Pique et pique et drôle de drame !

mardi 24 janvier 2006, par Dr Hervé Couteaux

Toute méthode thérapeutique doit être évaluée sous l’angle bénéfice-risque. Courir un risque mortel, fût-il très faible, est-il acceptable dans le traitement d’une rhinite et/ou d’un asthme léger à modéré ? Un siècle après les débuts de la désensibilisation, ces questions restent sans aucun doute d’actualité !

Évaluation des réactions presque fatales aux injections d’immunothérapie allergénique. : Hetal S. Amin, MDa, Gary M. Liss, MDb, David I. Bernstein, MDa

a From the Department of Internal Medicine, Division of Immunology and Allergy, University of Cincinnati
b Gage Occupational and Environmental Health Unit, Department of Public Health Sciences, University of Toronto

dans JACI Volume 117, Issue 1, Pages 169-175 (January 2006)

 Contexte :

  • L’incidence globale des réactions extrêmement sévères (« near-fatal reactions » des anglo-saxons : NFRs) consécutives à des injections d’immunothérapie n’est pas connue.
  • L’étude des NFRs pourrait permettre d’identifier des stratégies préventives afin d’éviter des réactions fatales à l’immunothérapie.

 Objectif :

  • Nous avons cherché à déterminer l’incidence et les caractéristiques des NFRs aux injections d’immunothérapie allergénique.

 Méthodes :

  • Dans une courte étude sur les réactions fatales (FRs) ou presque fatales (NFRs), menée auprès de praticiens de l’allergologie, 273 réponses sur 646 ont reporté des NFRs après injection d’immunothérapie. Une NFR était définie par une détresse respiratoire, une hypotension ou les deux, nécessitant de l’épinéphrine en urgence.
  • On a envoyé par mail, à ceux qui avaient répondu, un questionnaire de 105 items concernant les détails et les circonstances de ces NFRs.

 Résultats :

  • De 1990 à 2001, l’incidence de NFRs non confirmées était de 23 par an (5.4 événements par million d’injection).
  • Il y a eu 68 NFRs confirmées selon les réponses obtenues au cours d’une étude longue, avec une moyenne d’incidence de cas de 4.7 par an soit 1 NFR par million d’injections.
  • L’asthme était présent dans 46% de ces NFRs et dans 88% des réactions fatales identifiées dans cette étude.
  • L’hypotension a été signalée dans 80% des cas et la défaillance respiratoire a été observée dans 10% des NFRs, et seulement chez des patients asthmatiques.
  • L’épinéphrine a été retardée ou non administrée dans 6% des NFRs contre 30% pour les FRs reportées (OR : 7.3 ; 95% CI : 1.4-39.8 ; p = 0.01).

 Conclusions :

  • Les NFRs confirmées étaient 2,5 fois plus fréquentes que les FRs.
  • L’issue favorable de ces NFRs, quand on les compare aux FRs, pourrait être liée à une prévalence de l’asthme plus faible et à une prise en charge appropriée d’une réaction anaphylactique mettant en jeu le pronostic vital.

Sur 646 réponses à un questionnaire, les auteurs de cette étude américaine ont mis en évidence un taux de 1 NFR par million d’injections.

Ces NFRs sont deux fois et demi plus fréquentes que les réactions fatales.

Dans ces réactions graves aux injections d’immunothérapie, les facteurs de bon pronostic pourraient être l’absence d’asthme et la prise en charge correcte de la réaction anaphylactique (30% de retard ou de non administration de l’épinéphrine dans les réactions fatales contre 6% pour les NFRs).

Les réactions adverses aux injections d’immunothérapie ont fait l’objet de plusieurs études.

Si on laisse de côté le problème particulier (mais capital) des réactions fatales, il faut remarquer que peu d’études se sont consacrées aux réactions adverses sévères et que, de plus, ces réactions hétérogènes n’ont pas fait l’objet d’une classification « standard », rendant difficile les comparaisons des chiffres obtenus.

Cependant quelques points communs à ces différentes études peuvent être soulignés : la plupart des réactions graves concernent les asthmatiques et l’administration d’adrénaline est encore trop souvent retardée ou non effectuée.

Nous avons souvent rappelé sur ce site l’importance des quelques précautions de base à respecter dans la conduite d’une désensibilisation.

Dans notre pratique quotidienne, le choix de la voie d’administration de l’immunothérapie se pose fréquemment ; la voie sublinguale n’a pas vu ses effets secondaires clairement recensés mais les réactions ne sont pas sévères.

Lorsque nous proposons un traitement injectable, plus risqué, le consentement éclairé de tous nos patients est-il recherché et obtenu systématiquement ?

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