Injections incorrectes en allergologie : expériences des allergologues et recommandations pour la prévention. : Donald W. Aaronson, MD, JD, MPH a *
Tejal K. Gandhi, MD, MPH b
From aFinch University School of Health Sciences, The Chicago Medical School, and bthe Department of Patient Safety, Brigham and Women’s Hospital USA
dans JACI June 2004 • Volume 113 • Number 6
Plusieurs cas de décès ont été rapportés à la suite d’une immunothérapie allergénique et de tests cutanés.
On a également rapporté des cas de patients qui avaient reçu des injections d’allergènes incorrectes.
Ceci a pu les mettre en situation de risque d’une réaction anaphylactique avec un décès possible.
Nous avons réalisé une étude pour déterminer les expériences des allergologues en matière d’injections incorrectes et pour identifier les possibilités de prévention.
Cette étude a été appuyée par l’« American Academy of Allergy, Asthma and Immunology » et le comité commun d’ « Allergy, Asthma et Immunology ».
Nous avons mené une étude par e-mail auprès de 1717 allergologues, leur demandant s’ils avaient connaissance d’une injection incorrecte effectuée à leur cabinet depuis cinq ans.
Une injection incorrecte est une injection faite au mauvais patient, où une injection d’une dose incorrecte au bon patient.
58 % des répondeurs ont rapporté un événement au cours duquel un patient avait reçu une injection prévue pour un autre patient.
74 % des répondeurs ont rapporté que des patients avaient reçu une quantité incorrecte de vaccin.
Les effets sur les patients sont allés d’une réaction locale à un décès.
Les raisons spécifiques données en explication d’injections incorrectes ont été un nom de patient semblable, un autre patient dont le nom n’avait pas été vérifié correctement, et une erreur de l’infirmière sur la dose.
Nous concluons que les injections allergiques sont un problème potentiel de sécurité.
On peut envisager diverses stratégies de prévention qui pourraient être mises en oeuvre à fin de réduire ou d’éliminer ce risque, comme l’amélioration de la formation des infirmières dans l’administration des injections allergéniques et l’observation des recommandations publiées dans « l’immunothérapie spécifique : paramètres pratiques » en ce qui concerne l’usage de flacons personnels, spécifiques à chaque patient, des feuilles de protocoles standardisés, et la mise en place d’une triple vérification de l’identité afin de s’assurer le bon patient reçoit la bonne injection.
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