Actualités scientifiques des allergies

Oesophagite à éosinophiles : être nez quelque part

Dr Philippe Auriol — 2024-10-15T22:00:00Z

L'inflammation de l'oesophage par des éosinophiles est une entité clinique récente dans le monde médical. Pubmed recense dix publications pour l'année 2000 contre 437 en 2024. L'augmentation des publications est tout à fait parallèle avec la prévalence de cette maladie dans nos consultations. Les auteurs de cette étude ont décidé de confronter la présence d'une rhinite allergique avec la présence d'une oesophagite à éosinophiles. Ridolo et al. World Allergy Organization Journal (2024) 17:100968

L'oesophagite éosinophile (EoE) et la rhinite allergique (RA) sont considérées comme des stades différents de la maladie atopique.
La rhinite allergique (RA) est considérée comme une étape tardive apparaissant après la dermatite atopique. Le diagnostic de rhinite est basé sur l'anamnèse, complétée par l'examen physique, la nasoscopie directe et l'endoscopie nasale si nécessaire. La définition de l'étiologie allergique nécessite des investigations plus spécifiques, avant tout des prick-tests cutanés et, parfois, la mesure des IgE sériques spécifiques aux allergènes.

La prévalence de l'EoE est d'environ 40 cas/100 000 habitants/an, se développant rapidement au fil du temps, et avec des taux plus élevés chez les hommes âgés de 5 à 14 ans et de 20 à 45 ans.
L'EoE est une maladie chronique non médiée par les IgE mais c'est une maladie provoquée par des antigènes alimentaires et environnementaux qui stimulent une réponse immunitaire de type 2.

Les manifestations cliniques peuvent différer en fonction de l'âge.

Les adultes signalent généralement une dysphagie récurrente, une impaction du bol alimentaire et des brûlures d'estomac et adoptent fréquemment des comportements compensatoires tels que l'évitement d'aliments à texture dure, l'imbibition, le découpage des aliments en petits morceaux, et le prolongement de la durée du
repas.
Les enfants, en revanche, présentent plus souvent des problèmes d'alimentation, des douleurs abdominales, des vomissements et par conséquent, un retard de croissance.

Après l'exclusion d'autres causes plausibles, le diagnostic se base sur l'histoire clinique et les résultats histologiques sur 6 biopsies œsophagiennes provenant d'au moins 2 sites œsophagiens différents.

Une classification étiologique récemment proposée a soutenu le rôle des antigènes inhalés, en même temps que les antigènes alimentaires et l'immunothérapie des allergènes comme déclencheurs de l'EoE.

Cette revue vise à inspecter l'implication d'allergènes inhalés dans le début et la progression de l'EoE, en parcourant la littérature disponible sur cet argument.

Le côté saisonnier du diagnostic des EoE n'est pas évident. S'il y a moins de diagnostics faits en hiver et si quelques études mettent en évidence une corrélation entre les pollens d'herbacées et l'EoE de nombreuses autres n'y trouvent pas d'évidence.

Les symptômes de dysphagie semblent davantage rapportés en été, ce qui plaide pour un mécanisme décalé entre l'exposition pollinique et sa rhinite et l'EoE.

Le régime d'éviction 6 aliments (lait, du blé, des œufs, du soja, des fruits à coque et des fruits de mer) perd de son efficacité en saison pollinique par rapport aux autres saisons.

Les mécanismes évoqués pour l'apparition d'EoE lors d'une rhinite allergique sont pluriels :

respiration buccale
écoulement postérieur
inhalation massive d'allergènes
réponse immunitaire systémique qui entraîne une migration d'éosinophiles vers les voies respiratoires et l'œsophage
Syndrome pollen aliment
les prises de désensibilisation sublinguale déglutie (cracher améliore la tolérance et la voie injectable ne présente pas de corrélation avec les EoE).

Corrélations de l'œsophagite éosinophile, de la rhinite allergique, du syndrome d'allergie aux pollens et des effets potentiels du SCIT et de la SLIT. Abréviations : SCIT : immunothérapie sous-cutanée ; SLIT : immunothérapie sublinguale

WAO - https://www.worldallergyorganizationjournal.org/article/S1939-4551(24)00100-5/fulltext

Perspectives thérapeutiques

Si aujourd'hui le traitement de l'EoE repose sur la prise d'inhibiteurs de pompe à protons (IPP), de corticostéroïdes déglutis (CS) et de régime d'éviction de grands espoirs sont mis dans les biothérapies.

Le Dupilumab est un anticorps monoclonal qui lie la sous-unité du récepteur de l'IL-4, autorisé dans cette indication aux Etats-unis et en Europe.
Le tezepelumab est un anticorps anti-TSLP (cette dernière stimule la production d'IL-4, d'IL-5, d'IL-9 et d'IL-13)
aucun des anti-IL-5 (mépolizumab, reslizumab, benralizumab) n'a mis en évidence une correspondance claire entre l'amélioration histologique et la mise à niveau du tableau clinique dans EoE
L'odalzumab, un anticorps anti-IgE, n'a même pas obtenu une amélioration histologique

Conclusion, La littérature de ces dernières années décrit de plus en plus les antigènes inhalés comme des déclencheurs des exacerbations et de la récurrence de l'EoE, avec la RA favorisant cette activité par le biais de mécanismes locaux et systémiques et par l'association pertinente au syndrome pollen-aliment.

En raison de son activité de déplacement de l'inflammation de Th2 à Th1, même l'effet de l'immunothérapie injectable sur l'EoE nécessite une étude plus approfondie.

Il faut prêter attention pour le futur aux anticorps monoclonaux en tant qu'option future potentielle pour l'EoE et l'AR concomitants. Une évaluation attentive des antécédents allergiques du patient avec l'EoE est essentielle, et les perspectives futures devraient être abordées sur des études prospectives visant à mettre en lumière les relations de causalité entre les antigènes aéroportés, la RA, la désensibilisation et l'EoE, ainsi que des traitements plus complets.

Les auteurs de cette étude évoquent avec justesse l'intrication entre les molécules d'aéroallergènes liée aux syndromes pollens-aliments et l'oesophagite. Ils rappellent également que la désensibilisation sublinguale peut, si elle est avalée, contribuer au moins à l'entretien voire à l'initiation de cette maladie. C'est important d'avoir toujours cela en tête.

Je souhaiterai évoquer un autre point : découvert en 1989, l'omeprazole est le premier inhibiteur de pompe à proton commercialisé au monde. D'abord copié puis génériqué, cette famille de molécules est extrêmement prescrite et leur sur-prescription bien au-delà de leurs indications médicale est un lieu commun.

Ils sont d'ailleurs indiqués et utilisés pour soigner les oesophagites à éosinophiles.

J'avoue que je suis circonspect : le début de l'envolée des cas décrits d'oesophagite à éosinophiles publiés est tout à fait parallèle à la montée en puissance des prescriptions de ces molécules qui modifient forcément le microbiote local.

Auraient-ils eux aussi un rôle dans cette maladie ou serait-ce simplement moi qui les auraient…dans le nez.

Comment revisiter la lecture des prick tests ou comment se compliquer le quotidien……

Dr Cécilia Nocent — 2016-03-25T16:22:00Z

Mesure et interprétation des résultats des prick tests. :
J. P. M. van der ValkEmail author, R. Gerth van Wijk, E. Hoorn, L. Groenendijk, I. M. Groenendijk and N. W. de Jong

dans Clinical and Translational Allergy20166:8
DOI : 10.1186/s13601-016-0092-0

– Contexte :

Il existe plusieurs méthodes pour lire les prick tests lorsque l'on teste des allergies de type I.
Une méthode très communément utilisée consiste à mesurer le diamètre moyen de la réaction.
Une méthode plus précise consiste à scanner la zone de test pour calculer l'aire réelle de la réaction.
Dans ces deux méthodes, les résultats des prick tests peuvent être corrigés par la taille de la réactivité cutanée à l'histamine en divisant le résultat obtenu par la taille de la réaction contrôle à l'histamine.
Les objectifs de cette étude sont de comparer les différentes techniques pour quantifier les résultats des prick tests, de déterminer une valeur seuil de positivité d'un prick test par rapport à la réponse à l'histamine (HEP) et d'étudier la valeur prédictive d'un challenge de réintroduction alimentaire en double aveugle contre placebo (DBPCFC) à la noix de cajou selon les différentes méthodes.

– Méthodes :

Les données de 172 enfants ayant une sensibilisation à la noix de cajou ont été utilisées pour l'analyse. Tous les enfants ont eu un DBPCFC à la noix de cajou.
Pour chaque patient, le diamètre moyen était enregistré et la zone de réactivité était scannée. De plus, les mêmes données de réaction à l'histamine étaient collectées pour chaque patient.
L'exactitude de la prévision du résultat du DBPCFC était prédite selon 4 méthodes (diamètre moyen, aire, diamètre / HEP et aire / HEP) et comparée grâce à une courbe ROC.

– Résultats :

Caractériser la réponse à un allergène par mesure du diamètre moyen est moins fiable que par une méthode de scanner.
Un diamètre moyen de 3 mm est généralement considéré comme un test positif et on calcule une valeur seuil de 0.4 pour le rapport aire / HEP.
Les quatre méthodes permettent d'obtenir une aire sous la courbe (AUC) à 0.84, 0.85, 0.83 et 0.83 respectivement. Elles montrent donc une efficacité comparable pour prédire la réponse à la réintroduction à la noix de cajou lors d'un DBPCFC.

Conclusions :

La méthode de l'aire scannée est théoriquement plus précise que la mesure du diamètre moyen et est recommandée dans la recherche académique.
Une aire / HEP à 0.4 est considérée comme un seuil de positivité pour des prick tests.
Cependant en pratique clinique, la mesure du diamètre moyen est plus facile et pratique et donne les mêmes résultats dans la prévision d'une réponse à un DBPCFC.

Cette étude néerlandaise, publiée dans Clinical and Translational Allergy s'intéresse aux différentes méthodes d'interprétation des résultats des prick tests que nous faisons tous les jours.

Les auteurs se sont intéressés aux différentes mesures (diamètre moyen aire de la réaction, le tout pouvant être corrélé à la réaction à l'histamine) et ont regardé si les résultats à ces différentes mesures permettaient d'avoir une réponse prédictive différente pour des tests de réintroduction alimentaire en double aveugle contre placebo.

Ils ont réalisé leur étude sur 172 enfants ayant une réactivité à la noix de cajou. Ils ont défini des valeurs seuil de positivité et ont constaté que les mesures d'aire étaient plus fiables que la mesure du diamètre moyen. Mais lorsqu'ils ont regardé si les différences donnaient des résultats différents dans la prédiction aux tests de réintroduction, ils ont constaté que les résultats étaient similaires.

Les auteurs concluent donc qu'il existe une supériorité de la mesure de l'aire et recommandent cette technique dans les études. Mais dans la vraie vie, la différence de sensibilité n'étant pas cliniquement pertinente, ils reconnaissent que la mesure du diamètre moyen est une technique facile à faire et fiable.

Cet article nous démontre donc scientifiquement que ce que nous faisons en pratique est fiable… Nous sommes donc dans l'evidence based medecine ! Heureusement que de telles études existent.

Et si le dosage des IgE spécifiques dans l'allergie au venin d'hyménoptères ne servait à rien ???

Dr Cécilia Nocent — 2016-02-03T17:41:00Z

Intérêt de la concentration des IgE spécifiques pendant une immunothérapie prolongée au venin de guêpe. :
Marta Piantanida, Laura Primavesi, Stella Forti and Elide A. Pastorello

dans Clinical and Molecular Allergy201513:29
DOI : 10.1186/s12948-015-0036-6

– Contexte :

L'immunothérapie aux venins (VIT) est un traitement efficace pour les patients ayant présenté des réactions allergiques systémiques après piqûre d'hyménoptères ; cependant il y a peu d'études concernant l'intérêt de la modification du taux d'IgE spécifiques pour décider de la fin de l'immunothérapie.
Les auteurs ont évalué les modifications des IgE pendant les 5 ans de désensibilisation chez des patients piqués et protégés pendant les 3 premières années (SP 0-3) ou pendant les deux dernières années (SP 3-5), et chez les patients non piqués (NoS) pour évaluer la possible corrélation entre les modifications d'IgE et la protection clinique.

– Méthodes :

L'étude porte rétrospectivement sur des patients allergiques à la guêpe jaune ayant suivi une VIT pendant 5 ans.
Les niveaux d'IgE de base, à 3 ans et à 5 ans étaient comparés et tous les patients étaient interrogés sur leurs piqûres et les réactions présentées.

– Résultats :

232 allergiques à la guêpe vespula ont été inclus et divisés en plusieurs groupes : 84 non repiqués, 72 piqués et protégés dans les 3 premières années de la VIT et 76 piqués et protégés dans les deux dernières années de la VIT.
Les taux d'IgE diminuent au cours de la désensibilisation par rapport au niveau de base (χ2 = 346.029, p<0.001).
Les piqûres récentes d'hyménoptères s'accompagnent d'un niveau plus élevé d'IgE quelque soit la protection clinique.
Les taux d'IgE après 5 ans de VIT sont significativement corrélés avec les grades cliniques de Mueller (F = 2.778, p=0.012) et l'âge (F=6.672, p=0.002).
Pendant le suivi entre 1 et 10 ans après l'arrêt de la VIT, 35.2% des patients contactés rapportent au moins une piqûre sans réaction générale.

– Conclusions :

Les critères d'arrêt d'une désensibilisation à la guêpe vespula après 5 ans ne reposent pas sur un taux indétectable d'IgE spécifiques, malgré une protection prolongée.
La décroissance des IgE est en moyenne entre 58 et 70% par rapport au niveau de départ et cela est moins marqué chez les sujets âgés ou chez les sujets ayant présenté une réaction systémique correspondant à un grade élevé de Mueller.

Cette étude italienne parue dans la revue « Clinical And Molecular Allergy » s'intéresse à une question que tous les allergologues pratiquant l'immunothérapie spécifique aux hyménoptères se posent : peut-on suivre l'efficacité de notre traitement et même décider de son interruption sur l'évolution de la valeur des IgE spécifiques ?

Cette étude est certes rétrospective mais concernent 232 allergiques à la guêpe vespula, désensibilisés pendant 5 ans et suivis ensuite. Tous les patients avaient présenté une réaction systémique. Ils avaient tous bénéficié de dosages initiaux d'IgE puis au moins à 3 et 5 ans. Ils ont tous été interrogés sur d'éventuelles piqûres au cours de la désensibilisation, sur leur réaction à ce moment et même après la fin de l'immunothérapie spécifique.

Les auteurs ont noté que chez tous les patients en cours de VIT, les IgE diminuent.
Les taux d'IgE diminuent moins chez les patients ayant présenté les réactions les plus sévères et ce d'autant qu'ils sont plus âgés. Les taux d'IgE ne deviennent pas indétectables et pourtant les patients rapportent des piqûres sans réaction systémique pendant la VIT mais également après la fin de la VIT ce qui confirme l'efficacité de ce traitement bien conduit.

Cet article montre donc (s'il fallait encore le démontrer) que la VIT est efficace pour protéger des patients allergiques ayant présenté des réactions sévères et que cette protection se poursuit bien au-delà de la fin de la VIT.

Les auteurs montrent également qu'il n'est pas fiable de suivre le taux d'IgE spécifiques pour décider ou non de la poursuite de la VIT. Cette étude laisse donc entendre que le suivi du taux d'IgE spécifiques n'est pas un bon marqueur de réponse au traitement et de protection obtenue. Les auteurs suggèrent donc de poursuivre le traitement pendant les 5 ans habituels, de doser bien sûr en début et en fin de traitement les IgE spécifiques mais qu'il ne serait pas raisonnable d'arrêter la VIT en cours de route uniquement sur l'évolution du taux d'IgE.

On peut également se demander si en terme d'économie de santé il est licite de recommander des dosages annuels d'IgE spécifiques en cours de VIT si cela ne doit pas modifier la prise en charge du patient.

Syndromes hyper-IgE chez les enfants STAT3 ou DOCK8 : vite, il y a de la gène … !

Dr Philippe Carré — 2015-12-10T17:19:06Z

Eléments clé pour accélérer le diagnostic des syndromes hyper-IgE chez les nourrissons et les jeunes enfants. : Beate Hagl1, Valerie Heinz1,†, Anne Schlesinger1,2,†, Benedikt D Spielberger1, Julie Sawalle-Belohradsky1, Monika Senn-Rauh1, Thomas Magg1, Annette C Boos1,2, Manfred Hönig3, Klaus Schwarz4, Gregor Dückers5, Horst von Bernuth6, Pache Christoph7, Cäcilia Karitnig-Weiss8, Bernd H Belohradsky1, Frank Josef9, Tim Niehues5, Volker Wahn6, Michael H Albert1, Andreas Wollenberg2, Annette F Jansson1 andEllen D Renner1,*
DOI : 10.1111/pai.12512

dans Vol. 26 Issue 7
Pediatric Allergy and Immunology

– Contexte :

Les syndromes hyper-IgE (SHI) sont des anomalies de déficiences immunitaires primaires caractérisées par un taux d'IgE sériques élevé, un eczéma et des infections récidivantes
Malgré la disponibilité de diagnostics moléculaires de confirmation de plusieurs entités différentes de SHI, la distinction entre des SHI particuliers et des formes sévères de dermatite atopique reste un problème
Les deux formes les plus communes de SHI sont liées à des mutations des gènes STAT3 et DOCK8.

– Méthodes :

Les auteurs ont étudié le phénotype clinique et immunologique de patients ayant un SHI DOCK8 et STAT3, incluant l'activation cellulaire, la prolifération, et la synthèse de cytokines après stimulation.

– Résultats :

L'existence de systèmes de scores des SHI est utile pour identifier les patients avec un SHI
*Cependant, ces scores peuvent être pris en défaut chez les nourrissons et les jeunes enfants en raison du manque de symptômes cliniques lié à leur âge
De plus, les observations au long cours montrent une variation frappante des résultats biologiques au cours du temps chez le même individu
La diminution des comptes de cellules mémoire B, associée à une faible production d'anticorps spécifiques, sont les éléments les plus cohérents contribuant à la grande susceptibilité aux infections bactériennes et fungiques
Dans les SHI DOCK8, une lymphopénie cellulaire T et une faible sécrétion d'INFgamma après stimulation étaient courantes, favorisant les infections virales
Contrastant avec les SHI STAT3, les patients avec un SHI DOCK8 avaient une inflammation plus sévère en ce qui concernait les manifestations allergiques, une augmentation des marqueurs d'activation (HLA-DR, CD69, CD86, CD154), et une augmentation significative des cytokines inflammatoires (IL1beta, IL4, IL6, INFgamma).

– Conclusion :

Différencier les SHI d'autres maladies comme la dermatite atopique de façon précoce est essentiel pour les patients car les modalités thérapeutiques sont différentes
Pour accélérer les procédures diagnostiques, les auteurs proposent ici un cadre diagnostique.

La présence d'un eczéma, d'IgE élevées et d'une hyperéosinophilie sont la marque de la dermatite atopique, du syndrome IPEX, du syndrome de Loeys-Dietz et d'immunodéficiences combinées telles que le syndrome hyper-IgE (SHI), le syndrome de Wiskott-Aldrich…

Les deux gènes STAT3 et DOCK8 permettent la différenciation des SHI des formes sévères de dermatite atopique. Pour faciliter le diagnostic précoce des SHI, les auteurs ont évalué les éléments clé cliniques et immunologiques (cellules B et T, anticorps spécifiques, interféron gamma, marqueurs d'activation, cytokines inflammatoires) des SHI avec STAT3 et DOCK8 pour développer un arbre diagnostique

Les résultats soulignent la complexité et la sévérité des SHI, et donc la nécessité d'un diagnostic précoce ; les systèmes de scores sont utiles pour identifier les patients avec un SHI et sont recommandés chez les patients suspects de SHI ; cependant ces scores ne donnent pas une certitude diagnostique absolue, particulièrement chez les nourrissons et les jeunes enfants où les symptômes peuvent être méconnus ou non reconnus.

Les auteurs recommandent dans cet article un arbre diagnostique, et recommandent de référer les patients à un centre spécialisé si, en plus de l'eczéma, des infections récidivantes et d'IgE élevées, il y a au moins un des symptômes suivants : récurrence des infections ou absence de guérison malgré le traitement, retard de croissance, allergies alimentaires sévères, anomalies neurologiques centrales ou squelettiques, histoire familiale ou décès inexpliqué chez un proche, anomalie du taux des Ig.

Le centre spécialisé exclura les diagnostics différentiels, mettra en place les diagnostics moléculaires, et débutera rapidement un traitement approprié, évitant des diagnostics tardifs et une prise en charge retardée de ces jeunes enfants. L'arbre diagnostique décrit dans cet article permet ainsi d'accélérer le diagnostic.

Œsophagite à éosinophiles saisonnière : mythe ou réalité ?

Dr Alain Thillay — 2015-10-21T14:32:00Z

Distribution saisonnière du diagnostic initial et des recrudescences cliniques de l'œsophagite à éosinophiles : revue systématique et méta-analyse. : Lucendo AJ, Arias Á, Redondo-González O, González-Cervera J.

Seasonal distribution of initial diagnosis and clinical recrudescence of eosinophilic esophagitis : a systematic review and meta-analysis.

dans Allergy 2015 ; DOI : 10.1111/all.12767.

– Contexte :

L'association entre la saisonnalité et le diagnostic et/ou recrudescence de l'œsophagite à éosinophiles reste incertain, certaines études démontrant un taux de diagnostic plus élevé dans les mois à forte charge d'aéroallergènes tandis que d'autres excluant cette association.

– Méthodes :

Nous avons effectué une recherche systématique des bases de données Medline, Embase et SCOPUS concernant les études sur la saisonnalité du diagnostic initial ou de la recrudescence (impaction alimentaire) de l'œsophagite à éosinophiles.
Des estimations récapitulatives, y compris les intervalles de confiance à 95%, ont été calculées pour la variation saisonnière du diagnostic ou de l'incidence de l'impaction du bol alimentaire.
Un modèle de méta-analyse de régression à effets aléatoires a été utilisé à l'aide des données agrégées de comparaison de la saisonnalité du diagnostic et de la recrudescence de l'œsophagite à éosinophiles.
Les risques de biais de publication ont été évalués au moyen de l'analyse du graphique en entonnoir « funnel plot ».

– Résultats :

Des 1078 références trouvées, les données ont finalement été collectées à partir de 18 études qui comprenaient un total de 16 846 patients atteints d'œsophagite à éosinophiles.
De tous les nouveaux cas d'œsophagite à éosinophiles diagnostiqués chaque année, 27,1% l'ont été au printemps et 21,5% en hiver.
Aucune différence statistique globale de la répartition saisonnière annuelle des cas nouvellement diagnostiqués n'a été observée dans le modèle de méta-analyse de régression à effets aléatoires (P = 0,132).
De même, une répartition homogène des épisodes de recrudescence au long de l'année a été noté sans aucune différence significative entre les saisons (P = 0,699). -* Pas de biais de publication significatif retrouvé.

– Conclusions :

Cette revue systématique ne met pas en évidence de variations saisonnières significatives de la répartition du diagnostic et de la recrudescence, au long de l'année, de l'œsophagite à éosinophiles.

L'œsophagite à éosinophiles a été décrite pour la première fois en 1978, cliniquement caractérisée en 1994. Une nomenclature largement acceptée par la communauté des chercheurs a été établie en 2007 et mise à jour en 2011. Antérieurement, les patients atteints d'œsophagite à éosinophiles étaient incorrectement diagnostiqués comme souffrant d'un reflux gastro-œsophagien.

L'œsophagite à éosinophiles est définie comme une inflammation chronique de l'œsophage induite par un allergène qui se caractérise, sur le plan clinique, par des symptômes de dysfonctionnement œsophagien dont le principal est l'impaction du bol alimentaire, par une infiltration par un nombre important d'éosinophiles de la muqueuse épithéliale et par l'absence de la réponse à 8 semaines d'un traitement par IPP.

Des études montrent que les patients atteints d'œsophagite à éosinophiles présentent une IgE réactivité pour les trophallergènes mais aussi pour les aéroallergènes et qu'une large fraction d'entre eux avait déjà subi une anaphylaxie alimentaire.

Certains de ces travaux suggéraient l'implication d'une allergie à 3 voire 6 trophallergènes, ce qui, dans l'esprit de certains chercheurs, évoquait une forme clinique de l'allergie alimentaire sévère.

Il a aussi été évoqué que l'IgE réactivité mixte, aéroallergènes et trophallergènes, trouverait sa cause dans les réactions croisées entre ces deux types d'allergènes.

Nombre d'études ont suggéré qu'il existerait une saisonnalité du diagnostic de l'œsophagite à éosinophiles et de ses poussées se traduisant par l'impaction alimentaire.

Les auteurs espagnols de cette méta-analyse ont voulu vérifier cette hypothèse.

Il faut souligner que sur les 1078 références sélectionnées seules 18 études répondaient correctement aux critères de sélection réunissant 16 846 patients atteints d'œsophagite à éosinophiles.

Cette analyse est soigneuse quant au recours aux statistiques médicales, elle ne montre pas l'influence d'un facteur saisonnier sur le diagnostic ou sur la recrudescence de l'œsophagite à éosinophiles suggérant ainsi que l'IgE réactivité aux aéroallergènes n'est qu'une sorte de témoin d'un terrain atopique ouvrant en grand les possibilités de l'implication de l'allergie alimentaire.

Ainsi, l'allergologie se découvre une nouvelle expression clinique de l'allergie IgE dépendante, et, l'allergologue se trouve ainsi sollicité par un nouveau correspondant le gastro-entérologue.

Le poids du test et le choc de la réaction : reportage sur les prick-tests !!

Dr Stéphane Guez — 2015-09-15T12:02:26Z

Incidence et caractéristiques des réactions systémiques après prick-tests cutanés. : Sellaturay P1, Nasser S2, Ewan P2.

1Department of Allergy, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, United Kingdom. Electronic address : priya.sellaturay@addenbrookes.nhs.uk.
2Department of Allergy, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, United Kingdom.

dans Ann Allergy Asthma Immunol. 2015 Sep ;115(3):229-33. doi : 10.1016/j.anai.2015.07.005. Epub 2015 Aug 5.

– Introduction :

Les prick-test cutané (SPT) sont considérés comme un moyen diagnostic non dangereux et sans risque de réactions systémiques.

– Objectif de l'étude :

Il a été d'évaluer la fréquence des réactions systémiques et leur association à la réalisation de SPT dans une grande population.

– Matériel et Méthode :

Dans cette étude les réactions ont été enregistrées de façon prospective dans une clinique allergologique spécialisée en Grande-Bretagne sur une période de 6 ans (2007 – 2013).
31000 patients environ ont eu des SPT.

– Résultats :

24 patients (âgés de 7 mois à 56 ans, moyenne 23.5 ans, 17 femmes et 12 patients avec asthme) ont eu des réactions systémiques.
La fréquence des réactions aux SPT est de 0.077%.
Les allergènes les plus fréquents qui entrainent une réaction sont :
- les aliments (18 fois l'arachide, noisette 1, noix du brésil 2, pistache 1, lupin 1, lait de vache 2, crevette 1, épinard 1, légume 1, soja 1),
- les aéroallergènes (lapin 4, rat 1, ambroisie 1, pollens de graminées 1),
  – le venin d'hyménoptères (frelon 1),
- et la tazocilline.
La papule du SPT en cause était de 8 mm dans 75% des cas
La réaction à la tazocilline a été la plus sévère, avec un choc anaphylactique dans les minutes qui ont suivi le SPT.
Les réactions ont été traitées immédiatement dans la clinique et n'ont pas nécessité d'autre prise en charge d'urgence.

– Conclusion :

Dans cette grande étude dans un seul centre, la fréquence des réactions systémiques après SPT a été de 77 pour 100.000 patients.
C'est la première étude qui identifie les aliments comme une cause fréquente et importante (75%), avec les fruits à coque entrainant les plus grands risques.
Cette étude rapporte la première réaction systémique après venin d'hyménoptère en SPT et la première réaction anaphylactique après SPT médicamenteux.
Il y a une association avec des antécédents de réactions sévères et un test entraînant une réaction cutanée large.
– Il y a donc des risques, bien que faibles, lors de la réalisation des SPT.

Dans ce travail prospectif réalisé dans une clinique allergologique, les auteurs ont comptabilisé les réactions systémiques survenues après SPT.

La fréquence est de 0.077%, avec des réactions sévères, surtout pour les médicaments et le venin d'hyménoptère, le plus grand nombre étant lié aux aliments.

Cette étude a bien entendu une portée limitée car réalisée seulement dans un seul centre.

On doit donc retenir avec prudence le chiffre avancé de 0.077% de réactions systémiques. Mais il est intéressant de confirmer qu'il faut être prudent même avec les prick-tests surtout en cas d'antécédent de réaction anaphylactique sévère.

La réalisation des tests, souvent considérés comme simples donc « déconsidérés » doit rester un acte allergologique, encadré par la présence d'un allergologue qui saura très vitre traiter une réaction systémique survenant au décours immédiat des tests.

Le plus souvent, l'histoire clinique du patient permettra d'anticiper le risque de réaction sévère et donc de se préparer à l'éventualité de cette réaction.

Aspergillose ou asthme allergique ? Les IgE viennent à notre rescousse !

Dr Céline Palussière — 2015-09-14T13:21:59Z

Diagnostic moléculaire allergologique de l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique chez les patients japonais sensibilisés à Aspergillus fumigatus :

– Contexte :

La distinction entre les patients souffrant d'aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) et les patients asthmatiques sensibilisés à Aspergillus fumigatus (Af) sans ABPA est parfois difficile à effectuer en raison de la réactivité croisée entre les IgE spécifiques pour Af et les autres allergènes fongiques.

– Objectifs :

Ils étaient de déterminer l'utilité d'un diagnostic moléculaire utilisant des composants allergéniques d'Af, dans la distinction entre l'ABPA et l'asthme par sensibilisation à Af sans ABPA.

– Méthodes :

Les séra de patients japonais souffrant d'ABPA (n=53) et de patients asthmatiques sensibilisés à Af sans ABPA (n=253) ont été étudiés.
Les taux d'IgE et IgG aux composants allergéniques de Af et les IgE de différents extraits allergéniques fongiques ont été mesurés par ImmunoCAP.
La notion de comorbidité en termes de dermatite atopique (DA) était prise en compte dans l'analyse du profil de sensibilisation.

– Résultats :

Les patients souffrant d'APBA avaient des taux significativement plus élevés d'anticorps IgE pour Asp f 1 et Asp f 2 que les patients asthmatiques sans ABPA.
Les aires sous la Courbe ROC pour les taux d'IgE pour Asp f 1 et Asp f 2 en tant que marqueurs diagnostiques d'ABPA étaient respectivement de 0,75 et 0,78.
La présence d'IgE spécifiques pour Asp f 1 et/ou pour Asp f 2 résultait dans une augmentation de sensibilité et une baisse de spécificité.
La comorbidité DA était associée avec un taux supérieur d'IgE spécifiques pour Asp f 6 (la superoxide-manganère-dismutase de Af, un panallergène ubiquitaire fongique) et des taux bas, mais positifs, d'IgE pour les autres composants d'Af, qui amélioraient la discrimination sérologique d'ABPA.

– Conclusions et pertinence clinique :

Les taux d'IgE spécifiques pour Asp f 1 et Asp f 2 permettent en effet de différencier l'ABPA de l'asthme allergique par sensibilisation à Af, ce qui suggère que les taux d'IgE spécifiques pour ces molécules sont des marqueurs pour une réelle sensibilisation dans l'ABPA.
La comorbidité DA doit toutefois être prise en compte dans l'interprétation des taux élevés d'Asp f 6.
L'établissement de profils de sensibilisation par l'utilisation d'un panel d'allergènes d'Af apporte une information valable pour distinguer une vraie sensibilisation d'une réactivité croisée chez les patients réactifs à Af.

Le dosage des IgE spécifiques d'Aspergillus fumigatus fait partie des éléments diagnostiques de l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique. Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments cliniques, radiologiques, fonctionnels respiratoires et biologiques.

Or l'ABPA peut être une complication évolutive de l'asthme (jusqu'à 5%). Les critères diagnostiques cliniques et paracliniques peuvent se confondre, les deux pathologies reposant au départ sur un mécanisme allergique de type I. Seule l'ABPA se complique d'une réaction allergique de type 3.

Les recommandations actuelles pour le diagnostic d'ABPA reposent sur le dosage d'IgE totales (>1000U/ml), des éosinophiles (>1000/mm3), la sérologie aspergillaire positive (IgE et IgG), et en imagerie des opacités pulmonaires migratrices et des bronchestasies.

Cet article a cherché à évaluer l'apport de l'allergologie moléculaire dans le diagnostic différentiel de l'ABPA et de l'asthme, chez des sujets sensibilisés à Aspergillus fumigatus. Il existe en effet des réactions croisées fréquentes entre les allergènes fongiques, et une réactivité sérique ou cutanée pour Aspergillus peut aussi n'être que le signe d'une réaction croisée à un autre champignon.

Asp f 1 (ribonucléase) et Asp f 2 (protéine de liaison du fibrinogène) sont considérées comme spécifiques d'Aspergillus et permettraient donc de différencier une authentique sensibilisation à Aspergillus d'une réactivité générale aux allergènes fongiques.

Les résultats statistiques montrent toutefois que ces dosages manquent encore de spécificité. En parallèle, on note une association fréquente entre une réactivité biologique pour Asp f 6 et la dermatite atopique. Cet allergène n'est pas spécifique d'Aspergillus, il est au contraire un panallergène fongique, et semble donc être un marqueur du terrain atopique.

Cette étude souligne ainsi l'apport considérable de l'allergologie moléculaire dans le diagnostic des allergies de tous les types. Dans l'ABPA, pathologie rare et sévère, le diagnostic ne doit pas être retardé, et ce nouvel outil doit être pris en compte pour les patients asthmatique sensibilisés aux moisissures.

ISAC, ISAC, ne vois-tu rien venir ?

Dr Céline Palussière — 2015-09-06T22:30:00Z

Profil de réponse IgE aux composants allergéniques multiples et symptômes cliniques à l'âge de 11 ans. : Patterns of IgE responses to multiple allergen components and clinical symptoms at age 11 years
Simpson, Angela et al.

dans Journal of Allergy and Clinical Immunology

– Contexte :

La relation entre sensibilisation allergénique et pathologie est complexe.

– Objectif :

Nous avons voulu identifier des profils de réponse à un large panel de composants allergéniques et analyser les associations avec l'asthme, l'eczéma et le rhume des foins.

– Méthodes :

Les taux d'IgE spécifiques pour 112 composants allergéniques ont été mesurés grâce à une puce multiplexe (ISAC : Immuno Solid-phase Allergen Chip) dans une cohorte de population de naissance.
Une modélisation des variables latentes a été utilisée pour identifier les profils correspondant aux réponses IgE spécifiques ; ces profils étaient alors reliés à l'asthme, l'eczéma et le rhume des foins.

– Résultats :

221 enfants sur les 461 testés avaient une sensibilisation IgE pour un ou plusieurs composants allergéniques.
71 des 112 composants étaient reconnus par au moins 3 enfants.
Par la méthode de modélisation des variables latentes, 61 composants allergéniques ont été classés en 3 groupes de composants (CG1, CG2 et CG3) ; chaque groupe étant constitué de familles protéiques exclusives.
- CG1 comprenait 27 composants issus de 8 familles protéiques des plantes.
- CG2 comprenait 7 composants des allergènes d'acariens de 3 familles protéiques.
- CG3 comprenait 27 composants des allergènes de plantes, animaux et moisissures, issus de 12 familles protéiques.
Chaque CG incluait des composants de différentes sources biologiques ayant une homologie structurale ainsi que des protéines non homologues venant de la même source biologique.
La sensibilisation au groupe CG3 était le plus fortement associé à l'asthme (odds ratio [OR], 8.20 ; 95% CI, 3.49-19.24 ; p<0,001) et à un DEP bas (p<0,001).
La sensibilisation à CG1 était associée au rhume des foins (OR, 12.79 ; 95% CI, 6.84-23.90 ; p<0,001).
La sensibilisation à CG2 était associé à la fois à l'asthme (OR, 3.60 ; 95% CI, 2.05-6.29) et au rhume des foins(OR, 2.52 ; 95% CI, 1.38-4.61).

– Conclusion :

La modélisation des variables latentes avec un grand nombre de composants allergéniques permet d'identifier trois modèles de réponse IgE, chacun d'entre eux incluant différentes familles protéiques.
Chez les enfants âgés de 11 ans, le profil de réponse à des composants d'allergènes multiples apparaît comme associé avec un asthme actuel et un rhume des foins, mais pas avec l'eczéma.

La puce multiallergénique ISAC est beaucoup utilisée pour des études épidémiologiques sur la sensibilisation des populations : 112 composants allergéniques peuvent être testés en une fois, ce qui permet de réaliser comme une photographie du profil de sensibilisation d'une cohorte.

Le but de cette étude était d'en modéliser les résultats en regroupant les composants, et d'analyser leur lien avec des pathologies allergiques comme l'asthme, l'eczéma, la rhinite allergique.

La réalisation de ces regroupements est assez obscure : certains groupes comprenant surtout des homologues de même famille protéique, d'autres associant des sources allergéniques et des familles diverses.

La sensibilisation au groupe comprenant les allergènes de pollens (CG1) était logiquement associée aux symptômes de rhume des foins. Le groupe 2 (CG2) comprenait des allergènes d'acariens, et était associé aux symptômes de rhinite et d'asthme.
Le groupe 3 (CG3) qui regroupait des panallergènes animaux et végétaux était le plus fortement associé à la rhinite et à l'asthme allergiques.

Ces regroupements d'allergènes cherchent à aider à l'interprétation des résultats, en établissant des corrélations cliniques.

Il est établi que le processus de sensibilisation commence le plus souvent par les allergènes spécifiques de la source, puis s'étend avec le temps aux allergènes croisants. L'IgE réactivité aux panallergènes est donc une preuve d'une forte sensibilisation, souvent plus ancienne. Il est donc tout à fait logique que ces profils de sensibilisation soient associés à plus de symptômes respiratoires, rhinite et asthme.

Cette étude, menée chez des enfants anglais de 11 ans, mériterait d'être comparée aux résultats obtenus sur d'autres populations. Quoi qu'il en soit, les résultats semblent logiques, et à défaut de puce multiplexe, la recherche d'IgE réactivités pour les panallergènes permet en pratique courante une bonne approche du profil de sensibilisation des patients.

Faut-il faire osciller les enfants asthmatiques pour prédire leur avenir ?

Dr Philippe Carré — 2015-05-14T12:12:00Z

Oscillométrie préscolaire et fonction respiratoire à l'adolescence chez des enfants asthmatiques. : Knihtilä, H., Kotaniemi-Syrjänen, A., Mäkelä, M. J., Bondestam, J., Pelkonen, A. S. and Malmberg, L. P. (2015),

Preschool oscillometry and lung function at adolescence in asthmatic children.

dans Pediatr. Pulmonol.. doi : 10.1002/ppul.23188

– Contexte :

La réduction de la fonction respiratoire dans l'enfance précoce est associée à des symptômes persistants et à une fonction respiratoire altérée plus tard dans la vie
L'oscillométrie d'impulsion (OI) est faisable pour évaluer aussi la fonction respiratoire à l'âge préscolaire, et certains des paramètres, comme la résistance respiratoire à 5 Hz (RR5) et la résistance dépendant de la fréquence (RDF) ont été suggérés comme reflétant la dysfonction des petites voies aériennes
Savoir si les changements de l'OI préscolaire prédit la fonction respiratoire ultérieure reste inconnu.

– Méthodes :

Les données médicales de 154 enfants asthmatiques ont été analysées, avec une OI réalisée entre 2 et 7 ans et une spirométrie entre 12 et 18 ans
Les paramètres de l'OI et de la spirométrie après bronchodilatateur ont été comparés, et l'association était estimée selon un modèle multivarié.

– Résultats :

Mesurée à l'âge préscolaire, la RR5 et la RDF étaient corrélées de façon significative au VEMS post-bronchodilatateur à l'adolescence (RR5 : r = - 0.223, p=0.005 ; RDF : r = 0.234, p=0.004)
Bien que le nombre d'enfants avec un VEMS abaissé était faible, l'association d'une OI augmentée (OR 5.9 ; IC à 95% 1.7 ; 20.9) et d'une RDF diminuée (OR 8.2 ; IC à 95% 1.7 ; 39.6) avec un VEMS abaissé restait significative en analyse multivariée
Des données similaires étaient aussi observées aves les autres paramètres spirométriques.

– Conclusions :

Chez les enfants asthmatiques, l'OI préscolaire est associée à la fonction respiratoire spirométrique à l'adolescence, mais la dispersion est large
Une OI préscolaire normale semble indiquer un devenir de la fonction respiratoire favorable, alors que chez certains sujets l'OI pourrait potentiellement avoir un intérêt clinique, à un âge plus jeune que la spiromètrie, pour évaluer les déficits de la fonction respiratoire et le risque augmenté d'altération ultérieure de cette fonction respiratoire.

Ces auteurs finlandais ont évalué 154 enfants asthmatiques, qui ont tous eu une exploration respiratoire fonctionnelle : d'abord par une oscillométrie d'impulsion (OI) entre 2 et 7 ans, puis par une spirométrie classique entre 12 et 18 ans, le but étant de savoir si les anomalies de l'OI dans le jeune âge étaient associées à la persistance d'une altération respiratoire à l'adolescence.

Les résultats montrent une association entre la fonction respiratoire préscolaire, mesurée par OI, et la spirométrie réalisée à l'adolescence chez ces enfants asthmatiques ; les paramètres de l'OI les plus corrélés à la spirométrie étaient les mesures de la RR5 et de la RDF, indices qui ont été proposés pour refléter l'obstruction sur les petites voies aériennes (PVA) ; ce qui suggère le rôle important des PVA dans l'évolution de la fonction respiratoire dans l'asthme.

L'exploration des petites voies aériennes peut être réalisée par une mesure des débits expiratoires médians, de l'hétérogénéité ventilatoire, du trapping aérien ou de la fermeture prématurée des voies aériennes, techniques plus ou moins complexes ; l'avantage de l'OI est requérir une coopération minimale, ce qui la rend adaptée à une mesure de fonction respiratoire à l'âge préscolaire où la coopération est limitée.

Des études antérieures avaient montré que chez des enfants asthmatiques, les indices d'OI pouvaient prédire la perte du contrôle de l'asthme, suggérant que l'atteinte des petites voies aériennes pouvait précéder l'aggravation des symptômes et la diminution des valeurs fonctionnelles.

L'OI préscolaire, en particulier la RDF, est donc associée de façon significative aux valeurs de la spirométrie à l'adolescence ; les jeunes enfants avec une OI préscolaire normale auront probablement une fonction respiratoire conservée plus tard. Une OI préscolaire anormale pourrait identifier un sous-groupe d'enfants asthmatiques avec une morbidité persistante, nécessitant une surveillance plus attentive pendant l'enfance. Ce qui reste à prouver par des études épidémiologiques ultérieures.

Atopy patch test alimentaire, c'est mieux en lyophilisat.

Dr Alain Thillay — 2015-04-30T02:00:00Z

Rôle des tests épicutanés de l'atopie dans le diagnostic de l'allergie alimentaire à type de symptômes gastro-intestinaux chez l'enfant. : Onsuree Boonyaviwat, Punchama Pacharn, Orathai Jirapongsananuruk, Pakit Vichyanond andNualanong Visitsunthorn*

dans Vol. 26 Issue 3
Pediatric Allergy and Immunology

– Contexte :

Le test de provocation orale en double-aveugle contre placebo est l'étalon-or du diagnostic de l'allergie alimentaire.
Cependant, il s'agit d'une procédure fastidieuse nécessitant une surveillance médicale étroite et d'avoir à disposition plateau technique et personnel qualifié en cas de réanimation.

– Objectif :

L'objectif de cette étude était de comparer le test épicutané de l'atopie au test de provocation alimentaire orale (TPAO) chez des enfants atteints d'allergie alimentaire provoquant des symptômes gastro-intestinaux.

– Méthodes :

Une étude prospective auto-contrôlée a recruté des enfants ayant des antécédents de symptômes gastro-intestinaux suspects d'être liés à une allergie alimentaire.
Des prick-tests et des tests épicutanés ont été pratiqués avec des extraits commerciaux et des allergènes lyophilisés du lait de vache, de l'œuf, du blé, du soja et de crevette.

– Résultats :

Trente-neuf patients (25 garçons, âge médian 2,4 ans) ayant subi 76 événements à type de symptômes gastro-intestinaux suspects d'être liés à une allergie alimentaire ont été enrôlés.
Les prick-tests étaient positifs dans 11/76 événements (14,5%).
Sensibilité, spécificité, valeurs prédictives et rapport de vraisemblance ont été calculés et confrontés au résultat du test de provocation orale alimentaire.
Des 41 TPAO, 30 (73,2%) étaient positifs.
Utilisant des extraits d'allergènes lyophilisés, les tests épicutanés ont donné une haute sensibilité (80%) et une valeur prédictive positive élevée (85,7%).
Les tests épicutanés pratiqués avec des extraits commerciaux ont donné une faible sensibilité (30%) mais une spécificité élevée (90%).
La valeur prédictive négative des tests épicutanés pratiqués avec des extraits d'allergènes lyophilisés et des extraits commerciaux, est de 53,8% et 32,2%, respectivement.
Tous les patients ayant à la fois des tests épicutanés avec extraits d'allergènes lyophilisés positifs et des prick-tests positifs avaient également un TPAO positif.

– Conclusion :

Contrairement aux extraits commerciaux, les tests épicutanés avec extraits d'allergènes lyophilisés sont fiables, sûrs et peuvent ainsi être utiles au diagnostic d'allergie alimentaire s'exprimant par des symptômes gastro-intestinaux chez l'enfant.
Le test de provocation orale alimentaire est encore nécessaire dans la plupart des cas.

L'allergie alimentaire dans sa forme digestive n'est pas de diagnostic aisé et nécessite le recours à des tests épicutanés de l'atopie (atopie patch test ou APT).

Ces auteurs thaïlandais ont voulu préciser la valeur diagnostique de ces APT. Le but était, in fine, de limiter la pratique du test de provocation orale alimentaire en double-aveugle contre placebo, test exigeant en moyens et personnels.

Les tests épicutanés ont été pratiqués à la fois avec des extraits commerciaux et avec des lyophilisats d'aliments natifs.

Conjointement, les tests cutanés à lecture immédiate étaient également pratiqués.

Les résultats de ces tests étaient confrontés à ceux du TPOADA.

Seuls les APT pratiqués avec des lyophilisats alimentaires sont fiables, sensibilité à 80% (20% de faux négatifs) et une VPP élevée à 87,5%.

Alors que ces APT avec les extraits commerciaux ont un bien moins bon rendement, sensibilité de 30% soit 70% de faux négatifs, bien sûr, dans ce cas la spécificité est élevée, seulement 10% de faux positifs.

Tous les patients ayant eu un APT en lyophilisat et des prick-tests positifs avaient un TPOA positifs.

En conclusion, les auteurs admettent que, malgré ces résultats, le TPOA reste nécessaire.

A mon sens, cette étude est malheureusement datée.

En effet, pour tous les trophallergènes considérés, le diagnostic allergologique moléculaire est valide.

Nous retiendrons toutefois que si on désire pratiquer des APT alimentaires il faut le faire à l'aide de lyophilisats.