24 février 2010 ·  · 953 lectures

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Même après un test de provocation négatif, certains médecins ont du mal à prescrire à nouveau des bétalactamines à leurs patients ayant présenté une réaction allergique. Cette étude évalue la valeur prédictive négative des tests de réintroduction médicamenteux…Peut-on vraiment leur faire confiance ?

Détermination de la valeur prédictive négative des tests de provocation au béta-lactames : P. Demoly 1*, A. Romano 2,3*, C. Botelho 4*, L. Bousquet-Rouanet 1 , F. Gaeta 2 , R. Silva 4 , G. Rumi 2 , J. Rodrigues Cernadas 4 & P. J. Bousquet 1,5

1 Exploration des Allergies, Service des Maladies Respiratoires and Inserm U657, Hôpital A de Villeneuve, University Hospital of Montpellier, avenue du Doyen Gaston Giraud, Montpellier Cedex, France ; 2 Complesso Integrato Columbus, Department of Internal Medicine and Geriatrics, UCSC-Allergy Unit, Rome, Italy ; 3 IRCCS Oasi Maria S.S., Troina, Italy ; 4 Allergy and Clinical Immunology Division, Hospital São João – Porto, Portugal ; 5 Département de Biostatistique, Epidémiologie Clinique, Santé Publique et Information Médicale, GHU Carémeau, Place du professeur Robert Debré, Nîmes, Cedex, France

dans Allergy
Volume 65 Issue 3, Pages 327 - 332

– Contexte :

  • Le bilan de l’allergie aux béta-lactames est globalement standardisé.
  • La valeur prédictive négative des tests de provocation médicamenteux n’est cependant pas encore bien établie.

– Méthode :

  • Une étude prospective multicentrique de cohorte a été menée dans quatre centres (un en France, un au Portugal, deux en Italie) pour évaluer la valeur prédictive de tests de provocation aux béta-lactames chez des patients initialement testés pour une suspicion d’allergie/hypersensibilité médicamenteuse.
  • Les patients étaient contactés au moins six mois après le bilan, entre 2003 et 2007.
  • Un nouveau bilan allergologique était proposé aux patients réactifs.

– Résultats :

  • Sur les 457 patients inclus, 365 (79.9%) ont été suivis (159[79.1%] de France, 153 [82.7%] d’Italie et 53[74.6%] du Portugal).
  • Seuls 118 (25.8%) avaient été réexposés à la béta-lactamine testée négativement.
  • Neuf (7.6%) ont rapporté une réaction non immédiate (survenant plus d’une heure après l’administration médicamenteuse) : cinq urticaires, trois exanthèmes et une réaction cutanée non définie.
  • Aucune n’était sévère.
  • Seulement quatre ont accepté un nouveau test, négatif dans deux cas et positif dans les deux autres.
  • La valeur prédictive négative était de 94.1% (89.9-98.3) (111 des 118 patients).

– Conclusion :

  • Même si la valeur prédictive négative des tests de provocation médicamenteux ne peut atteindre 100%, aucun des patients faux négatifs n’a subi de réaction menaçant la vie.
  • Ceci devrait rassurer les médecins qui hésiteraient à prescrire des béta-lactames, même chez les patients avec bilan allergologique négatif

Le mot de l'allergo

La prise en charge des suspicions d’allergie aux béta-lactames est de mieux en mieux standardisée et aboutit aux tests de provocation lorsque la clinique est évocatrice et les tests cutanés négatifs.

Lorsque ces tests de provocations sont eux même négatifs, l’allergologue autorise à nouveau la prise de cette classe d’antibiotiques.

Mais peut-on totalement se fier à ces tests de provocation ?

N’a-t-on pas évoqué des mécanismes de « réveil » de la mémoire immunitaire, qui font qu’une authentique allergie aux antibiotiques peut ne pas se révéler lors d’un test de provocation, si le délai est très long depuis la manifestation allergique initiale ?

La réintroduction elle-même est accusée de réactiver l’immunité vis-à-vis de l’antibiotique… Ce qui conduit certains praticiens à préconiser un deuxième test de provocation six mois plus tard…

Cette étude très intéressante se penche donc sur la fiabilité des tests de réintroduction aux béta-lactames, en particulier sur leur valeur prédictive négative.

Sur 365 patients (français, italiens, portugais) ayant bénéficié d’un test de réintroduction négatif, 118 seulement en avaient repris. Ce qui finalement correspond à un deuxième test de provocation.

Parmi eux, 9 sujets ont présenté des réactions cutanées, qui n’ont jamais été sévères. Sur ces 9 patients, 4 ont accepté un nouveau test de provocation, qui a été positif dans la moitié des cas.

Les auteurs considèrent que les 9 sujets ont été faussement négatifs lors du premier test de provocation, ce qui permet de calculer une valeur prédictive négative de 94.1%.

Le faible effectif de sujets faussement négatifs ne permet pas d’être totalement rassurés par la relative bénignité des réactions survenues lors de la prise de l’antibiotique.

On peut toutefois être confiants dans les résultats des tests de réintroduction, qui permettent de dire avec 94% de chances qu’un patient n’est pas allergique aux béta-lactames.

La difficulté est alors de rassurer médecins traitants et patients, et de se montrer assez convaincant pour que l’éviction ne soit pas poursuivie pour rien…

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