NO : oui ou non ?

jeudi 6 novembre 2008 par Dr Philippe Carré802 visites

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NO : oui ou non ?

NO : oui ou non ?

jeudi 6 novembre 2008, par Dr Philippe Carré

Le contrôle thérapeutique de l’asthme est basé sur des recommandations cliniques et fonctionnelles. Le but du contrôle étant de réduire l’inflammation des voies aériennes, une méthode basée sur la mesure d’un marqueur de l’inflammation : le NO, dans l’air exhalé, a été proposée par certains auteurs. Y a-t-il un avantage réel ?

Prise en charge de l’asthme basée sur le NO exhalé en plus du traitement basé sur les recommandations, chez des adolescents et des jeunes adultes habitant en milieu urbain : essai contrôlé randomisé. : Szefler SJ, Mitchell H, Sorkness CA, Gergen PJ, O’Connor GT, Morgan WJ, Kattan M, Pongracic JA, Teach SJ, Bloomberg GR, Eggleston PA, Gruchalla RS, Kercsmar CM, Liu AH, Wildfire JJ, Curry MD, Busse WW.

National Jewish Health, Denver, CO, USA

dans Lancet. 2008 Sep 20 ;372(9643):1065-72

- Contexte

  • Les données préliminaires sont équivoques quant au rôle du NO exhalé dans la prise en charge clinique de l’asthme.

- Buts

  • Les auteurs ont essayé de savoir si la mesure du NO exhalé, comme marqueur biologique de l’inflammation des voies aériennes, pouvait augmenter l’efficience du traitement de l’asthme, quant il était utilisé en addition à la prise en charge clinique basée sur les recommandations consensuelles, chez des adultes et des jeunes adolescents en milieu urbain.

- Méthodes

  • Essai randomisé en double-aveugle, en groupes parallèles, dans 10 centres des Etats-Unis
  • Ont été évalués 780 patients de milieu urbain, âgés de 12 à 20 ans, ayant un asthme persistant
  • Tous ont suivi une période d’inclusion de 3 semaines, avec leur traitement habituel
  • Les 546 sujets ayant adhéré au traitement pendant cette phase d’inclusion ont été randomisés pendant 46 semaines, soit pour suivre le traitement standard, selon les recommandations du Programme National de Prévention et d’Education de l’Asthme (NAEPP), soit pour suivre le traitement standard modifié selon le résultat des mesures de la fraction du NO exhalé
  • L’objectif principal était la mesure du nombre de jours avec des symptômes d’asthme
  • Les patients ont été analysés selon l’intention de traiter.

- Résultats

  • Pendant la période de traitement de 46 semaines, le nombre moyen de jours avec des symptômes d’asthme n’était pas différent entre les 2 groupes (1.93, IC à 95% : 1.74 à 2.11 dans le groupe NO, versus 1.89, IC à 95% : 1.71 à 2.07 dans le groupe contrôle : différence 0.04, p=0.780)
  • Les autres symptômes, la fonction pulmonaire et les exacerbations d’asthme ne différaient pas entre les groupes
  • Les patients dans le groupe NO recevaient des doses plus importantes de stéroïdes inhalés (différence 119 microg par jour, IC à 95% : 49 à 189, p=0.001) que les contrôles
  • Les effets secondaires n’étaient pas différents entre les groupes (p>0.1 pour tous les événements).

- Interprétation

  • Le traitement conventionnel de l’asthme s’accompagnait d’un bon contrôle des symptômes chez la plupart des patients
  • L’addition de la mesure du NO exhalé comme indicateur du contrôle de l’asthme résultait en l’utilisation de doses plus importantes de stéroïdes inhalés, sans amélioration clinique importante du contrôle symptomatique de l’asthme.

546 adolescents et jeunes adultes, ayant un asthme persistant, ont été inclus aux USA dans un essai randomisé en double-aveugle et groupes parallèles, d’une durée de 46 semaines, selon 2 bras visant à évaluer l’efficacité de le prise en charge thérapeutique.

Dans le premier bras, les sujets suivaient le traitement standard de l’asthme, basé sur des recommandations consensuelles américaines (NAEPP) ; dans le deuxième bras, le traitement standard était modifié selon le résultat de la mesure de la fraction exhalée du NO, les doses de corticostéroïdes inhalés étant adaptées au résultat du NO.

L’objectif principal était de mesurer le nombre de jours avec des symptômes d’asthme.

Il n’a été noté aucune différence significative du nombre de jours symptomatiques entre les 2 groupes pendant les 46 semaines de l’étude ; la fonction pulmonaire et le nombre d’exacerbations n’étaient pas non plus différents.

Pourtant, les patients dans le groupe NO recevaient des doses plus importantes de corticoïdes inhalés (119 microg/jour en moyenne).

Les auteurs concluent que l’utilisation de la fraction exhalée du NO comme indicateur du contrôle de l’asthme ne s’accompagne pas d’un meilleur contrôle symptomatique, par comparaison à une démarche conventionnelle de contrôle basée sur le suivi des recommandations consensuelles, et ce malgré des doses plus importantes de corticoïdes inhalés.

Cette étude va donc à l’encontre de plusieurs études récentes de la littérature qui ont montré qu’une stratégie de contrôle de l’asthme basée sur la mesure du NO exhalé était plus efficace qu’une démarche classique basée sur les recommandations standardisées, notamment en terme de diminution du nombre des exacerbations.

Dans une mise au point récente publiée en 2008 (Chest 2008 ;133 :837-9), un taux de NO inférieur à 35 ppb est considéré comme le témoin d’un contrôle optimal de l’asthme. Le NO a été aussi décrit récemment comme un bon indicateur du déclin de la fonction respiratoire (Van Veen, ERJ 2008).

Il s’agit d’un examen qui est simple à effectuer, non invasif, reproductible, et pour lequel existent des valeurs de référence (Chest 2007 ;131 :1852-6) ; mais il a aussi des inconvénients : il existe des facteurs de variabilité des mesures, le matériel est onéreux, et il n’existe pas de cotation en l’état actuel.

Des études supplémentaires sont donc nécessaires pour évaluer la place exacte des marqueurs d’inflammation des voies aériennes dans la prise en charge de l’asthme, que ce soit le NO exhalé, mais aussi la mesure des éosinophiles dans l’expectoration induite ou l’analyse des marqueurs inflammatoires dans les condensats d’air exhalé.

En l’état actuel, ces techniques restent l’apanage de certains centres spécialisés, et sont réservées à la prise en charge de patients dont l’asthme est difficile à contrôler ou aux protocoles de recherche clinique. Leur application en routine n’est pas dans ces conditions à l’ordre du jour.