Corticostéroïdes inhalés dans la BPCO : (méta) régression ou pas ?

lundi 8 mars 2010 par Dr Philippe Carré670 visites

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Corticostéroïdes inhalés dans la BPCO : (méta) régression ou pas ?

Corticostéroïdes inhalés dans la BPCO : (méta) régression ou pas ?

lundi 8 mars 2010, par Dr Philippe Carré

A part le sevrage tabagique, aucun traitement n’est efficace pour améliorer la survie dans la BPCO, et un des buts est de prévenir les exacerbations. L’efficacité des corticostéroïdes inhalés (CSI) est controversée. Les auteurs ont effectué une méta-analyse des essais contrôlés sur les CSI, avec une analyse par métarégression.

Corticostéroïdes inhalés versus placebo dans la prévention des exacerbations de BPCO. Revue systématique et métarégression des essais contrôlés randomisés. : Ritesh Agarwal, MD, DM, FCCP, Ashutosh N. Aggarwal, MD, DM, FCCP, Dheeraj Gupta, MD, DM, FCCP and Surinder K. Jindal, MD, FCCP

From the Department of Pulmonary Medicine, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, India.

dans CHEST February 2010 vol. 137 no. 2 318-325

- Contexte :

  • Il a été montré que les corticostéroïdes inhalés (CSI) diminuaient la survenue des exacerbations de BPCO
  • Cependant, la relation entre la fonction respiratoire de base et la réduction des exacerbations en rapport avec l’utilisation de CSI reste inconnue
  • Dans cette étude, les auteurs ont réalisé une métarégression pour évaluer l’efficacité des CSI dans la prévention des exacerbations de BPCO.

- Méthodes :

  • Les auteurs ont cherché dans PubMed, Embase, et dans les des essais contrôlés de la base Cochrane (entre 1988 et 2008) les études qui ont rapporté l’efficacité des CSI versus placebo dans la prévention des exacerbations de BPCO
  • Ils ont poolé le risque relatif (RR) et les intervalles de confiance à 95% (IC 95) à partir des études individuelles utilisant un modèle d’effets randomisés pour affirmer les exacerbations dans les 2 groupes
  • Ils ont aussi réalisé une métarégression des effets selon les valeurs de base du VEMS

- Résultats :

  • La recherche a concerné 11 études (8164 patients)
  • L’utilisation des CSI était associée à une réduction de la survenue des exacerbations (RR 0.82, IC 95 0.73-0.92)
  • Il y avait une hétérogénéité statistiquement significative mais pas d’évidence de biais de publication
  • L’analyse de sensibilité révélait un bénéfice des CSI uniquement chez les patients ayant un VEMS < à 50% (RR 0.79, IC 95 0.69-0.89) avec persistance d’une hétérogénéité statistique
  • La métarégression montrait que le pourcentage de réduction du risque d’exacerbations avec l’utilisation des CSI ne variait pas quelle que soit la sévérité de la BPCO (attestée par le VEMS)

- Conclusion :

  • Il y a seulement un bénéfice modeste des CSI dans la prévention des exacerbations de BPCO, qui n’est pas lié au niveau de base de la fonction respiratoire sur l’analyse en métarégression
  • Les bénéfices des CSI dans la prévention des exacerbations de BPCO semblent ainsi être surévalués.

Les auteurs ont analysé 11 essais contrôlés randomisés publiés entre 1988 et 2008, incluant 8164 patients atteints de BPCO, évaluant l’efficacité des CSI versus placebo dans la prévention des exacerbations de la maladie.

Ils ont évalué le risque d’exacerbations dans les 2 groupes (placebo et traitement actif) à partir de l’étude du RR et des IC à 95%, mais aussi à partir d’une analyse de métarégression, qui permet d’évaluer le risque de réduction du VEMS pour chaque pourcentage de déclin du VEMS par rapport aux valeurs de base.

Les résultats ont montré que :
- les CSI était associés à une réduction de la survenue des exacerbations (RR 0.82), mais avec une grande hétérogénéité
- l’analyse de sensibilité révélait un bénéfice des CSI uniquement chez les patients ayant un VEMS < à 50% (RR 0.79)
- l’analyse en métarégression par contre ne montrait pas, avec l’utilisation des CSI, de variation du pourcentage de réduction du risque d’exacerbations, quelle que soit la sévérité de la BPCO, attestée par la valeur du VEMS.

Les auteurs en concluent que les CSI ont un bénéfice seulement modeste, et qui paraît surévalué, dans la prévention des exacerbations de BPCO, non relié au niveau de base de la fonction respiratoire sur l’analyse en métarégression.

L’efficacité des CSI dans la BPCO reste controversée, et compte-tenu de la possible morbidité associée à leur utilisation, la réévaluation de leur bénéfice paraît justifiée.

Les résultats poolés de ces 11 études montrent une réduction de 18% du risque relatif d’exacerbations de BPCO sous CSI en analyse classique (toutes les études concernaient uniquement des patients traités en monothérapie par CSI) ; mais il y avait une grande hétérogénéité dans les résultats ; l’analyse de sensibilité montrait que l’effet thérapeutique était surtout présent dans les études incluant les patients les plus sévères (VEMS < à 50%), mais les résultats de la régression linéaire montraient que le RR de réduction des exacerbations ne variait pas avec la sévérité de la BPCO (absence de relation linéaire entre le VEMS et le nombre d’exacerbations sous CSI).

Cette étude a ajouté, à côté de la technique méta-analytique habituelle, une analyse en métarégression, qui consiste à combiner les résultats avec une analyse de régression pondérée incluant des covariables, permettant d’explorer les différences intra-études et de renforcer la validité de l’analyse.

Les résultats montrent donc qu’il n’y a pas d’effet significatif des valeurs de base du VEMS sur le bénéfice du traitement par CSI, c’est-à-dire que la prévention des exacerbations par les CSI n’est pas reliée au niveau de la fonction respiratoire basale ; les auteurs soulignent par contre que seulement 11 essais ont été inclus, ce qui pourrait expliquer une faible puissance statistique des résultats, et que les patients étaient hétérogènes en terme de sévérité de la maladie et des doses de CSI ; les résultats ne peuvent donc pour l’instant être étendus à la pratique clinique.

Il faut donc évaluer chez les patients le rapport bénéfice/risque des CSI, en sachant que 2 méta-analyses récentes ont suggéré par ailleurs un risque plus élevé de pneumonies sévères sous CSI chez les BPCO, surtout chez ceux ayant le VEMS le plus bas, c’est-à-dire ceux qui font classiquement plus d’exacerbations.

On peut conclure de tout cela que le rôle des CSI dans la prévention des exacerbations de BPCO nécessite toujours d’être réévalué, et que les résultats de l’étude présentée ici nécessitent d’être confirmés. On ne peut exclure que le bénéfice des CSI ne dépende pas de la valeur de base du VEMS mais d’autres paramètres, et qu’il faudrait en tenir compte dans la mise au point des futurs essais cliniques sur la BPCO.