J’ai l’larynx qui m’irrite, et l’pharynx qui m’chatouille, et la toux qu’est chronique…

mardi 8 février 2011 par Dr Philippe Carré7792 visites

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J’ai l’larynx qui m’irrite, et l’pharynx qui m’chatouille, et la toux qu’est chronique…

J’ai l’larynx qui m’irrite, et l’pharynx qui m’chatouille, et la toux qu’est chronique…

mardi 8 février 2011, par Dr Philippe Carré

Toux chronique et irritation laryngée. : # Caterina B. Bucca, MD, FCCP
, Massimiliano Bugiani, MD , Beatrice Culla, MD , Giuseppe Guida, MD , Enrico Heffler, MD , Sabrina Mietta, MD , Antonella Moretto, MD , Giovanni Rolla, MD, FCCP, Luisa Brussino, MD

dans The Journal of Allergy and Clinical Immunology
Volume 127, Issue 2 , Pages 412-419, February 2011

- Contexte :

  • La rhinite perannuelle (RP), la rhinosinusite chronique (RSC), ou les deux, l’asthme, et le reflux gastro-oesophagien (RGO) sont les causes les plus fréquentes de la toux chronique (TC)
  • Des récepteurs des voies aériennes extra-thoraciques pourraient être impliqués dans ces trois étiologies, parce que l’asthme est souvent associé à la RP et la RSC et que le RGO peut s’étendre aux voies aériennes supérieures
  • Les auteurs ont montré antérieurement que la plupart des patients avec une RSC, un écoulement post-nasal et une pharyngolaryngite expriment une hyperréactivité laryngée (HRL), c’est-à-dire une adduction des cordes vocales lors d’un test de provocation à l’histamine.

- Objectif :

  • Evaluer le rôle de l’HRL chez les patients ayant une TC.

- Méthodes :

  • L’HRL et l’hyperréactivité bronchique (HRB) à l’histamine ont été étudiés chez 372 patients ayant une TC et chez 52 sujets asthmatiques contrôles sans TC
  • Chez 172 sujets, le test de provocation a été répété après traitement de la cause sous-jacente de la toux.

- Résultats :

  • Le premier déclencheur de la TC était l’ensemble RP/RSC chez 208 patients (56%), l’asthme chez 41 (11%), le RGO chez 62 (17%), et une TC inexpliquée chez 61 (16%)
  • La prévalence de l’HRL était de 76% chez les patients avec RP/RSC, 77% chez ceux avec un RGO, 66% chez ceux avec une TC inexpliquée, 93% chez les asthmatiques avec une TC et 11% chez les asthmatiques sans TC
  • Une maladie des voies aériennes supérieures a été trouvée chez la plupart (95%) des asthmatiques avec TC et 6% de ceux sans TC
  • L’HRB permettait de discriminer les sujets asthmatiques, et l’atopie discriminait ceux ayant une RP/RSC par rapport à ceux ayant un RGO et une TC inexpliquée
  • L’absence d’HRL discriminait les asthmatiques sans toux
  • Après traitement, l’HRL disparaissait chez 63% des patients et s’améliorait chez 11%, et l’HRB disparaissait chez 57% et s’améliorait chez 18%.

- Conclusions :

  • Un larynx irritable est habituel chez les patients ayant une toux chronique et signe une atteinte des voies aériennes supérieures, que celle-ci soit en rapport avec une rhinite ou une rhinosinusite, un reflux gastrique, ou une neuropathie sensitive idiopathique.

Les maladies des VAS, l’asthme et le RGO sont les facteurs déclenchants habituels de la toux chronique.

On pense habituellement que dans les maladies des VAS la toux est secondaire à la stimulation des récepteurs pharyngo-laryngés, à la stimulation des récepteurs des voies aériennes intra-thoraciques dans l’asthme, et à la stimulation des récepteurs oesophagiens dans le RGO.

Mais il est possible que la stimulation des récepteurs des VAS soit présente dans l’ensemble de ces pathologies (l’asthme et la RS sont des comorbidités fréquentes, les anomalies pharyngo-laryngées sont bien connues des ORL dans le RGO, et dans l’asthme aucune relation claire n’a été démontrée entre la sensibilité des récepteurs à la toux et l’HRB).

Sur la base de ces données, les auteurs ont cherché à savoir si l’étude de la réactivité laryngée, comme marqueur de l’irritation laryngée, pourrait aider à évaluer le rôle des récepteurs des VAS dans la pathogénie de la TC.

Ils ont donc mesuré l’HRL et l’HRB à l’histamine chez 372 patients ayant une toux chronique et une spirométrie normale, comparativement à 52 asthmatiques sans TC qui servaient de groupe contrôle. Les tests ont été répétés chez 172 patients après prise en charge de la cause de leur toux.

Les résultats montrent que :

  • Les causes décroissantes de la TC étaient l’ensemble RP/RSC (56%), le RGO (17%), la TC inexpliquée (16%), et l’asthme (11%)
  • La prévalence de l’HRL était de 76% dans la RP/RSC, 77% dans le RGO, 66% dans la TC inexpliquée, et chez les asthmatiques : 93% en cas de TC et 11% en l’absence de TC
  • Une maladie des VAS était présente chez 95% des asthmatiques avec TC et 6% de ceux sans TC
  • L’HRB permettait de discriminer les sujets asthmatiques, l’atopie ceux ayant une RP/RSC, et l’absence d’HRL les asthmatiques sans toux
  • Après traitement, l’HRL disparaissait chez 63% des patients et s’améliorait chez 11%, et l’HRB disparaissait chez 57% et s’améliorait chez 18%.

Les résultats montrent donc que l’irritation laryngée est très fréquente chez les patients rapportant une TC, quelle que soit la cause : chez 44% des patients, l’HRL était la seule anomalie fonctionnelle et aurait été méconnue en mesurant uniquement le VEMS. Les étiologies retrouvées sont classiques ; le faible taux d’asthmatiques (11%) est lié probablement à la sélection des patients (TC isolée et EFR normale) ; la relation entre RGO et laryngite est confirmée.

Chez les asthmatiques, il est probable que la TC soit expliquée surtout par une atteinte concomitante des VAS, ce qui semble confirmé par le fait que les asthmatiques sans TC n’avaient pas d’HRL.

L’irritation laryngée est aussi retrouvée chez la plupart des patients ayant une TC inexpliquée, ce qui pourrait témoigner d’une hyperréactivité sensorielle des récepteurs des VAS ; le test de provocation à l’histamine semble un élément fiable pour ce diagnostic.

La répétition des tests après traitement de la cause de la toux a montré une diminution des doses liminaires d’histamine provoquant l’HRL et l’HRB, l’effet maximal étant noté dans le groupe RP/RSC, ce qui suggère bien que chez la plupart des patients l’HRB était déclenchée avant tout par l’atteinte des VAS.

L’évaluation de l’HRL pourrait donc être un élément du bilan des TC, pour identifier l’implication des récepteurs des VAS, et améliorer éventuellement la prise en charge thérapeutique de la toux. Cette étude montre aussi que l’irritation laryngée peut entretenir un réflexe bronchoconstricteur chez des patients ayant une RP/RSC sans symptômes d’asthme : chez ces patients, l’HRB pourrait disparaître avec le seul traitement des VAS, sans recours aux corticoïdes inhalés par voie bronchique.

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