Allergologue versus Madame Irma… Mieux que la boule de cristal : les tests cutanés et les IgE spécifiques !

Des tests cutanés positifs ou des IgE spécifiques pour l’arachide chez des petits enfants n’en ayant jamais consommé : le problème est fréquent au cours de nos bilans allergologiques, et la prise en charge est toujours sujette à débats. Eviction de principe ou non ? Test de provocation en milieu hospitalier ? La détermination de valeurs seuils pourrait-elle déterminer le risque en cas d’ingestion ?

L’allergologue n’a en effet pas toujours envie de proposer un TPO pour l’arachide à un enfant de moins de 5 ans, d’où l’intérêt de la détermination de seuils en tests cutanés et sériques pour prédire le risque de test positif.

Les auteurs de cette étude ont réalisé un TPO à 49 enfants de moins de 5 ans ayant des tests cutanés > à 2 mm et des IgE spécifiques >0.35 kU/l, mais n’ayant jamais mangé de cacahuète. La moitié d’entre eux a pu en consommer sans réaction clinique : l’éviction aurait été inutile pour eux (voire dangereuse ?).

Pour l’autre moitié des enfants, les valeurs retenues pour avoir les meilleures performances dans la prédiction des résultats étaient 7mm en tests cutanés et 2kU en biologie. La combinaison de ces deux techniques permettait d’atteindre une sensibilité de 96% et une VPN de 95%.

Les résultats de cette étude semblent donc très prometteurs, en identifiant les enfants les plus à risque de réagir au cours du TPO.

Il reste toutefois que l’utilisation des valeurs seuils se heurte toujours aux mêmes écueils : l’impossibilité d’extrapoler les résultats à une autre population.

Cette étude a ainsi été réalisée chez des petits enfants australiens, n’ayant certes jamais mangé de cacahuètes, mais dont l’exposition à l’arachide est susceptible d’être très différente de celle des enfants français, notamment par voie cutanée, transplacentaire ou au cours de l’allaitement maternel. Cette exposition peut influer notablement des taux d’IgE spécifiques.

L’extrapolation nécessiterait aussi une très grande reproductibilité des tests diagnostiques : quels extraits utilisés pour les pricks ? quels réactifs et quels étalonnages en biologie ?

L’idée des seuils est séduisante, dans une démarche de limitation des risques et de standardisation des pratiques. De nombreuses études se sont penchées sur le problème, mais retrouvent des résultats différents, preuve de leur manque de reproductibilité. Sicherer affirmait ainsi en 2010 que la valeur seuil d’IgE spécifiques pour l’arachide chez l’adulte était de 14kU/l.

L’allergologie moléculaire apporte par ailleurs des éléments décisionnels complémentaires, en particulier dans l’allergie à l’arachide, avec évaluation du risque encouru en cas d’ingestion.

Dans une population donnée, la détermination de valeurs seuils en tests cutanés et sériques est donc une aide précieuse pour le clinicien, mais l’extrapolation à des populations différentes est malheureusement difficile.

On notera toutefois que les tests cutanés ont encore de beaux jours devant eux, avec des performances meilleures que les IgE spécifiques isolées… L’idéal étant bien sûr d’associer les deux techniques !