par Dr David Fahri

publié le  25 novembre 2008

Environ 45% des urticaires chroniques sont dites auto-immunes (UCA) car elles sont associées à des auto-anticorps anti-récepteurs des IgE. La présence de ces auto-anticorps est statistiquement associée à une plus grande intensité de l’urticaire. L’omalizumab pourrait inhiber l’effet pathogène de ces auto-anticorps…

Traitement de l’urticaire chronique par omalizumab : Kaplan AP, Joseph K, Maykut RJ, Geba GP, Zeldin RK.

National Allergy, Asthma, and Urticaria Centers of Charleston, Charleston, SC, USA

dans J Allergy Clin Immunol. 2008 Sep ;122(3):569-73

 Rationnel :

• Environ 45% des patients atteints d’urticaire chronique présentent des auto-anticorps IgG dirigés contre la sous-unité α du récepteur de haute affinité à l’IgE (εRI).
• On parle alors d’urticaire chronique auto-immune (UCA).
• Ces auto-anticorps sont responsables d’une activation des mastocytes et des polynucléaires basophiles cutanés.
• le traitement de l’asthme allergique par omalizumab est associé à une réduction dans un premier temps des IgE sériques libres et dans un second temps de l’expression du fragment Fc récepteur de haute affinité à l’IgE (FcεRI) à la surface des mastocytes et des polynucléaires basophiles.
• Si le même phénomène que dans l’asthme allergique se produisait dans l’UCA, la fixation des IgE par les auto-anticorps IgG anti-εRI serait inhibée, entraînant une diminution de l’activation des mastocytes et des polynucléaires basophiles, ainsi qu’une rémission de l’urticaire et de l’angio-œdème.

 Objectifs :

• L’objectif était d’évaluer l’efficacité de l’omalizumab chez les patients atteints d’UCA symptomatique réfractaire à un traitement anti-histaminique.

 Méthodes :

• Douze patients atteints d’UCA étaient inclus.
• Les critères d’inclusion obligatoires étaient les suivants :
  • positivité des tests de sécrétion histaminique par les polynucléaires basophiles ET/OU des tests cutanés autologues (démontrant la présence d’auto-anticorps IgG dirigés contre la sous-unité α du εRI).
  • urticaire symptomatique depuis au moins 6 semaines malgré un traitement par anti-histaminiques
• Ces patients étaient traités par placebo pendant 4 semaines, puis par omalizumab (0,016 mg/kg/IU.mL-1 d’IgE par mois) toutes les 2 ou 4 semaines, pendant 16 semaines.
• Le critère de jugement principal était la variation moyenne du Score d’Activité de l’Urticaire (SAU, échelle de 0 à 9), entre l’état de base (moyenne du SAU sous placebo entre J0 et J28) et les 4 dernières semaines de traitement par omalizumab.
• Les critères de jugement secondaires étaient la nécessité d’un traitement complémentaire par anti-histaminique et la variation de la qualité de vie.

 Résultats :

• La diminution moyenne du SAU entre J0 et les 4 dernières semaines de traitement par omalizumab était de –4,84 ±2,86 (7,50 ±1,78 à J0 versus 2,66 ±3,31 ; P=0,0002).
• Sept patients présentaient une rémission complète des symptômes.
• Chez 4 patients, le SAU moyen diminuait, mais l’urticaire persistait.
• Un patient ne présentait pas de réponse au traitement par omalizumab.
• Sous omalizumab, la nécessité d’un traitement complémentaire par anti-histaminique diminuait et la qualité de vie s’améliorait.
• Aucun événement indésirable n’était observé durant l’étude.

 Conclusion :

• Cette étude pilote « preuve de concept » suggère que l’omalizumab est efficace dans le traitement de l’UCA résistant aux anti-histaminiques.

Commentaire de l'auteur :

Dans l’UCA, la fixation d’auto-anticorps IgG sur la sous-unité α du εRI entraîne une dégranulation des mastocytes et des polynucléaires basophiles cutanés, avec largage d’histamine.

Diverses manifestations auto-immunes peuvent être associées à l’UCA. En particulier, 25% des UCA sont associés à des auto-anticorps anti-thyroïde (pouvant induire une thyroïdite de Hashimoto) et les anticorps anti-nucléaires peuvent également être détectés. Plus rarement, les patients atteints d’UCA peuvent présenter une maladie de Basedow, un diabète de type I et un vitiligo.

Le traitement de première ligne de l’UCA repose sur les anti-histaminique anti-H1. En seconde ligne, les anti-H1 peuvent être associés entre eux, à des anti-H2 ou à des anti-leukotriènes. Certains auteurs ont proposé en 3ème ligne de traiter les UCA réfractaires par corticoïdes systémiques ou par cyclosporine, mais ces traitements ne sont par recommandés en France, notamment du fait de leur profil de tolérance et de la chronicité de la maladie.

L’omalizumab est un auto-anticorps monoclonal recombinant humanisé fixant sélectivement les IgE. L’omalizumab inhibe la fixation des IgE sur le FcεRI, à la surface des mastocytes et des polynucléaires basophiles et entraîne une réduction de l’expression du FcεRI à la par les polynucléaires basophiles dans la dermatite atopique.

Ce travail repose sur l’hypothèse que, dans l’UCA, l’omalizumab pourrait entraîner une réduction suffisante de l’expression du FcεRI pour réduire significativement la fixation des IgG anti-sous-unité α du εRI et par conséquent inhiber l’activation cellulaire associée aux poussées d’urticaire.

Cette étude suggérait une efficacité de l’omalizumab dans le traitement de l’UCA réfractaire aux anti-histaminiques. L’omalizumab était associé à une réduction du score clinique d’urticaire, à une diminution de la consommation d’anti-histaminiques et à une amélioration de la qualité de vie.

Cependant, l’urticaire est une maladie chronique dont l’évolution spontanée est caractérisée par une alternance de poussées et de rémissions. Par conséquent, des études randomisées, contre placebo, avec groupe parallèle, en double aveugle et incluant un échantillon de plus grande taille, sont nécessaire pour conclure.

Enfin, afin de pouvoir conforter l’hypothèse que le mécanisme d’action suggéré par les auteurs est vraisemblable, il serait intéressant d’évaluer si l’omalizumab est efficace chez les patients ne présentant pas d’auto-anticorps détectables.

référence :

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