Les macrolides au long cours à toutes les sauces : le tour de l’asthme ?

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Les macrolides au long cours à toutes les sauces : le tour de l’asthme ?

Les macrolides au long cours à toutes les sauces : le tour de l’asthme ?

lundi 25 mars 2013, par Dr Philippe Carré

L’Azithromycine pour la prévention des exacerbations d’asthme sévère (AZISAST) : essai multicentrique randomisé en double –aveugle contre placebo. : Guy G Brusselle1, Christine VanderStichele1, Paul Jordens2, René Deman3, Hans Slabbynck4, Veerle Ringoet5, Geert Verleden6, Ingel K Demedts7, Katia Verhamme8, Anja Delporte1, Bénédicte Demeyere1, Geert Claeys9, Jerina Boelens9, Elizaveta Padalko9, Johny Verschakelen10, Georges Van Maele11, Ellen Deschepper11, Guy F P Joos1

dans Thorax 2013 ;68:322-329 doi:10.1136/thoraxjnl-2012-202698

- Contexte :

  • Les patients ayant un asthme sévère sont à risque accru d’exacerbations et d’infections des voies aériennes inférieures (IVAI)
  • L’asthme sévère est hétérogène, englobant des phénotypes éosinophiles et non-éosinophiles (avant tout neutrophiliques)
  • Les patients ayant des maladies à neutrophiles des voies aériennes peuvent tirer bénéfice des macrolides.

- Méthodes :

  • Les auteurs ont réalisé un essai randomisé en double-aveugle contre placebo chez des sujets ayant un asthme sévère à risque d’exacerbations
  • Les sujets recevaient de l’azithromycine à faible dose (n=55) ou un placebo (n=54) comme traitement additif à une combinaison de corticoïdes inhalés et d’agonistes β2 de longue durée d’action pour une période de 6 mois
  • L’objectif principal de l’étude était le taux d’exacerbations sévères et d’IVAI nécessitant un traitement par des antibiotiques pendant les 26 semaines de la phase de traitement
  • Les objectifs secondaires d’efficacité incluaient la fonction pulmonaire et les scores du Questionnaire de Contrôle de l’Asthme (ACQ) et du Questionnaire de Qualité de Vie de l’Asthme (AQLQ).

- Résultats :

  • Le taux des critères d’évaluation primaire (CEPs) pendant les 6 mois n’était pas significativement différent entre les 2 groupes de traitement : 0.75 CEPs (IC à 95% : 0.55 à 1.01) par sujet dans le groupe azithromycine versus 0.81 CEPs (IC à 95% : 0.61 à 1.09) dans le groupe placebo (p=0.682)
  • Dans une analyse prédéfinie de sous-groupes selon le phénotype inflammatoire, l’azithromycine était associé à un taux de CEP significativement plus bas que le placebo chez les sujets avec un asthme sévère non éosinophilique (éosinophiles sériques ≤ 200/µl) : 0.44 PEPs (IC 95% : 0.25 à 0.78) versus 1.03 CEPs (IC 95% : 0.72 à 1.48) (p=0.013)
  • L’azithromycine améliorait de façon significative le score AQLQ, mais il n’y avait aucune différence significative entre les 2 groupes pour le score ACQ ou la fonction pulmonaire
  • L’azithromycine était bien toléré, mais était associé avec un portage oropharyngé augmenté de streptocoques résistants aux macrolides.

- Conclusions :

  • L’azithromycine ne réduisait pas le taux d’exacerbations sévères et d’IVAI chez les patients ayant un asthme sévère
  • Cependant la réduction significative sous azithromycine du taux de CEP, chez les patients avec un asthme sévère non-éosinophilique, nécessite la réalisation d’une étude complémentaire.

Plusieurs phénotypes d’asthme sévère ont été individualisés, avec notamment des différences dans les comptes d’éosinophiles et de neutrophiles dans les expectorations ; le phénotype non éosinophilique répond moins aux traitements anti-inflammatoires ; de plus, on a montré que l’asthme sévère était un facteur de risque d’infection des voies aériennes inférieures (IVAI), incluant les pneumonies.

Les macrolides ont, outre leurs effets anti-bactériens, des effets immunomodulateurs et anti-inflammatoires, et leur utilisation au long cours (en particulier l’azithromycine) s’est révélée efficace dans des maladies chroniques à neutrophiles comme la mucoviscidose, les dilatations des bronches, la panbronchiolite, voire dans la BPCO.

Les auteurs ont donc conduit cette étude randomisée en double-aveugle contre placebo chez 109 patients asthmatiques sévères, pour déterminer si un traitement additionnel par azithromycine permettait de diminuer la fréquence des exacerbations et des IVAI, chez des patients recevant par ailleurs un traitement maximal par des corticoïdes inhalés et des bétamimétiques de longue durée d’action. Le groupe macrolides (n=55) recevait un comprimé d’azithromycine par jour pendant 5 jours puis 1 comprimé 3 fois par semaine pendant 26 semaines.

Les résultats montrent que :

  • la fréquence des exacerbations sévères d’asthme et des IVAI :
    • n’était pas diminuée par rapport au placebo de façon globale dans le groupe traité
    • mais l’était dans le sous-groupe pré-défini des asthmes sévères non éosinophiliques, associée à une amélioration de la qualité de vie
  • le traitement macrolide était bien toléré, avec cependant un portage oropharyngé à streptocoque plus important, mais sans que celui-ci augmente le risque de pneumonie ou d’IVAI.

Ces résultats viennent donc confirmer, sur le long cours, des travaux préliminaires antérieurs sur l’efficacité de l’azithromycine dans la prévention des exacerbations d’asthme sévère chez des patients ayant un asthme non éosinophilique ; mais les effets à long terme sur les résistances microbiennes ne sont pas connus, et des études complémentaires à plus grande échelle et avec un recul prolongé sont nécessaires avant que des recommandations thérapeutiques éventuelles soient élaborées.