Séance de posters sur le traitement de l’asthme :

Des posters dédiés au traitement de l’asthme, ceux portant sur l’intérêt de L’Omazilumab sont les plus marquants.

Comment faire pour mesurer objectivement les effets de l’Omalizumab par la technique des oscillations forcées. : C.Saadeh Amarillo TX

L’asthme modéré à sévère est associé à de l’inflammation dans les tissus pulmonaires. Si cette inflammation n’est pas contrôlée cela va se traduire par du remodeling des voies aériennes et une détérioration irréversible de la fonction respiratoire.

La question posée est l’insuffisance de la spirométrie.

L’omalizumab est approuvé dans le traitement de l’asthme modéré à sévère qui n’est pas bien contrôlé par les corticoïdes, soit systémiques, soit inhalés à forte dose.

Même si les patients s’améliorent cliniquement et peuvent être sevrés des corticoïdes partiellement ou complètement, la fonction respiratoire, telle qu’elle est mesurée habituellement par la spirométrie qui s’appuie sur le volume expiré est insuffisante. Ce dernier ne s’améliore que de manière marginale, avec un maximum de 10% pour certains patients.

Les auteurs proposent donc la technique des oscillations forcées.

L’étude porte sur 12 patients asthmatiques modérés à sévères, l’appareillage utilisé est un Jaeger IOS ( impulse oscillometry system).

• Cet appareil génère des oscillations de l’air qui permettent la mesure de la réactance des poumons Ax et la résistance des petites voies aériennes à 5 Hz , R5.
• Il est également réalisée une spirométrie classique.
• Les indices IOS s’améliorent après 3 à 4 mois de traitement, l’AX moyen était de 26,9 cms d’eau avant le traitement, de 18 cms d’eau après 4 mois de traitement par OMA.
• La différence après traitement est statistiquement significative (p< 0.002) :
  • R5 moyen avant traitement à 5,8 cms d’eau, après 4 mois de traitement (p < 0.003) à 4,8 cms d’eau,
  • le VEMS moyen était 2.02 l avant traitement 1.98 l après 4 mois de traitement
  • les modifications spirométriques n’évoluent pas parallèlement.

– Conclusion

• Cette technique apporte donc une preuve objective de l’efficacité de l’Omalizumab que n’apporte pas la spirométrie.
• Ces données sont un argument supplémentaire pour l’utilisation des oscillations forcées dans la prise en charge de l’asthme.
• Les mesures objectives de la résistance et de la réactance à faible fréquence par la technique IOS quantifient les réponses mécaniques du poumon de manière non invasive ce qui améliore le confort du patient par rapport à la spiromètrie.

L’adjonction d’Omalizumab (Oma) améliore la qualité de vie des patients présentant un asthme modéré à sévère et qui reçoivent une association Fluticasone 500 µg / Salmétérol 50µg (Flu/Sal) : M Massanari East hanover NJ

– Introduction

• Un nombre significatif de patients ne sont pas contrôlés malgré un traitement comportant des corticoïdes inhalés (CI) fortement dosés et des β agonistes de longue durée d’action.
• Près de 38 % des patients recevant des doses fixes de fluticasone et de salmétérol ne sont pas bien contrôlés, dans 71% des cas, le contrôle n’est pas optimal.

– L’objectif est d’évaluer l’effet additionnel apporté par l’Omalizumab chez ces patients mal contrôlés par les corticoïdes et recevant une combinaison Fluticasone 500 µg / Salmétérol 50µg

– Méthodes

• Étude contrôlée randomisée en double aveugle contre placebo (PBO).
• Les patients sont âgés de 12 ans ou plus avec un asthme persistant modéré à sévère.
• Ils reçoivent une dose importante de Fluticasone ( > 1000 µg d’équivalent beclomethasone) et un bêta²-mimétique longue durée d’action (LABA)
• Ils sont randomisés pour recevoir Oma ou un placebo en traitement additionnel.
• Malgré le traitement de CI et de LABA ces patients ont eu au moins 2 exacerbations nécessitant le recours aux corticoïdes par voie systémique ou une exacerbation sévère au cours des 12 derniers mois.
• Oma a été administré par voie sous cutanée toutes les 2 à 4 semaines ( au minimum 0.016 mg/kg pour chaque IU/ml d’IgE totales).
• Une analyse de sous groupe a été réalisée pour évaluer l’efficacité de l’adjonction d’oma chez des patients recevant du Flu/Sal 500/50

– Évaluation de l’efficacité :

• L’efficacité a été évaluée à la fin de 28 semaines de traitement (oma/placebo) en analysant :
• L’évaluation globale de l’efficacité du traitement par l’investigateur, IGTE ou investigator’s global evaluation of treatment effectveness.
• L’ IGETE a été validée comme une évaluation de la réponse au traitement par OMA . 3 catégories :
  • excellente/ bonne,
  • modérée,
  • mauvaise/pire est analysée par le Cochran Mantel Haenszel test ( CMH test)
• Les changements par rapport au test Juniper de qualité de vie AQLQ.

Sur les 419 patients randomisés

• 80 recevaient FLU/SAL 500/50,
• 45 étaient dans le groupe OMA,
• 35 dans le groupe placebo.
• En plus des CI et des LABA, les antileucotriènes ont été utilisés chez 43 à 47% des patients FLU/SAL et 20 à 25% de l’ensemble des patients

– Efficacité :

• Les investigateurs notent un meilleur contrôle de l’asthme (p < 0.001) avec OMA que pour le placebo dans le sous groupe recevant FLU/SAL aussi bien que dans l’ensemble des patients à la semaine 28.
• Dans le sous groupe FLU/SAL, tous les domaines du score AQLQ s’améliorent.

Impact de l’arrêt de l’OMA sur la concentration en IgE libres. : Lowe Novartis Basel, East Hanover NJ, Horshan UK

L’Oma se lie à toutes les formes d’IgE circulantes quelles qu’en soit la spécificité allergénique.

En réduisant le taux d’IgE, on réduit en même temps le nombre de récepteurs de type Fcε R1 sur la surface des mastocytes et des basophiles.

Les auteurs évaluent l’impact de l’oma sur le taux d’IgE libres pendant un traitement de 28 semaines et pendant les 16 semaines après l’arrêt du traitement dans une étude randomisée contre placebo.

La technique Elisa a été utilisée pour mesurer l’oma total et les IgE libres ; les IgE totales ont été quantifiées par la technique MEIA.

– Les auteurs concluent à une réduction des symptômes pendant le traitement par oma qui réapparaissent à l’arrêt du traitement.
– Les concentrations d’IgE libres (après modélisation) sont bien corrélées aux modifications cliniques apparaissant à l’arrêt du traitement.

La modélisation permet de calculer la concentration en OMA, les IgE totales et les IGE libres à tout moment au cours du traitement.

Le schéma prévu par les abaques permet de maintenir le taux d’IgE libres en dessous de 50 ng/ml pendant les 28 semaines chez 95% des patients. Après arrêt du traitement, les IGE reviennent au taux de base.

Réduire les doses d’oma en dessous de celles de l’abaque de posologie usuelle ne permettrait pas de supprimer les IgE libres aussi efficacement et pourrait se traduire par une réapparition des symptômes.

Incidence de l’Omalizumab sur la prise en charge des adolescents présentant un asthme persistant modéré à sévère : Pollard East hanover NJ

Malgré un traitement par corticoïdes inhalés, un pourcentage significatif d’adolescents asthmatiques souffre d’un contrôle inadéquat des symptômes et présente des exacerbations.

L’oma a montré son efficacité dans le traitement de l’asthme. Cette étude évalue son efficacité chez l’adolescent.

– Introduction :

• La prévalence de l’asthme a significativement augmenté ces 20 dernières années.
• L’asthme modéré à sévère de l’adolescence peut être associé à un déclin de la fonction respiratoire malgré un traitement par CI et d’autres médicaments.
• Il a été démontré que Oma, un anticorps anti IgE monoclonal recombinant améliore le contrôle de l’asthme et la qualité de vie de patients présentant un asthme persistant modéré à sévère IgE médié.

– Objectif de l’étude :

• Évaluer l’impact additionnel de l’oma sur le contrôle de l’asthme chez des adolescents avec un asthme persistant modéré insuffisamment contrôlé par les corticoïdes inhalés.

– Méthode

• Les données proviennent d’un pool de 5 essais randomisés de 28 à 32 semaines contre placebo.
• Les patients avaient 12 ans ou plus et présentaient un asthme persistant modéré à sévère mal contrôlé.
• L’oma était administré par voie sous cutanée toutes les 2 à 4 semaines (au minimum 0.0016 mg/ kg pour chaque IU/ml d’IgE totales).
• L’efficacité de l’oma en sus du traitement usuel a été comparée avec un placebo en sus du traitement usuel.

– Évaluation de l’efficacité par :

• Le nombre de recours nécessaire aux corticoïdes oraux
• L’évaluation globale de l’efficacité par l’investigateur de l’efficacité du traitement

– Analyse statistique tenant compte :

• Du nombre de recours aux corticoïdes
• De l’efficacité globale évalué par l’investigateur

– L’évaluation globale de l’efficacité du traitement par l’investigateur, IGTE ou investigator’s global evaluation of treatment effectveness.
– L’ IGETE a été validée comme une évaluation de la réponse au traitement par OMA . 3 catégories :

• excellente/ bonne,
• modérée,
• mauvaise/pire est analysée par le Cochran Mantel Haenszel test ( CMH test)

– Les changements par rapport au test Juniper de qualité de vie AQLQ.

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Symposium sur la toux chronique :

B Gwen Carlton RN MSN NP - Sheldon L Spector MD FAAAAI

La toux chronique a toujours suscité de nombreuses publications et les arbres décisionnels sont actuellement bien validés.

Le but de ce symposium est de refaire un point sur le sujet.

La toux chronique est extrêmement fréquente, ses étiologies multiples.

Les auteurs reviennent sur la fréquence, la morbidité, les étiologies, la classification.

Ils mettent en garde sur des conclusions hâtives et sur la tentation de considérer la toux comme d’origine psychogène.

Ils attirent aussi l’attention sur le fait que plusieurs étiologies peuvent coexister chez le même patient (2 étiologies coexisteraient dans 53% des cas).

– La morbidité : les conséquences de la toux soulignées par l’auteur sont

• Les troubles du sommeil
• L’incontinence urinaire chez la femme
• Le risque de syncopes
• La détérioration de la qualité de vie

– La classification de la toux en fonction de la durée :

• Aigue si inférieure à 3 semaines
• Subaigue entre 3 et 8 semaines
• Chronique si supérieure à 8 semaines

– Dans la toux chronique :

• Les mécanismes de la toux sont complexes
• Arc réflexe neurologique complexe- stimulation des récepteurs à l’irritation
• Elle met en jeu des récepteurs mécaniques et des chémorécepteurs
• Son efficacité dépend de la pression intra-thoracique, des débits gazeux, des propriétés du mucus et de l’activité ciliaire.
• La toux va durer au moins 8 semaines
• La toux post virale disparaît le plus souvent en moins de 8 semaines
• Elle peut être à des douleurs musculosqueletiques, insomnie, incontinence et une mauvaise qualité de vie.

– 50% ont des problèmes pulmonaires : BPCO, DDB, fibroses, cancers etc...
– Les autres causes communes de la toux de l’adulte avec radiographie normale, non immunodéprimé : les étiologies les plus fréquentes sont :

• Écoulement nasal postérieur
• La toux, équivalent d’asthme
• La bronchite chronique, la toux du fumeur
• RGO
• Le traitement par IEC
• Bronchite à éosinophiles
• Bronchectasies

– Les étiologies plus rares

• La tuberculose
• La toux psychogène

– Les auteurs soulignent les caractéristiques suivantes dans le traitement de la toux asthmatique chez le fumeur :

• Les fumeurs ne répondent pas bien aux corticoïdes inhalés
• Les fumeurs de manière étonnante peuvent être de bons répondeurs aux antileucotriènes

– La toux dans la bronchite chronique

• Le plus souvent il s’agit de fumeurs
• Le tabac est l’irritant qui induit l’inflammation des voies aériennes, l’augmentation de la sécrétion de mucus
• La toux est protectrice et utile en « nettoyant » les sécrétons.
• Le premier conseil l’arrêt du tabac peut être efficace en moins de 4 semaines
• L’Atrovent peut être utile

– La toux due a un RGO

• La toux du RGO n’a pas de caractéristique particulière pouvant la différentier d’autres étiologies, elle n’a pas d’horaire .
• Les auteurs insistent sur l’intérêt de la pH-métrie

– La toux aux IEC

• Toujours y penser si un traitement est en route
• Le diagnostic est établi quand la toux disparait à l’arrêt du traitement
• Le temps moyen de disparition des symptômes est de 26 jours.
• la toux peut être améliorée en ajoutant de la Nifedipine, du sodium cromoglycate inhalé, indométacine, ASA 500mg si le traitement par les IEC est indispensable
• Il s’agit d’un effet de classe, non corrélé à la dose.

– La bronchite à éosinophiles

• Décrite en 1989 par le DR Hargreave et al
• Toux sèche ou productive sans obstruction bronchique évidente
• Atopique/non atopique ; fumeurs ou non fumeurs
• Éosinophiles dans l’expectoration induite
• Pas d’hyperréactivité bronchique
• Elle répond aux corticoïdes, ce qui peut éviter le passage à une obstruction bronchique irréversible
• Interaction éventuelle, mal clarifiée avec le RGO.

– Les bronchiectasies comme cause de toux chronique

• Le plus souvent le diagnostic est évident
• Peut ne pas être associée a des symptômes systémiques.
• Certains cas nécessitent scanner et/ou bronchoscopie
• Penser à l’ABPA, la mucoviscidose, immunodéficience, à une pathologie d’inhalation, une dysfonction du pharynx ou oesophagienne.

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Symposium sur l’asthme professionnel

Évaluation des maladies respiratoires d’origine professionnelle :
David Bernstein University of Cincinnati

– Définition :

• Rétrécissement des bronches, variable, lié à une exposition sur les lieux de travail ( poussières aéroportées, gaz, vapeurs ou fumées)
• Inflammation des voies aériennes
• Hyperréactivité bronchique

– Impact de l’asthme professionnel

• L’exposition professionnelle est à l’origine d’aggravations significatives chez 15% des asthmatiques.
• On estime que 2 à 5% des nouveaux cas d’asthme aux US sont des asthmes professionnels.
• L’absence de diagnostic et de prise en charge peut mener à long terme à des séquelles irréversibles.

– Histoire naturelle de l’asthme professionnel d’origine allergique ( IgE)

• La période de latence entre l’exposition et la sensibilisation peut aller de quelques mois à des années

– Autres symptômes associés :

• Rhinite et /ou conjonctivite
• Éruptions ou urticaire de contact

– Les agents responsables :

• Les allergènes protéiques de haut poids moléculaire
• Les produits chimiques : certains pouvant former des allergènes en réagissant avec les cellules/ protéines, produisant des IgE.
• Pour d’autres le mécanisme est inconnu.

– Allergènes protéiques d’origine animale ou végétale :

• Protéines du rat et de la souris : métiers au contact d’animaux.
• Enzymes microbiens : travailleurs utilisant des détergents , industrie pharmaceutique
• Farines, enzymes : boulangers
• Protéines du blanc d’œuf : professions avec manipulation d’œufs
• Latex Travailleurs de la santé
• Larves d’insecte : appâts de pêche

Famille	Exemples
Métaux	platine, chrome, nickel
Produits pharmaceutiques	antibiotiques, cimetidine
Produits chimiques industriels	Isocyanates anhydrides , sulfonechloramide
Électronique	Colophane
Coiffeurs	persulfates
Santé	Methylmethacrylate ( ciment ) Glutaraldehyde (désinfectant)
Mobilier	Cyanoacrylate
Vieux meubles, scierie	Bois de cèdre rouge

Certains produits chimiques se comportent en haptène et vont former des allergènes en se combinant à des protéines porteuses dans le poumon.

– Syndrome d’irritation bronchique ou RADS ( Reactive airways Dysfunction syndrome)

• Provoqué par des irritants, chlore, So2, ammoniaque , agents caustiques, fumée
• Caractéristiques cliniques :
  • Toux et/ou symptômes asthmatiques dans les 24 heures accompagnés de symptômes oculaires /symptômes d’irritation nasale
  • Test à la Methacholine positif, augmentation de l’hyperréactivité bronchique
  • Diagnostic rétrospectif

– Moyens de diagnostic de l’asthme professionnel par sensibilisation :

• Histoire clinique : identifier les expositions
• Confirmer l’asthme : Test de réversibilité bronchique, test de provocation à la Methacholine
• Prouver la sensibilisation (tests cutanés, dosage des IgE spécifiques)
• Démonstration d’une aggravation de la fonction respiratoire lors de l’exposition au travail, amélioration lors des périodes de congé, de repos.

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Facteurs de risque de l’asthme

Existe-t-il un poids plus important de l’asthme chez la femme et les personnes âgées ?
David M Mannino MD University of Kentucky

Le but de la session :

• Discuter l’histoire naturelle de l’asthme chez les femmes et les personnes âgées
• Déterminer dans ces 2 groupes la morbidité et la mortalité
• Trouver des stratégies pour améliorer la prise en charge de l’asthme chez les femmes et la personne âgée.

Epidémiologie chez la femme et les personnes âgées en tenant compte des points suivants :

• Définition de la maladie
• Superposition asthme / BPCO
• Morbidité de l’asthme
• Mortalité de l’asthme

Définition de l’asthme

• Maladie inflammatoire chronique des bronches qui peut provoquer :
  • Sifflements
  • Difficultés respiratoires
  • Oppression thoracique
  • Toux nocturne ou en début de matinée

Le diagnostic d’asthme est basé sur

• Les dires d’une personne ou d’un proche (en espérant que cela soit exact)
• Le médecin ou un paramédical ayant porté le diagnostic, basé sur le récit de symptômes par la personne ou le proche qui a reconnu les symptômes (en espérant là aussi une certaine exactitude)

Un schéma montre le recouvrement entre les différentes maladies respiratoires et troubles entraînant une fonction respiratoire détériorée dans la population adulte des US.

On donne les fréquences suivantes pour les différentes pathologies

• Asthme 5,5%
• Bronchite chronique 3,2%
• Emphysème 1,5%
• Obstruction bronchique intrinsèque 1,6%
• Obstruction bronchique extrinsèque 3,1 %

Un biais diagnostique dans la BPCO : les femmes sont moins susceptibles d’être diagnostiquées.

On constate que sur un groupe de 192 médecins la proportion de diagnostic exact est moins bonne s’il est basé sur la simple histoire clinique, meilleur en ajoutant la spiromètrie, également meilleur avec un test de résistance aux corticoïdes.

L’étude de la prévalence de l’asthme ( 2001 à 2003) montre une sur représentation du sexe masculin entre 5 et 14 ans, une tendance inverse à l’âge adulte .

L’asthme chez la personne âgée est insuffisamment diagnostiqué du fait de :

• L’acceptation des symptômes considérés comme dus à l’âge ou à des comorbidités (BPCO, Etat dépressif...)
• L’âge modifie la perception des symptômes
• Des erreurs dans la conception de la maladie par le médecin
• La sous- utilisation des moyens de diagnostic

La fréquence des hospitalisations décroît de 0 à 5 ans pour croître à nouveau après 64 ans

Le nombre de morts par asthme augmente fortement après 64 ans

Les facteurs de risque morbidité et Mortalité
– Morbidité

• Hospitalisations
• Passage dans les services d’urgence
• Mesure de la qualité de vie

– Mortalité

• Morts par asthme
• Morts avec asthme ( cause contributive)
• Morts dans la population asthmatique

Les facteurs de risque d’hospitalisations chez l’adulte :

• Origine ethnique : Risque augmenté chez les afro-américains et les hispaniques (portoricains)
• Une hospitalisation antérieure pour asthme
• La sévérité de l’asthme
• Le revenu du foyer
• L’exposition tabagique

Facteurs de risque de mortalité chez l’adulte

• Origine ethnique : Risque augmenté chez les afro américains et les hispaniques (portoricains)
• L’exposition tabagique
• Une fonction respiratoire limitée
• Un âge élevé
• Des facteurs de stress psychosociaux.

Stratégies pour améliorer le contrôle de l’asthme chez la femme et la personne âgée

• Faire un diagnostic adéquat
• Faire un traitement optimal
• Diminuer l’exposition aux facteurs déclenchants
• Avoir un plan d’action approprié

Mais il y a beaucoup de barrières :
– Utilisation insuffisante du traitement de fond

• Patient polymédicamenté
• Non compliance au traitement

– Comorbidité

• Dépression, BPCO, HTA, maladie cardiaque , glaucome, ostéoporose
• Utilisation insuffisante des explorations fonctionnelles respiratoires

Conclusions :

• Le poids de l’asthme est plus important chez la femme et chez la personne âgée.
• La maladie est souvent insuffisamment diagnostiquée et insuffisamment traitée.
• Il faut porter une attention particulière à ces populations .
• Attention aux comorbidités et autres biais ;
• Il faut fournir aux patients un plan d’action écrit précisant quels médicaments utiliser et quand.

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