AAAAI Denver 2003 : Dr Alain Thillay

mercredi 12 mars 2003 par Dr Alain Thillay8341 visites

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AAAAI Denver 2003 : Dr Alain Thillay

AAAAI Denver 2003 : Dr Alain Thillay

mercredi 12 mars 2003, par Dr Alain Thillay

Denver est une grande ville très calme nichée au pied des Rocky mountains. Elle incite au travail assidu d’autant qu’une fois de plus, les communications nous interpellent parfois.


Rhinite pollinique : se la jouer bout-filtre ?

T.J. O’Meara, Sydney Australia,

Cette équipe australienne a cherché à savoir si des filtres intra-nasaux permettaient de réduire les symptomes de la rhinite allergique aux pollens lors de fortes expositions polliniques.
Il s’agissait de 20 patients allergiques à l’ambroisie
- Résultats :
* Sur les deux premières heures d’exposition, les filtres montrent une réduction significative des symptômes.

- Conclusions : il s’agit des premières données connues sur des filtres intra-nasaux. Ce dispositif a un grand intérêt lors des expositions massives.

Ces filtres me semblent être des dispositifs intéressants à proposer aux patients allergiques qui doivent s’exposer à de fortes concentrations pendant un temps court.
Cependant, ce dispositif a ses limites dans la mesure où la tolérance locale doit être limitée et que la saturation du filtre doit conduire à son inefficacité.
Donc, dispositif intéressant pour tondre sa pelouse, nettoyer son grenier et aller dire bonjour à sa grand-mère qui possède des chats.

Allergie à la viande et réaction croisée avec les épithélias du hamster.

A. Cistero-Bahima et al. Barcelone. Espagne.
Il s’agit du cas d’un patient souffrant d’une allergie respiratoire aux épithélias du hamster et une allergie à la viande de cheval.

Cette femme âgée de 39 ans rapportait l’histoire d’un angio-œdème des lèvres en consommant pour la première fois de sa vie de la viande de cheval. Elle tolère bien les viandes des autres mammifères. Elle fait de l’asthme au contact des chats et a eu dans l’enfance un prurit buccal en mangeant de la viande de lapin. Depuis un an, ce qui correspond à l’introduction d’un hamster à son domicile, elle souffre d’asthme persistant.

Les tests cutanés sont positifs pour les épithélias du chat, du chien, du hamster et du cobaye. Les tests cutanés pratiqués à l’aide de viandes en leur état natif sont réactifs pour le bœuf, le lapin, le cheval et le porc.

L’immunoblot pratiqué avec le chat, le hamster, le cobaye et les viandes de lapin, de bœuf et de cheval montre une bande protéique réactive avec les IgE de 65 kDA, la même que la sérum albumine bovine.

Une réaction croisée est démontrée entre les épithélias du hamster et la viande de cheval par la méthode de l’inhibition EAST.

La viande de cheval reste encore une viande consommée assez souvent. En fait, il y a des « fans » de cette viande si particulière au niveau gustatif. Tout cela du fait de sa pauvreté en graisse, ce qui en fait un aliment intéressant, d’un point de vue nutritionnel, et, de sa richesse en sucre de stockage, le glycogène, qui en cuisant apporte cette touche gustative spécifique.
L’Allergologue connaît bien le syndrome porc/chat. Il pensera bien sûr aussi au « syndrome cheval/hamster » mais il retiendra de cette histoire que vraiment les albumines des mammifères se ressemblent beaucoup surtout quant à leur structure tertiaire et, qu’ainsi, les réactions croisées les plus variées sont possibles, ce qui est le cas chez cette patiente.


Anaphylaxie post-exercice après prise de Celocoxib et de pain aux fruits

R.E. Coifman, Millville, New Jersey.

Il s’agit du cas d’une femme de 68 ans qui pratique la marche. Elle est connue pour faire des réactions allergiques en mangeant du homard, du crabe et du calamar.

Un jour avant de pratiquer son exercice physique favori, elle mange du pain aux dattes et aux raisins qu’elle accompagne de la prise de 200 mg de Celocoxib qui est un anti-inflammatoire non stéroïdien, inhibiteur spécifique de la COX-2 (cyclo-oxygénase 2). Elle fera après l’effort une réaction anaphylactique.

Le bilan allergologique montrera une forte réactivité du test cutané pratiquée à l’aide d’une « purée » du fameux pain.

Ultérieurement, elle reprendra ses marches de façon de plus en plus intensive tout en prenant au préalable le même pain aux fruits sans aucune réaction, toutefois, sans reprendre de façon concomitante de Celocoxib.

L’auteur de conclure que l’anaphylaxie à l’effort en rapport avec une allergie alimentaire associée au co-facteur qu’est la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien non spécifique de la Cox-2 ou d’aspirine est bien connue. Son observation semble bien montrer que les AINS spécifique de la Cox-2 peuvent être aussi co-facteur de l’anaphylaxie post-exercice due à une allergie alimentaire.

Ce poster est intéressant car, sur le plan de la pratique quotidienne, elle répond au souci de l’Allergologue qui doit conseiller utilement le patient. AINS classiques, aspirine et AINS spécifiques de la Cox-2 sont tous contre-indiqués chez la patient atteint de ce tableau allergique particulier.

Adéquation de l’apport de calcium chez les enfants allergiques au lait de vache.

J.K. Knaack et al. Milwaukee. Wisconsin.

Les enfants allergiques au lait de vache doivent en faire l’éviction. Les préparations lactées de substitution (hydrolysats des protéines du lait de vache), sont enrichis en calcium. De fait, il est difficile de savoir si ces apports calciques sont suffisants.

Une étude sur une trentaine de nourrissons recevant différentes formes de lait de substitution toutes enrichies en calcium a permis de mesurer les apports calciques.

Il en ressort que ces enfants qui reçoivent ces formules de substitution au lait de vache ne nécessitent pas d’être supplémentés en calcium compte tenu du fait que l’apport recommandé est de 800 mg par jour.

Cette publication pourrait paraître simple pour ne pas dire simpliste. Pourtant, c’est bien de le démontrer. Ainsi, il est bien démontré que nos petits allergiques au lait de vache qui prennent une formule de substitution enrichie en calcium n’ont pas besoin de prendre en plus des comprimés de calcium.

Syndrome de Heiner : toujours présent, à ne pas oublier.

J.J. Moissidis et al. Louisiane

Le syndrome de Heiner atteint le nourrisson, il s’agit d’une hypersensibilité pulmonaire due au lait de vache. Il a été découvert, il y a une quarantaine d’années et n’a fait l’objet que de quelques publications.

Il s’agit d’une revue concernant 7 enfants sur une période de 15 ans.

- Les 7 enfants présentaient le plus souvent ces symptômes : toux, sifflements thoraciques, hémoptysies, rhinite, otites moyennes à répétition, fièvre récurrente, anorexie, vomissements chroniques, coliques, diarrhée.
- Les radios pulmonaires montrent souvent des infiltrats lobulaires et périhilaires.
- Les tests biologiques montrent une anémie hypochrome, une hyperéosinophilie, une augmentation des IgE totales sériques.
- Les IgE spécifiques du lait de vache sont positives dans un cas sur deux.
- Le régime d’éviction a permis une amélioration clinique chez tous les patients qui ont pu être suivi, cinq sur sept, car deux ont été perdus de vue.

Le syndrome de Heiner doit toujours et encore recherché chez des enfants présentant ce tableau clinique protéiforme particulièrement marqué par la symptomatologie pulmonaire.

Cette étude attire immanquablement l’attention du clinicien. Le risque devant ce tableau clinique présentant de multiples facettes est de laisser errer le diagnostic en individualisant trop les symptômes. Une petite réserve toutefois, il est dommage que les tests cutanés n’aient pas été pratiqués.

Immunothérapie spécifique avec un extrait standardisé de latex chez des patients atteints d’allergie professionnelle.

J.Sastre et al. Madrid. Espagne.

Les mesures de prévention sont habituellement proposées pour réduire le risque de sensibilisation au latex naturel, mais elles ne sont pas toujours applicables.

- Le but de cette étude était de déterminer la sécurité et l’efficacité d’une immunothérapie avec un extrait de latex naturel chez des patients sensibilisés professionnellement.

- Vingt-quatre patients allergiques au latex présentant urticaire de contact (n=8) et de la rhinite ou de l’asthme (n=16) ont été inclus, 16 dans le groupe traitement et 8 dans le groupe placebo.

- Le protocole de désensibilisation commence par une phase d’augmentation des doses, une injection par semaine pendant 3 mois, puis, par une période de maintien de la dose d’entretien, une fois par semaine durant 3 mois.

- Les patients recevant l’immunothérapie avaient des valeurs significativement plus basses des tests cutanés au latex comparés au groupe placebo.

- Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes concernant le score symptomatique, le recours aux médicaments avant et après traitement.

- Il existait toutefois une différence concernant les symptômes d’asthme et de rhinite en faveur du groupe thérapeutique. Dans ce groupe, on observait 32 réactions systématiques, principalement dans la phase d’augmentation des doses et plus particulièrement chez les patients présentant des symptômes respiratoires. Toutes ces réactions ont bien répondu au traitement.

- L’efficacité clinique est démontrée principalement sur les symptômes cutanés, de plus, une amélioration des symptômes de la rhinite et de l’asthme est observée durant les tests de provocation spécifique.

- L’immunothérapie spécifique peut donc constituer une approche utile dans le traitement des patients allergiques au latex professionnellement.

Ce qui semble important de noter, c’est qu’il n’existe pas de véritable différence au niveau du score clinique et de la consommation de médicaments, bien que les réactions cutanées soient plus faibles dans le groupe thérapeutique. Il est donc difficile de partager l’enthousiasme des auteurs de cette étude.

Symptômes nasaux chez des enfants asthmatiques.

S.Masuda et al. Tsu. Japon.

L’asthme et la rhinite allergique sont souvent associés. La rhinite est un facteur de risque de l’asthme.

- Le but de cette étude était d’évaluer la relation entre ces deux pathologies.
- Un groupe de 127 enfants d’âge moyen de 7,9 ans (84 garçons et 23 filles) atteints d’asthme a été sélectionné. Les parents ont rempli un questionnaire orienté sur les symptômes nasaux.
- 82% de ces enfants avaient des symptômes nasaux persistants.
- La moyenne d’âge d’apparition de l’asthme était de 3,2 ans et celle de l’apparition de la rhinite de 4 ans.
- Chez 35,5% des enfants l’attaque d’asthme était le premier symptôme.
- Les symptômes nasaux apparaissaient en premier chez 24,3 % d’entre eux, les deux types de symptômes dans un délai d’un an chez 15%.
- 28% des enfants étaient victime d’exacerbation des voies respiratoires hautes et basses en même temps.

L’existence d’une rhinite allergique ou non qui intervient précocement chez des enfants asthmatiques peut constituer un facteur potentiel d’aggravation de l’asthme.

La rhinite est-elle un facteur de sévérité de l’asthme chez l’enfant ?

D. Solé et al. Sao Paulo. Brésil.

- L’objectif de cette étude était d’évaluer le rôle de la rhinite sur la sévérité de l’asthme parmi des enfants d’âge scolaire souffrant d’un asthme actif identifiés dans le cadre de l’étude ISSAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood).
- Etude de questionnaire.
* 22,1 % des adolescents et 24,3% des enfants d’âge scolaire avaient un asthme actif.
* 56,9% des adolescents et 54,6% des enfants d’âge scolaire présentaient asthme et rhinite.
- Dans les deux catégories de classe d’âge toutes les analyses montraient des signes de gravité de l’asthme lorsque celui-ci était associé à de la rhinite.

La présence d’une rhinite est donc bien un facteur de sévérité de l’asthme actif.

Ces deux études sont intéressantes. Elles démontrent bien la relation nez/poumon. La première montre que la présence d’une rhinite et un facteur d’aggravation de l’asthme. La seconde que la rhinite est un facteur de sévérité d’un asthme actif.
Sur le plan cliniques, elles confirment que la prise en charge de l’enfant asthmatique doit être globale et qu’elle ne doit pas négliger de traiter le nez. C’est bien de le démontrer, c’est bien de le dire et de le redire pour l’amélioration de l’état de santé de nos jeunes asthmatiques.

Il y a un problème dans le système.

B.Wolf et al. Baltimore.

Il s’agit de la présentation de deux cas d’enfants asthmatiques qui ont fait l’objet d’une exacerbation majeure de leur asthme après utilisation de leur système de nébulisation.

- Le premier cas est celui d’un enfant de 12 ans souffrant d’un asthme sévère persistant sous traitement important associant doses maximales de bronchodilatateur et de corticostéroïdes inhalés associés à un anti-leucotriène et un anti-histaminique. Il présentait des allergies multiples.

Séjournant chez sa grand-père, il utilise son système de nébulisation pour prendre ses médicaments inhalés, très rapidement son asthme s’aggrave.

Il sera hospitalisé et devra être intubé et ventilé. Après enquête, il sera découvert des blattes dans le système de nébulisation.

- Le second cas concerne un enfant de 13 ans atteint d’un asthme modéré persistant malgré un traitement adéquat.

Lors d’une exacerbation, il sort son nébulisateur pour user de son traitement inhalé de secours, il s’aggrave rapidement et doit être hospitalisé en urgence. Malgré une prise en charge précoce au domicile, il devra, là aussi, être intubé et ventilé.

On retrouvera des petits insectes dans le système de nébulisation qui se révèleront être des blattes.
Chez ces deux enfants, le test cutané à la blatte était positif.

Lorsque le système de nébulisation est contaminé par des allergènes, il permet l’admission directe au niveau des petites bronches de cet allergène et provoquer des réactions extrêmement sévère d’asthme.

Deux histoires qui font froid dans le dos. Il suffit d’imaginer que ces enfants du fait d’une exacerbation asthmatique, les bronches sont donc inflammatoires +++, ont eu recours à leur inhalateur qui était « piégé » puisque contaminé par des blattes. La traduction est une extrême sévérité de la crise d’asthme, du fait de l’atteinte des bronches de petit calibre, qui nécessite une réanimation respiratoire.
Ce genre d’histoire de chasse doit rester à l’esprit des cliniciens.

Désensibilisation à l’aspirine sous Montelukast chez des patients atteints d’asthme, de polypose naso-sinusienne et d’intolérance à l’aspirine.

A.S. Cheena et al.

La désensibilisation à l’aspirine est couramment utilisée à l’hôpital. Cette désensibilisation a été expérimenté en ambulatoire chez des patients préalablement mis sous Montelukast et sous traitement bien adapté de leur asthme.

Une semaine avant la désensibilisation les patients étaient mis sous dose journalière de Montelukast et leur traitement anti-asthmatique était optimisé (Salmeterol et Fluticasone).

Le VEMS était supérieur à 70%. La rhinite était traitée avec un corticostéroïde nasal.

La désensibilisation commençait à la dose de 20 mg pour parvenir progressivement 650 mg par jour, dose qui était maintenue.

Parmi les 12 patients, 11 ont été désensibilisés avec succès. Un patient a subi une urticaire à la dose de 160 mg mais a pu poursuivre la désensibilisation. Celui qui a du suspendre la désensibilisation a vu son asthme s’aggraver.

En sélectionnant les patients, sous Montelukast et traitement adapté de l’asthme et de la rhinite, la désensibilisation à l’aspirine est pratiquée avec sécurité pour améliorer les symptômes ORL.

L’année dernière, lors de la réunion de l’AAAAI à New York, nous avions rapporté une étude concernant l’intérêt de la désensibilisation à l’aspirine dans le cadre de la maladie de Widal pour améliorer les symptômes de la rhinite. Cette étude confirme la validité de la précédente et apporte de la notion d’absence de risque important, même en ambulatoire, lorsque le patient est protégé par le Montelukast et traitement adapté de l’asthme et de la rhinite. Rappelons que cette désensibilisation à l’aspirine est habituelle sur le continent Nord américain alors, qu’à notre connaissance elle est exceptionnelle en France.

Rôle de l’allergie et de l’inflammation dans la polypose naso-sinusienne.

J. Hao et al. Singapore.

- Le but de cette étude était de déterminer le rôle de l’inflammation et de l’allergie dans la polypose naso-sinusienne chez des patients de Singapore.
- Pour déterminer l’inflammation, il a été mesuré : anti-CD4, anti-CD8, anti-CD1a, anti-CD19, tryptase, protéine majeure basique, élastase neutrophile.
- Nous avons mesuré aussi les IgE totales sériques ainsi que les IgE spécifiques pour des allergènes courants : Graminées, aspergillus, blattes, acariens Dermatophagoïdes pteronyssinus et farinae.

Le modèle cellulaire au niveau des polypes nasaux, de la muqueuse des sinus et de la zone turbinale du même côté était le même avec une infiltration d’éosinophile, de cellules CD8+ et de mastocytes. Toutefois, seule l’infiltration à éosinophiles était significativement plus élevée comparativement au groupe contrôle.

Pas de différence significative entre les 3 groupes pour ce qui concerne les IgE totales sériques et les IgE spécifiques.

Cette étude montre que, quel que soit le niveau d’atteinte, nasal ou sinusien, les caractéristiques inflammatoires sont les mêmes : éosinophiles, cellules T cytotoxiques, mastocytes.

Ces caractéristiques inflammatoires similaires retrouvées au niveau de la zone turbinale, des polypes nasaux et sinusiens suggèrent une diffusion via la muqueuse du processus inflammatoire.

Le rôle des IgE médiateur de l’allergie, n’apparaît pas primordial dans l’inflammation naso-sinusienne.

Cette étude démontre deux éléments essentiels de la polypose naso-sinusienne, tout d’abord, unité des caractéristiques de l’inflammation de la muqueuse sinusienne et nasale, un seul processus inflammatoire, et, ensuite, la non implication de l’allergie IgE médiée. Il s’agit d’une confirmation. Elle rappelle que même en cas de tests cutanés positifs, la désensibilisation n’a pas d’intérêt, l’inflammation consubstantielle de la polypose naso-sinusienne dominant le tableau.

Allergie à la noix de cajou chez l’enfant.

F. Rancé et al. Toulouse, Reims, Paris, Nice. France.

L’allergie à la noix de cajou est une allergie alimentaire qui augmente.

- Le but de cette étude est de définir les caractéristiques cliniques et les résultats des tests cutanés chez des enfants présentant une allergie à la noix de cajou.
- L’étude a été menée chez 45 enfants allergiques à la noix de cajou provenant de 4 sites en France.
- L’allergie alimentaire a été démontrée par l’histoire de la maladie, des tests cutanés positifs et/ou un taux élevées d’IgE sériques spécifiques de la noix de cajou. Quatre sujets avaient un test de provocation positif.

- La médiane de l’âge d’apparition était 24 mois et 95% réagissaient en mangeant la noix de cajou.
- Seuls 8 patients (18%) avaient été exposés à la noix de cajou avant l’exposition ayant provoquée la première réaction.
- Quarante sujets (89%) ont subi une seule réaction à la noix de cajou, et 5 (11%) 2 réactions.
- Les symptômes enregistrés durant la première réaction incluaient
* urticaire (30%),
* angio-œdème (33%),
* œdème laryngé (4%),
* asthme (7%),
* rhino-conjonctivite (9%),
* syndrome oral (2%),
* réactions digestives (15%).
* Pas de choc anaphylactique retrouvé.

- Les autres allergies alimentaires ont été documentées chez 20 sujets (44%) :
* pistache, 7 ;
* œuf, 5 ;
* cacahuète, 4 ;
* moutarde, 3 ;
* crevette, 2 ;
* kiwi, 1 ;
* lait de vache, 1.
- Le diamètre moyen de la papule pour la noix de cajou en prick-test était de 6 mm (3 à 16mm).
- La médiane de la concentration des IgE spécifiques de la noix de cajou était de 8,6kU/L (<0,
35 à >100) ; elles étaient négatives chez 3 enfants (17%).

L’allergie à la noix de cajou concerne l’enfant jeune qui pourrait bien réagir lors de la première ingestion. L’association à l’allergie à la pistache apparaît fréquente.

Cette publication est intéressante puisqu’elle tend à démontrer que sur les 45 enfants allergiques à la noix de cajou, seuls 8 patients y avaient été exposées préalablement. Ceci suggère fortement une réaction croisée. D’après la recherche d’autres allergies alimentaires, la pistache et la cacahuète sont de bons candidats. Sur un plan pratique, tout enfant suspecté d’être allergique à la noix de cajou devra faire l’objet d’un testing concernant les autres fruits oléagineux particulièrement la pistache et l’arachide.

Les effets de la déshumidification avec filtration HEPA sur le point de rosée et sur les spores fungiques aéroportés dans des centres de soins de jour.

J.A. Bernstein et al. Cincinnati. USA

L’humidité relative intérieure <50% réduit le développement des acariens domestiques mais les données concernant les moisissures sont moins connues.

Deux centres de soins de jour ont été sélectionnés.

Au préalable des échantillons d’air ont été prélevés pour déterminer le niveau des moisissures, initialement en août puis tous les 3 mois dans chaque pièce des 2 centres.

Un déshumidificateur avec filtres HEPA était installé dans la moitié des pièces de ces 2 centres.

Les conditions de température étaient maintenues identiques dans toutes les pièces à l’aide de thermostat. Dans la mesure du possible, les portes et fenêtres devaient rester fermées.

La déshumidification permettait d’abaisser le point de rosée de façon significative. La valeur moyenne des spores fungiques aéroportés diminuait significativement dans les pièces faisant l’objet d’une déshumidification.

La déshumidification est un moyen efficace de contrôler le point de rosée dans ces centres de soins de jour et son association à une filtration de type HEPA peut réduire le nombre des spores fungiques aéroportés.

Aux Etats-Unis, comme en Europe, l’humidité dans l’habitat est un gros problème. L’amélioration de l’isolation des maisons, l’utilisation de plus en plus fréquente d’appareils ménagers producteurs d’humidité comme les laves-vaisselle, les laves-linge, les séchoirs, augmentent l’humidité intérieure, qui alliée au chauffage exagéré, permet d’obtenir les conditions idéales de développement des acariens et des moisissures. Il faut se souvenir que les spores fungiques peuvent être responsables d’allergie (Alternaria, Aspergillus, Stemphylium, Pénicellium…) mais aussi d’action toxique sur les voies respiratoires du fait de l’émission de toxines.
La vie moderne avec sa course au confort génère en grande partie toutes ces nouvelles pathologies respiratoires allergiques ou non. Il faut donc réapprendre à vivre avec portes et fenêtres ouvertes. Peut-être qu’avec un peu plus de naturel… ?!