5 juin 2004 ·  · 1865 lectures

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L’immunothérapie aux venins est un des traitements les plus efficaces en matière de vaccination allergique. La prédiction de la gravité d’une réaction ultérieure dépend de l’analyse clinique, et seul le test réaliste par piqûre provoquée a une valeur formelle. Y a-t-il des tests in vitro qui permettent d’aider au diagnostic et à la surveillance ?

Tests in vitro pour le diagnostic de l’allergie au venin et la surveillance de l’immunothérapie : étude cross-over, contrôlée, contre placebo. : Brown SG, Haas MA, Black JA, Parameswaran A, Woods GM, Heddle RJ.

Department of Emergency Medicine, Royal Hobart Hospital, Hobart, Tasmania 7001, Australia. simon.brown@health.wa.gov.au

dans Clin Exp Allergy. 2004 May ;34(5):792-800.

– Contexte.

  • Chez les patients ayant une histoire d’allergie aux insectes piqueurs, seuls la sévérité d’une réaction antérieure et un âge plus élevé sont des facteurs connus de prédiction d’une réaction ultérieure.
  • De plus aucun test diagnostique, en dehors d’un test de provocation direct par piqûre, ne permet d’identifier les gens chez qui l’immunothérapie aux venins (ITV) va être un échec.

– Objectif.

  • Évaluer l’utilité d’un certain nombre de tests in vitro pour le diagnostic d’une allergie aux venins et la surveillance de l’ITV.

– Méthode.

  • Au cours d’un essai randomisé contre placebo en double-aveugle avec cross-over, d’une ITV de la fourmi Myrmecia pilosula, les tests suivants spécifiques du venin ont été réalisés avant le début et à la fin du traitement avant un test diagnostique de provocation direct :
    • index de stimulation leucocytaire (ISL),
    • production d’IL-4,
    • RAST IgE,
    • test d’histaminolibération (HL),
    • test de libération des leucotriènes (LL) et
    • test d’activation des basophiles (TAB).
  • Des tests intra-dermiques au venin (TID) ont aussi été réalisés au début de l’étude.

– Résultats.

  • Seuls les TID et l’HL identifiaient les patients à risque d’anaphylaxie dans le groupe placebo.
  • Bien que les RAST, l’ISL, la production d’IL-4, le LL et le TAB étaient bien tous corrélés avec les TID, ils ne prédisaient pas le devenir lors du test par piqûre provoquée.
  • Après succès de l’ITV, la production leucocytaire d’IL-4 induite par le venin tendait à baisser, alors que les RAST IgE augmentaient et que la baisse naturelle de la réactivité de l’HL était inversée.

– Conclusion.

  • Le test d’HL nécessite une évaluation supplémentaire pour le diagnostic de l’allergie au venin.
  • L’absence de valeur informative des tests courants commerciaux (LL et TAB) peut être due à une pré-incubation avec l’IL-3.
  • Aucun des tests évalués dans cette étude n’apparaît être un marqueur fiable du succès de l’ITV.

Le mot de l'allergo

Les indications de l’ITV, en matière d’allergie aux hyménoptères, reposent sur des critères reconnus dans tous les consensus internationaux : antécédent de réaction généralisée après une piqûre antérieure et bilan allergologique positif, reposant avant tout sur la positivité des tests cutanés intradermiques.

Un certain nombre de tests in vitro ont été développés, dont la valeur diagnostique est discutée.

Les auteurs ont voulu évaluer l’intérêt d’un certain nombre d’entre eux, dans un modèle d’allergie à la fourmi, au cours d’une étude en double-aveugle contre placebo avec cross-over, dans le but d’identifier quels étaient les tests qui permettaient de prévoir le risque d’anaphylaxie ultérieure, les patients ayant tous (groupe actif ou groupe placebo), à la fin de l’étude, un test direct par piqûre provoquée d’insecte.

Seuls les TID et l’HL permettaient de prédire, dans le groupe placebo, les patients qui allaient présenter une réaction anaphylactique après piqûre ; ni les RAST IgE, ni l’ISL, l’IL-4, le test de LL ou le TAB ne permettait de prédire le devenir des patients après piqûre. Les auteurs pensent cependant que le test d’HL nécessite des explorations supplémentaires.

Il est donc réconfortant de constater que nous travaillons selon des recommandations qui sont toujours fiables : le diagnostic de l’allergie aux venins repose en première intention sur le résultat des tests cutanés intradermiques, et tous les tests in vitro n’ont en pratique clinique quotidienne que peu d’ intérêt dans la décision thérapeutique ou le suivi du traitement.

C’est exactement ce qui est dit dans les recommandations de la Société Européenne d’Allergologie et d’Immunologie Clinique.

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