20 novembre 2008 ·  · 9534 lectures

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Les recommandations thérapeutiques visant à améliorer le contrôle de l’asthme, chez des sujets incomplètement contrôlés par des corticostéroïdes inhalés (CSI) en monothérapie, proposent soit d’augmenter la dose de CSI, soit de rajouter des béta-agonistes de longue action (LABA). Quelle est la meilleure stratégie à adopter ?

Corticostéroïdes inhalés à haute dose versus béta-agonistes de longue action en traitement additionnel dans l’asthme : étude observationnelle. : Thomas M, von Ziegenweidt J, Lee AJ, Price D.

Department of General Practice and Primary Care, University of Aberdeen, Aberdeen and Sankence, United Kingdom.

dans J Allergy Clin Immunol. 2008 Nov 3.

– Contexte

  • Les recommandations proposent que chez les patients asthmatiques non contrôlés sous corticostéroïdes inhalés (CSI), les options de majoration du traitement incluent une augmentation des CSI ou l’ajout de béta-agonistes de longue action (LABA)
  • Une controverse persiste quant à la meilleure option en pratique courante.

– Objectif

  • Comparer l’évolution de l’asthme chez des patients dont la première majoration thérapeutique à partir d’une monothérapie par CSI était d’ajouter des LABA (cohorte LABA) ou d’augmenter le dosage ou la formulation des CSI (cohorte CSI).

– Méthodes

  • Etude observationnelle utilisant les Données de Recherche en Pratique Générale, comparant l’évolution de l’asthme sur 12 mois par un modèle de régression permettant d’étudier les différences des 2 cohortes selon l’âge, le sexe, le statut socio-économique, l’index de masse corporelle, les comorbidités (rhinite, maladie cardiaque), le statut tabagique, l’utilisation de béta-agonistes de courte action (SABA), et l’utilisation de stéroïdes oraux.

– Résultats

  • Il y avait 46930 patients dans la cohorte CSI et 17418 dans la cohorte LABA
  • En analyse ajustée, les odds ratio (OR) (avec intervalle de confiance IC à 95%) d’un traitement efficace (pas d’hospitalisation, pas d’utilisation de corticoïdes oraux, utilisation en moyenne de moins de une dose par jour de SABA) étaient plus bas dans la cohorte CSI (OR 0.75 ; IC 0.72-0.79)
  • Les OR ajustés des besoins de prescription de SABA de secours étaient plus élevés dans la cohorte CSI (OR 1.67 ; IC 1.59-1.76)
  • Cependant, les OR ajustés de l’utilisation de corticoïdes oraux étaient plus bas (OR 0.75, IC 0.71-0.78), en particulier le fait d’utiliser trois cures de corticoïdes ou plus (OR 0.50, IV 0.46-0.55), et les OR ajustés d’hospitalisation étaient plus bas (OR 0.69, IC 0.59-0.81)

– Conclusion

  • Bien que le contrôle symptomatique et l’utilisation de bronchodilatateurs de secours puissent être améliorés par l’addition de LABA aux CSI, il peut y avoir un risque plus faible d’exacerbations sévères et d’hospitalisations en augmentant la dose de CSI.

Le mot de l'allergo

Cette étude a évalué deux options thérapeutiques chez des patients asthmatiques incomplètement contrôlés par une corticothérapie inhalée de première intention.

La première option était d’augmenter la dose de CSI, la seconde de rajouter des LABA.

Ces options ont été évaluées dans une étude observationnelle d’une durée de 1 an, incluant 46930 asthmatiques dans le groupe CSI et 17418 dans le groupe LABA.

Etaient évalués un certain nombre de critères, en particulier le contrôle symptomatique, la fréquence des hospitalisations, le besoin en médicaments de secours à la demande et la nécessité de cures de corticoïdes oraux.

Les résultats montraient une meilleure efficacité thérapeutique, en terme d’absence d’hospitalisations ou d’utilisation de corticoïdes oraux, dans le groupe CSI, avec par contre plus d’utilisation de SABA de secours dans ce groupe. Par contre, les cures répétées de corticoïdes oraux et les hospitalisations étaient plus faibles dans le groupe CSI que dans le groupe LABA.

Les auteurs concluent que s’il peut y avoir un meilleur contrôle des symptômes et une moindre utilisation de SABA dans le groupe où des LABA sont rajoutés aux CSI, le fait d’augmenter la dose de CSI semble s’accompagner de moins d’événements aigus (exacerbations sévères et nombre d’hospitalisations).

Les dernières recommandations internationales GINA de 2006 proposent, chez les asthmatiques mal contrôlés par des CSI en monothérapie à faible dose, deux alternatives : augmenter la dose de CSI ou garder la même dose en rajoutant en traitement alternatif des LABA ; mais il est spécifié dans le texte que la seconde proposition (LABA en plus) semble dans la plupart des études être plus efficace en terme de contrôle.

Le contrôle s’appuie entre autres sur les scores symptomatiques, le besoin de consommer des SABA et la fréquence des exacerbations. Or l’étude décrite ici est ambiguë, car elle montre que certains critères de contrôle sont améliorés dans le groupe LABA (symptômes, utilisation de SABA) et d’autres dans le groupe CSI (exacerbations). Ce qui tendrait à dire qu’il faudrait choisir entre plus de symptômes au quotidien mais moins d’exacerbations en augmentant les CSI, ou inversement en rajoutant des LABA.

Le choix apparaît bien difficile en pratique ; il faudrait tenir compte aussi des effets secondaires de chacune des options proposées. Chacun restera certainement pour l’instant avec ses convictions personnelles de choix, en fonction de chaque patient : LABA ou CSI ?

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