Les fongicides doivent-ils être utilisés chez les asthmatiques ?

Les allergènes fongiques, incluant des fragments fongiques, peuvent induire une réponse d’hypersensibilité chez les asthmatiques ; par ailleurs, certains patients avec une maladie des voies aériennes sont susceptibles d’avoir une colonisation non invasive de l’arbre bronchique par des filaments fongiques thermostables, en particulier Aspergillus Fumigatus.

La colonisation peut être associée chez certains patients asthmatiques ou ayant une mucoviscidose à une aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) ; par ailleurs, la sensibilisation IgE à un ou plusieurs allergènes fongiques est assez commune dans l’asthme sévère, ce qui en a fait définir un phénotype particulier d’asthme. Dans les études qui ont étudié la relation entre la sensibilisation fongique et la fonction respiratoire, un certain nombre d’autres champignons qu’Aspergillus ont été mis en évidence.

Le but de cette étude était donc de caractériser la flore fongique mise en évidence dans les cultures d’expectorations de patients asthmatiques, et d’examiner leur relation avec les caractéristiques cliniques de la maladie asthmatique. 126 patients ayant presque tous un asthme modéré à sévère (dont 4 avec une ABPA) ont été étudiés, ainsi que 17 sujets sains ; ils ont tous eu une spiromètrie, une culture fongique et une numération cellulaire sur les expectorations, des prick-tests à un panel de moisissures et un dosage des IgE spécifiques à Aspergillus Fumigatus ; les champignons étaient identifiés sur leur morphologie et leur identité confirmée par séquençage.

Les résultats montrent que :

• 48% des asthmatiques avaient une sensibilisation à un allergène fongique et 22% à au moins 2 allergènes
• 27 types de filaments ont été isolés, et plus d’une espèce dans 17% des cas
• seulement 3 sujets sains (17%) avaient un champignon en culture (p<0.01)
• Aspergillus était le plus fréquemment isolé en culture, suivi par Penicillium
• Le VEMS des sujets asthmatiques était significativement diminué en cas de culture fongique positive (71% de la norme contre 83% en cas de culture négative).

Cette étude confirme que :

• la présence de filaments autres qu’Aspergillus est très fréquente dans les expectorations d’asthmatiques modérés à sévères (plus de la moitié des cas)
• la plupart des cultures sont positives pour Aspergillus et Penicillium
• une culture positive est associée à une diminution du VEMS post-bronchodilatation, ce qui induit l’hypothèse que la colonisation fongique des voies aériennes peut entraîner le développement d’une obstruction fixée des voies aériennes. Par contre il n’a pas pu être mis en évidence de différence entre les différents champignons en terme de fonction respiratoire.

Les champignons produisent un certain nombre de toxines qui sont potentiellement agressives au niveau tissulaire ; de plus, en cas de sensibilisation, ils peuvent induire une réponse inflammatoire par des mécanismes allergiques ainsi que par un mécanisme auto-immun engendré par une réactivité croisée entre des antigènes fongiques et humains. Il est donc plausible qu’une colonisation chronique des voies aériennes par un certain nombre de moisissures puisse déclencher une sensibilisation à IgE et conduire à une altération chronique des voies aériennes. La signification clinique de cette colonisation et son rôle pathogénique peuvent se poser : mais l’association à une réduction du VEMS chez les patients étudiés plaide en faveur de cette hypothèse.

Cette étude suggère qu’une identification précise des moisissures au niveau des voies aériennes, en utilisant des techniques d’identification optimales, soit un élément important de la prise en charge de l’asthme. Ce qui pose le problème des moyens d’identification microbiologiques des moisissures, les techniques de routine étant peu sensibles, principalement en raison des techniques de dilution utilisées. Des études précises de microbiologie permettraient de confirmer l’hypothèse que la colonisation chronique des voies aériennes par des moisissures représente bien un phénotype particulier d’asthme.