24 octobre 2011 ·  · 1024 lectures

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Immunothérapie sous-cutanée et traitement médicamenteux dans la rhinite allergique saisonnière : comparaison basée sur les méta-analyses. : Paolo Maria Matricardi, Piotr Kuna, Valentina Panetta, Ulrich Wahn, Annemie Narkus

dans The Journal of Allergy and Clinical Immunology - October 2011 (Vol. 128, Issue 4, Pages 791-799.e6, DOI : 10.1016/j.jaci.2011.03.049)

– Contexte :

  • L’immunothérapie sous-cutanée (ITSC) de la rhinite allergique saisonnière (RAS) est habituellement considérée comme un traitement modificateur de la maladie allergique de seconde ligne, d’action lente.

– Objectif :

  • Tester si l’ITSC est aussi efficace qu’un traitement symptomatique dans le contrôle des symptômes chez des patients ayant une RAS, au cours de la première année de traitement.

– Méthodes :

  • Les auteurs ont revu les méta-analyses comportant au moins 5 essais randomisés en double-aveugle contre placebo évaluant l’ITSC ou le traitement symptomatique chez des patients avec une RAS
  • Ils ont alors sélectionné les essais mesurant le score total de symptômes nasaux (STSN), le score total de symptômes (STS), ou les deux, pendant la première saison pollinique suivant le début du traitement
  • L’efficacité était déterminée comme le pourcentage de diminution du STS et du STSN obtenu avec le traitement actif comparativement au placebo (impact clinique relatif ICR) et la différence moyenne standardisée (DMS) du traitement par rapport au placebo (effet de taille ET).

– Résultats :

  • La moyenne pondérée de l’ICR de l’ITSC sur le STSN (-34.7% ± 6.8%) était plus élevée que celui de la mométasone (-31.7% ± 16.7%, p<0.00001) et du montelukast (-6.3% ± 3%, p<0.00001)
  • La moyenne pondérée de l’ICR de l’ITSC sur le STS (-32.9% ± 12.7%) était plus élevée que celui de la desloratadine (-12.0%± 5.1%, p<0.00001)
  • L’ET global de l’ITSC en termes de STSN (SMD, -0.94 ; IC à 95% : -1.45 à -0.43) était semblable à celui de la mométasone (SMD, -0.47 ; IC à 95% : -0.63 à -0.32 ; p>0.05) et plus élevé que celui du montelukast (SMD, -0.24 ; IC à 95% : -0.33 à -0.16 ; p<0.05)
  • L’ET global de l’ITSC en termes de STS (SMD, -0.86 ; IC à 95% : -1.17 à -0.55) était comparable à celui de la desloratadine (SMD, -1.00 ; IC à 95% : -1.68 à -0.32 ; p>0.05).

– Conclusion :

  • Ces résultats prouvent, avec une évidence consistante bien qu’indirecte, que l’ITSC est au moins aussi efficace que le traitement médicamenteux pour contrôler les symptômes de la RAS dès la première saison de traitement.

Le mot de l'allergo

Dans les recommandations internationales ARIA, l’ITSC de la RAS apparaît comme un traitement de seconde ligne, réservée aux cas où le traitement médicamenteux est insuffisant, mal accepté ou mal toléré. Cependant, le traitement médicamenteux améliore les symptômes sans modifier l’histoire naturelle de la maladie allergique, à l’inverse de l’IT.

Pour savoir si l’ITSC est réellement moins efficace que les médicaments dans le contrôle à court terme de la RAS, les auteurs n’ont trouvé que 4 essais comparant directement l’ITSC par rapport aux médicaments symptomatiques, et ces essais montraient des résultats contradictoires ;ils ont donc utilisé 4 méta-analyses d’essais contrôlés randomisés contre placebo, et examiné l’efficacité de lITSC, des stéroïdes inhalés, des anti-histaminiques et des antileucotriènes.

Ont été analysés dans les études différents scores de symptômes (score total et score nasal), et à partir de là calculés le pourcentage de réduction des symptômes en utilisant l’impact clinique relatif (ICR) et l’effet de taille (ET) de chacun des traitements par rapport au placebo, au cours de la première année du traitement.

Les résultats montrent que l’ICR sur le score des symptômes était plus élevé pour l’ITSC par rapport aux autres traitements symptomatiques (stéroïdes inhalés, antiH1 ou antileucotriènes) et que l’ET de l’ITSC était au moins identique aux autres traitements.

Les auteurs concluent donc que l’ITSC est au moins aussi efficace que le traitement médicamenteux pour contrôler les symptômes de la RAS, et ce dès la première saison de traitement.

Il faut cependant souligner que les preuves rapportées ici ne sont qu’indirectes car basées sur des populations et des situations différentes ; il apparaît nécessaire de conduire d’autres essais comparant directement l’effet symptomatique des médicaments à l’ITSC dans les mêmes populations, mais ces essais sont difficiles à mener car des traitements symptomatiques de secours doivent être donnés aux patients pour des raisons éthiques en cas de symptômes allergiques importants.

Cette étude permet de conclure que non seulement l’ITSC peut modifier l’histoire naturelle de la maladie, avoir des effets à long terme et prévenir de nouvelles sensibilisations, comme cela a déjà été prouvé dans la littérature, mais qu’elle peut aussi avoir un effet symptomatique précoce dès la première saison de traitement, au moins aussi bon que d’autres médicaments purement symptomatiques. L’analyse coût/bénéfice de ce type de traitement devrait donc inclure aussi son effet à court terme.

Reste que l’ITSC, dans la pratique quotidienne de beaucoup d’allergologues, a été supplantée dans nos pays par l’IT sub-linguale, et depuis peu par l’IT orale, pour le traitement des patients atteints de RAS, et que les méta-analyses que l’on attend devraient aboutir aux mêmes conclusions.

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