29 janvier 2007 ·  · 1231 lectures

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Dans l’asthme infantile persistant léger à modéré, les options thérapeutiques au long cours comprennent les corticoïdes inhalés, les agonistes adrénergiques et les anti-leucotriènes. Leurs indications respectives restent en pratique l’objet de discussions. Les auteurs ont comparé leur efficacité dans 3 options thérapeutiques comparatives.

Comparaison à long terme de 3 protocoles de traitement de l’asthme infantile persistant léger à modéré : le « Pediatric Asthma Controller Trial » (PACT). : Christine A. Sorkness, PharmDb, Robert F. Lemanske Jr., MDb, David T. Mauger, PhDg, Susan J. Boehmer, MAg, Vernon M. Chinchilli, PhDg, Fernando D. Martinez, MDa, Robert C. Strunk, MDf, Stanley J. Szefler, MDc, Robert S. Zeiger, MD, PhDde, Leonard B. Bacharier, MDf, Gordon R. Bloomberg, MDf, Ronina A. Covar, MDc, Theresa W. Guilbert, MDa, Gregory Heldt, MDd, Gary Larsen, MDc, Michael H. Mellon, MDe, Wayne J. Morgan, MDa, Mark H. Moss, MDb, Joseph D. Spahn, MDc, Lynn M. Taussig, MDc

a From the Arizona Respiratory Center, University of Arizona, Tucson
b Clinical Science Center, University of Wisconsin, Madison
c Department of Pediatrics, National Jewish and Research Center and University of Colorado Health Sciences Center, Denver
d Department of Pediatrics, University of California-San Diego
e Department of Allergy, Kaiser Permanente, San Diego
f Department of Pediatrics, Washington University, St Louis
g Department of Health Evaluation Sciences, Pennsylvania State University, Hershey

dans JACI Volume 119, Issue 1, Pages 64-72 (January 2007)

– Contexte

  • On manque de critères évidents sur la façon de baser des recommandations pour le traitement de l’asthme persistant léger à modéré chez des enfants d’âge scolaire.

– Objectif

  • Le PACT compare l’efficacité de trois protocoles de traitement visant à arriver à un contrôle de l’asthme.

– Méthodes

  • Un total de 285 enfants (âgés de 6 à 14 ans), présentant un asthme persistant léger à modéré sur la base de leurs symptômes, ayant un VEMS supérieur à 80% de la valeur prédite et une dose liminaire de métacholine permettant d’obtenir une chute du VEMS de 20% (PC20) inférieure à 12.5 mg/mL, ont été randomisés en double-aveugle dans un des 3 traitements suivants d’une durée de 48 semaines :
    • fluticasone 100 µg deux fois par jour (fluticasone monothérapie)
    • fluticasone 100 µg et salmeterol 50 µg le matin, et salmeterol 50 µg le soir (PACT combiné)
    • montelukast 5 mg le soir
  • Les critères d’évaluation incluaient le nombre de jours de contrôle de l’asthme (objectif principal), le nombre d’exacerbations, les mesures de bien-être et les résultats de la fonction respiratoire.

– Résultats

  • La fluticasone en monothérapie et le PACT combiné étaient comparables sur beaucoup de données mesurées chez les patients, incluant le pourcentage de jours de contrôle de l’asthme, mais la fluticasone en monothérapie était supérieure pour ce qui concerne le rapport VEMS/CVF (p=0.015), la réponse broncho-dilatatrice maximale (p=0.009), le taux de NO expiré (p<0.001), et la PC20 (p<0.001).
  • La fluticasone en monothérapie était supérieure au montelukast pour le nombre de jours de contrôle de l’asthme (64.2% vs 52.5%, p=0.004) et pour les autres variables contrôlées.
  • La croissance au cours des 48 semaines n’était pas significativement différente (fluticasone : 5.3 cm, PACT combiné : 5.3 cm, montelukast : 5.7 cm).

– Conclusions

  • La fluticasone en monothérapie et le PACT combiné s’accompagnaient d’une amélioration plus importante du nombre de jours de contrôle de l’asthme que le montelukast
  • Cependant la fluticasone était supérieure au PACT combiné dans les autres critères de contrôle de l’asthme.
  • La croissance était similaire dans les 3 groupes.

– Implication clinique

  • En conséquence, selon les 3 régimes de traitement testés, les résultats de l’étude PACT sont en faveur de la fluticasone en monothérapie dans le traitement des enfants ayant un asthme persistant léger à modéré avec un VEMS ≥ à 80% de la valeur prédite, confirmant les recommandations des consensus thérapeutiques.

Le mot de l'allergo

Les auteurs ont mis en place, dans un groupe de 285 enfants porteurs d’un asthme persistant léger à modéré, un essai thérapeutique comparatif : le PACT.

Les enfants, âgés de 6 à 14 ans, étaient randomisés sur une durée de 48 semaines dans une des 3 options suivantes :
– fluticasone : 100 µg deux fois par jour
– fluticasone : 100 µg le matin et salmeterol 50 µg matin et soir
– montelukast 5 mg le soir

Le critère principal était l’évaluation du nombre de jours où l’asthme était contrôlé, les critères secondaires évaluant le nombre d’exacerbations, la qualité de vie, le NO expiré et la fonction respiratoire.

Le nombre de jours de contrôle de l’asthme était significativement plus élevé avec le traitement par fluticasone, avec ou sans salmeterol. Il était significativement moins élevé dans le groupe montelukast, même si la différence restait modérée (64.2% vs 52.5%).

La fluticasone en monothérapie biquotidienne donnait de meilleurs résultats en termes de réponse obstructive, de bronchodilatation, de taux de NO expiré et d’hyperréactivité bronchique.

Il n’y avait pas de différence en fin de traitement en matière de courbe de croissance des enfants, quel que soit le régime thérapeutique.

Les auteurs en concluent que la fluticasone avait le meilleur rapport global d’efficacité sur l’ensemble des critères, et qu’elle permettait (avec ou sans salmeterol) de mieux contrôler le nombre de jours sans asthme. Pour eux, le corticoïde inhalé avait donc le meilleur rendement thérapeutique dans ce groupe d’enfants avec asthme léger à modéré, ce qui ne fait que confirmer les recommandations des consensus thérapeutiques.

Le consensus GINA, principal référentiel en terme de prise en charge de l’asthme, mettait en effet jusqu’ici les corticoïdes inhalés en première intention dans tous les cas de figure : en monothérapie dans les asthmes légers, et associés aux agonistes
adrénergiques de longue action dans les asthmes modérés, les inhibiteurs des leucotriènes n’apparaissant que comme une option de traitement additionnel.

Une nouvelle mise à jour du consensus GINA vient d’être publiée en novembre 2006, qui modifie certains éléments antérieurs, notamment en ce qui concerne la classification du contrôle de la maladie.

Pour ce qui est du traitement, une des nouveautés est la place des inhibiteurs des leucotriènes comme alternative, en première intention, aux corticoïdes inhalés dans les asthmes légers, même si le texte du rapport signale que les corticoïdes ont en général une efficacité supérieure.

Il ne reste donc plus qu’à lire les 92 pages du nouveau consensus (ou les « guides de poche » pour les moins courageux !).

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