AAAAI 2005 : Le congrès du Dr Hervé Masson. 2ème jour

dimanche 20 mars 2005 par Dr Hervé Masson1689 visites

Accueil du site > Evènements > Comptes rendus > AAAAI 2005 : Le congrès du Dr Hervé Masson. 2ème jour

AAAAI 2005 : Le congrès du Dr Hervé Masson. 2ème jour

AAAAI 2005 : Le congrès du Dr Hervé Masson. 2ème jour

dimanche 20 mars 2005, par Dr Hervé Masson

Deuxième jour de congrès et un symposium intéressant sur le syndrome d’allergie multiple médicamenteuse. Par ailleurs, la session posters sur la dermatite atopique était de qualité. A lire aussi.

 Un symposium sur l’approche pratique du patient avec des allergies médicamenteuses multiples a eu lieu samedi après midi.

Intervention de Rebecca S. Gruchalia, Soutwestern Medical Center, Dallas, Texas.

Le syndrome d’allergie multiple médicamenteuse (SAMM) a été décrit par Sullivan dans Allergy en 1993 : Le syndrome d’allergie multiple médicamenteuse semble être une prédisposition à déclencher une réponse immunitaire contre des haptènes et ensuite exprimer une variété de réponses immuno-pathologiques, autant que une prédisposition à réagir de manière spécifique à différentes classes de médicaments.

L’auteur rappelle les travaux montrant qu’il existe une prédisposition plus marquée à se sensibiliser à un médicament si l’on est déjà allergique à un autre.

  • Sullivan avait montré que 21 % des patients qui ont une histoire d’allergie à la pénicilline développent une réaction immunitaire à d’autres classes d’antibiotiques.
  • Kamada a montré que 40 % des enfants explorés pour allergie médicamenteuse présente une réaction à plus d’une classe d’antibiotiques.

Par contre, il faut rappeler l’étude de Khoury et Warrington qui n’ont pas trouvé de différence de sensibilisation aux antibiotiques autres chez les patients ayant une histoire d’allergie aux pénicillines.

La fréquence du SAMM est très variable selon les publications. En effet, elle est très faible si l’on ne retient que les réactions médicamenteuses Ige-médiées, alors qu’elle est très importante si on retient toutes les réactions adverses à plus de deux médicaments.

L’auteur a détaillé l’étude de Park et col parue en 2000 dans Can J Clin Pharmacol 7:38.

  • sur 850 enfants adressés pour réaction aux antibiotiques, 97 enfants adressés pour réaction à plus d’une classe d’antibiotiques,
  • Les caractéristiques de ce sous-groupe sont :
    • l’âge moyen de la première réaction est de 26,1 mois,
    • Il existe un terrain atopique dans 45,4 %
    • On retrouve une histoire familiale de réaction médicamenteuse dans 71,1 % des cas.
  • Chez les 97 enfants, on retrouve une réaction :
    • à 5 familles d’antibiotiques dans 3,1 %
    • à 4 familles dans 10,3 %
    • à 3 familles dans 47,7 %
    • à 2 familles dans 39,2 %
  • Les antibiotiques incriminés :
    • Pénicilline : 85,6 %
    • Céphalosporine : 71,1 %
    • Sulfonamide : 80,4 %
    • Macrolide : 35,1 %
  • Les manifestations cliniques décrites :
    • urticaire ou prurit
    • rash polymorphe
    • stevens johnson
    • autre éruption
  • Les auteurs concluaient qu’il existait des enfants qui semblaient réagir de manière immunologique à plusieurs classes d’antibiotiques. Il est par contre difficile de dire s’il s’agit d’un syndrome clinique individualisé ou une manifestation plus globale en relation avec l’interaction xenobiotiques/infection.

À partir du cas clinique d’une patiente de 25 ans adressée du fait de nombreuses réactions médicamenteuses, l’orateur a exposé sa vision de la prise en charge de ce type de réactions multiples.

 L’histoire clinique :

  • Quelles étaient les caractéristiques de chacune des réactions antérieures ?
  • Les réactions pouvaient elles être expliquées par des mécanismes non immunologiques ? ( toxicité, effets secondaires connus, interactions médicamenteuses...)
  • La réaction est elle survenue après plusieurs jours de traitement ? (une réaction immunologique survient plus souvent dans les premiers jours)
  • La réaction a-t-elle était causée par une histamino-libération ?

 Les tests diagnostiques :

  • Prick et IDR pour détecter des IgE spécifiques contre le médicament. L’auteur semble tester quasiment tous les médicaments.
    • un test cutané positif signifie donc la présence d’IgE spécifiques et donc la possibilité d’une désensibilisation au médicament.
    • en cas de négativité, on ne peut garantir qu’il n’existe pas d’IgE spécifiques car la molécule initiale n’est peut-être pas celle qui est immunologiquement responsable .
  • Patch tests pour les réactions retardées
  • Test de transformation lymphocytaire
  • Tests de provocation.

 Concentrations non irritantes pour les tests cutanés pour les principaux antibiotiques :

Antibiotique Concentration Concentration non irritante
Cefotaxime 100 mg/ml 10-1
Cefuroxime 100 mg/ml 10-1
Cefazolin 300 mg/ml 10-1
Clindamycin 150 mg/ml 10-1
Gentamicin 40 mg/ml 10-1
Co-trimoxazole 80 mg/ml 10-2
Erythromicin 50 mg/ml 10-3
Nafcilin 50 mg/ml 10-4

 Les tests de provocation médicamenteux ont fait l’objet d’une grande étude par Messaad et col publiée dans Ann Intern Med 2004 140:1001

  • Les auteurs ont réalisé des tests de provocation chez 898 patients suspects d’allergie immédiate à un médicament.
  • ils ont ensuite réalisé une réintroduction en simple aveugle avec doses croissantes du médicament suspect.
Médicament Classe Doses (mg) Voie
Amoxicilline Pénicilline 1,5 ; 25 ; 100 ; 1000 Orale
Ceftazidine Céfalosporines 1,5 ; 25 ; 100 ; 500 ; 2000 IV
Ibuprofen AINS 1,5 ; 20 ; 80 ; 150 ; 300 Orale
Clarithromycine Macrolide 1,5 ; 25 ; 100 ; 500 ; 1000 Orale
Ciprofloxacine Quinolone 1,5 ; 25 ; 100 ; 500 Orale
Prednisolone Stéroïde 2 ; 10 ; 20 ; 40 Orale
  • Les résultats étaient les suivants :
Tests de provocation Total Résultats positifs n,(%)
Tous types 1372 241 (17,6)
Bêta-lactamines 416 35 (8,4)
Aspirine 199 94 ( 47,2)
AINS 161 44 (27,3)
Paracétamol 118 20 (17)
Macrolides 102 14 (13,7)
Quinolones 33 9 (27,3)
Autres 343 25 (7,3)
  • Les réponses aux tests se répartissaient comme suit :
Réaction % de patients
Choc anaphylactique 5,4%
Anaphylaxie sans choc 7 %
Œdème laryngé 4,1 %
Bronchospasme 7,9 %
Urticaire 66,4 %
Éruption maculo-papuleuse 9,1 %
  • Les auteurs concluent :
    • La réaction clinique survient tôt après l’administration du médicament.
    • Il existe une plus grande fréquence des anaphylaxies en cas de médicament.

 Pour en finir avec le cas clinique : l’auteur a envisagé une désensibilisation aux médicaments positifs en tests cutanés et des épreuves de réintroduction à doses progressives pour ceux qui étaient négatifs en tests.

Le syndrome d’allergie multiple médicamenteuses existe-t-il ou pas ?? Cet exposé n’y a pas répondu.

L’orateur a tout de même montré sa conviction qu’il était possible, voire certain que nombre de patients soient sensibilisés à plusieurs familles médicamenteuses.

Elle a aussi exposé sa conviction dans l’intérêt d’une désensibilisation qu’elle réalise facilement pour de multiples molécules.

Le débat instauré dans la salle a montré que les avis restent partagés dans ce domaine.


Posters

 Le test cutané à la pénicilline sans le PPL : risque de réaction : A. des Roches, Montréal, Canada

Depuis 2004, nous ne disposons plus des déterminants majeurs et mineurs de la pénicilline. Les auteurs ont donc évalué la fiabilité des tests avec la pénicilline et leur valeur prédictive d’une réaction à la pénicilline par voie orale.

L’étude a porté sur 16 patients suspects d’allergie à la pénicilline.

Les tests étaient réalisés en prick et IDR avec la péni G 10.000 UI.

Si le test était négatif, on réalisait un test de provocation orale.

Résultats :

  • 4 des patients (25 %) avaient un test positif et n’ont donc pas eu de provocation orale.
  • 12 patients (75%) avaient un test négatif qui a été confirmé par une réintroduction orale négative.

Les auteurs concluent que le test à la pénicilline semble sûr et prédictif d’une réintroduction orale négative.

Voila une donnée très utile pour l’allergologue au cabinet.

Un test simple en prick ou en IDR à la pénicilline permet d’envisager une réintroduction de la pénicilline.

 Effet d’un corticoïde nasal dans la rhinite perannuelle non allergique et la rhinite perannuelle allergique J. Jung, Masan, Corée

Les auteurs ont comparé l’efficacité de la corticothérapie nasale dans la rhinite allergique perannuelle et dans la rhinite non allergique.

23 patients non allergiques ont été comparés à 19 patients allergiques. Ils ont tous reçus 4 semaines de fluticasone 200 µg jour. Un groupe contrôle de 16 patients recevait uniquement un antihistaminique à la demande.

Résultats :

  • les deux groupes, allergiques ou non, ont eu une amélioration de la rhinite par rapport au placebo.

La corticothérapie nasale est un traitement efficace dans la rhinite perannuelle, qu’elle soit ou non allergique.

Voici un point important connu des allergologues : la corticothérapie nasale permet d’améliorer aussi bien les rhinites allergiques que celles qui ne le sont pas.

L’amélioration sous traitement corticoïdes n’est donc pas pathognomonique d’allergie respiratoire.

 La dermatite atopique est fortement associée à l’allergie alimentaire à IgE chez des enfants consultant en service de dermatologie D. J. Hill, Melbourne

Les auteurs ont recherché l’allergie alimentaire chez 51 enfants souffrant d’une dermatite atopique modérée consultant dans un service de dermatologie.

L’histoire clinique, le SCORAD, des prick tests et des IgE spécifiques ont été réalisés.

Résultats :
 La moyenne d’âge de survenue de la dermatite atopique était de 12 + ou - 7,8 semaines.

 61 % des enfants étaient nourris exclusivement au sein au moment de l’apparition de l’eczéma

 4 % rapportaient une réaction clinique à un aliment

 la moyenne du SCORAD était à l’inclusion de 17,7

 Les tests cutanés ont montré :

  • 84 % des enfants avec une sensibilisation
    • lait 16 %
    • œuf 72 %
    • arachide 51 %
  • 2 enfants ont vu un test se positiver au bout de 12 mois

 Le Cap system a identifié :

  • 33 enfants sur 39 ( 85 %) avec une sensibilisation :
    • lait 22 %
    • œuf 82 %
    • arachide 23%

 Au total, on a retrouvé une allergie chez 90 % des enfants soit par prick tests soit par IgE spécifiques.

 Les auteurs concluent que la dermatite atopique est fortement associée à l’allergie alimentaire chez des enfants adressés dans un service de dermatologie hospitalière.

En effet, il est probable que le recrutement d’un service hospitalier soit fait essentiellement de dermatite atopique sévère dont un traitement simple n’est pas venu à bout.

C’est dans cette catégorie d’eczéma que l’on retrouve ces enfants souffrant d’une sensibilisation et dont la peau ne s’améliorera que quand on aura assuré l’éviction de l’aliment qui entretient les lésions.

 Effets des housses de matelas et d’oreiller chez les enfants souffrant de dermatite atopique : B. Kim, Séoul

Les auteurs notent que les acariens sont suspects d’être des éléments aggravant l’eczéma atopique. Ils ont cherché l’effet des housses sur les lésions d’enfants souffrant de dermatite atopique.

23 enfants de 3 à 15 ans, avec une dermatite atopique et une allergie aux acariens ont été inclus dans une étude contrôlée en double aveugle contre placebo.

  • 11 mois d’étude
  • traitement actif : housse imperméable aux allergènes pour 12 enfants
  • groupe inactif sans housses 11 enfants
  • évaluation sur le SASSAD score.

Résultats : à la fin de l’étude, il existait une amélioration significative dans le groupe actif : Diminution du SASSAD.

Quelle est l’influence, le lien, entre une sensibilisation aux acariens et une dermatite atopique de l’enfant jeune ?

Cette étude montre que les mesures d’éviction des acariens diminueraient les symptômes.

Il est de toutes façons évident que l’éviction des allergènes chez ses enfants à fort risque de développer une allergie respiratoire reste une bonne chose. Alors, si en plus elle améliore leur peau...

 La valeur prédictive des tests cutanés sur le résultat d’une épreuve de réintroduction orale alimentaire chez les enfants souffrant de dermatite atopique : B. Niggeman, Berlin

Les auteurs ont cherché s’il existait un seuil de positivité des prick tests alimentaires pouvant permettre de ne pas avoir besoin de recourir à l’épreuve de réintroduction alimentaire pour diagnostiquer une allergie.

 Chez 391 enfants, (moyenne d’âge 22 mois), 758 challenges oraux ont été réalisés avec le lait, l’œuf, le blé, le soja.
 Ils ont noté pour chaque enfant le diamètre absolu de la papule et l’index cutané (rapport de la papule de l’allergène sur celle du témoin).
 Ils ont calculé la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative, les courbes ROC et les points de décision positive.

 297 sur 758 challenges alimentaires ont été positifs

 La sensibilité des tests cutanés a été :

  • 93 % pour l’œuf
  • 87 % pour le lait de vache
  • 24 % pour le soja
  • 66 % pour la farine de blé.

 La spécificité a été :

  • 57 % pour l’œuf
  • 73 % pour le lait de vache
  • 88 % pour le soja
  • 77 % pour la farine de blé

 Le calcul des points de décision pour les tests cutanés pour l’œuf :

  • à 90 % de probabilité : 11,9 mm ou index cutané 2,6
  • à 95 % de probabilité : 15,0 mm ou index cutané 3,4
  • à 99 % de probabilité : 21,8 mm ou index cutané 5,3

 Le calcul des points de décision pour les tests cutanés pour le lait de vache n’a été possible qu’à 90 % de probabilité : 17,7 mm ou index cutané 4,5

 Il n’a pas été possible de trouver de point de décision pour la farine et le soja.

Les auteurs concluent que les calculs de point de décision n’ont été possibles que pour l’œuf et pourront permettre d’éviter certains challenges. Ce type de calcul doit être effectué pour chaque aliment.

Le rêve de tout allergologue est, bien évidemment, de disposer d’un test simple comme le test cutané pour répondre à la question essentielle : est-ce une sensibilisation ou une allergie ?

Ces auteurs ont montré qu’il existait une valeur absolue et un index pour qu’un test cutané à l’œuf permette de poser ce diagnostic sans avoir recours à la réintroduction.

J’attendrais, pour ma part, la confirmation de ces résultats avant d’arrêter les challenges.

 Utilité des Atopie patchs tests dans le diagnostic de l’allergie alimentaire chez l’enfant souffrant de dermatite atopique : K. Wasowska-Krolikowska, Lodz

Les auteurs ont inclus 72 enfants souffrant de dermatite atopique qui ont été étudiés par :

  • questionnaire
  • IgE spécifiques Cap system
  • Atopie patch tests
  • challenge alimentaire en double aveugle contre placebo.

 Parmi les 72 enfants, 23 rapportaient une réaction avec un aliment (31,9 %).

 Des IgE spécifiques à un aliment ont été trouvées chez 18 (25%) enfants. (16 au lait, 12 à l’œuf)

 Pour compléter les résultats du questionnaire et des IgE spécifiques, des atopie patchs tests ont été réalisés : ils ont été positifs chez 23 ( 31,9 %) enfants : lait, œuf, arachide, pomme de terre, céleri, poisson, tomate, banane, carotte.

 Un challenge en double aveugle contre placebo a été réalisé chez les enfants qui avaient soit une histoire évocatrice, des IgE spécifiques ou un atopie patch test positif : 52 patients sur les 72.

  • Il y a eu 23 enfants avec un challenge positif sur les 52.
  • Les réactions retardées au moment du challenge étaient liées aux atopie patchs tests positifs.

 Les auteurs concluent que les atopie patchs tests peuvent dépister une sensibilisation pertinente dans l’entretien de la dermatite atopique.

Les atopie patchs tests semblent donc avoir prouvé leur intérêt dans le diagnostic de l’allergie alimentaire chez les enfants souffrant de dermatite atopique.

Plusieurs publications le montrent désormais et il faudra donc inclure cette méthode dans notre batterie.

 Effet d’un traitement anti-IgE sur l’eczéma atopique chez des patients asthmatiques : P. G Vigo, Canton

Sachant que les récepteurs à IgE des cellules dendritiques jouent un rôle dans l’eczéma atopique, que les anti-IgE diminuent les IgE circulantes et l’expression du FcERI, les auteurs ont étudié l’influence de l’omalizumab sur la dermatite atopique.

7 asthmatiques souffrant de dermatite atopique ont été inclus. Ils recevaient l’omalizumab pour un asthme sévère. On a étudié le changement de leur eczéma par un score à 0, 3 et 7 mois de traitement.

 Tous les sujets avec un asthme, une rhinite allergique et un eczéma résistant aux traitements.

 Ils avaient tous une sensibilisation multiple aux aéroallergènes et 3 aussi aux allergènes alimentaires.

 Le score cutané s’est amélioré après 3 mois de traitement et encore plus à 7 mois.

Les auteurs concluent que l’omalizumab est efficace dans les formes modérées à sévères de dermatite atopique mais qu’il convient, bien entendu, de réaliser des études en double aveugle contre placebo.

Intellectuellement, il est logique qu’un médicament anti-IgE puisse améliorer une dermatite atopique sévère car on retrouve alors fréquemment une sensibilisation.

Attendons donc les études bien conduites pour cette nouvelle indication.

Rechercher

En bref

categories

  Allergenes

  Maladies

  Fonctionnel