NO : oui ou non ?

546 adolescents et jeunes adultes, ayant un asthme persistant, ont été inclus aux USA dans un essai randomisé en double-aveugle et groupes parallèles, d’une durée de 46 semaines, selon 2 bras visant à évaluer l’efficacité de le prise en charge thérapeutique.

Dans le premier bras, les sujets suivaient le traitement standard de l’asthme, basé sur des recommandations consensuelles américaines (NAEPP) ; dans le deuxième bras, le traitement standard était modifié selon le résultat de la mesure de la fraction exhalée du NO, les doses de corticostéroïdes inhalés étant adaptées au résultat du NO.

L’objectif principal était de mesurer le nombre de jours avec des symptômes d’asthme.

Il n’a été noté aucune différence significative du nombre de jours symptomatiques entre les 2 groupes pendant les 46 semaines de l’étude ; la fonction pulmonaire et le nombre d’exacerbations n’étaient pas non plus différents.

Pourtant, les patients dans le groupe NO recevaient des doses plus importantes de corticoïdes inhalés (119 microg/jour en moyenne).

Les auteurs concluent que l’utilisation de la fraction exhalée du NO comme indicateur du contrôle de l’asthme ne s’accompagne pas d’un meilleur contrôle symptomatique, par comparaison à une démarche conventionnelle de contrôle basée sur le suivi des recommandations consensuelles, et ce malgré des doses plus importantes de corticoïdes inhalés.

Cette étude va donc à l’encontre de plusieurs études récentes de la littérature qui ont montré qu’une stratégie de contrôle de l’asthme basée sur la mesure du NO exhalé était plus efficace qu’une démarche classique basée sur les recommandations standardisées, notamment en terme de diminution du nombre des exacerbations.

Dans une mise au point récente publiée en 2008 (Chest 2008 ;133 :837-9), un taux de NO inférieur à 35 ppb est considéré comme le témoin d’un contrôle optimal de l’asthme. Le NO a été aussi décrit récemment comme un bon indicateur du déclin de la fonction respiratoire (Van Veen, ERJ 2008).

Il s’agit d’un examen qui est simple à effectuer, non invasif, reproductible, et pour lequel existent des valeurs de référence (Chest 2007 ;131 :1852-6) ; mais il a aussi des inconvénients : il existe des facteurs de variabilité des mesures, le matériel est onéreux, et il n’existe pas de cotation en l’état actuel.

Des études supplémentaires sont donc nécessaires pour évaluer la place exacte des marqueurs d’inflammation des voies aériennes dans la prise en charge de l’asthme, que ce soit le NO exhalé, mais aussi la mesure des éosinophiles dans l’expectoration induite ou l’analyse des marqueurs inflammatoires dans les condensats d’air exhalé.

En l’état actuel, ces techniques restent l’apanage de certains centres spécialisés, et sont réservées à la prise en charge de patients dont l’asthme est difficile à contrôler ou aux protocoles de recherche clinique. Leur application en routine n’est pas dans ces conditions à l’ordre du jour.