29 mai 2006 ·  · 2869 lectures

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"Tout ce qui siffle n’est pas asthme" est un adage connu qui souligne également toutes les difficultés à définir les phénotypes de l’asthme du nourrisson. Par contre l’hyper réactivité bronchique est considérée comme un des aspects physiopathologiques de l’asthme...mais en est on si sûr ?

La réponse thérapeutique au salbutamol chez le nourrisson n’est pas liée à la survenue d’un asthme ultérieur. : Mari K. Hyvärinen, MD 1, Anne Kotaniemi-Syrjänen, MD 1, Tiina M. Reijonen, MD 1, Kaj Korhonen, MD 1, Vesa Kiviniemi, PhD 2, Matti Korppi, MD 1 *

1Department of Pediatrics, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland
2Information Technology Center, University of Kuopio, Kuopio, Finland

dans Pediatric Pulmonology
Volume 41, Issue 5 , Pages 420 - 427

– Introduction :

  • La réponse aux bronchodilatateurs adrénergiques chez le nourrisson ou le jeune enfant siffleur est considérée comme prédictive de la survenue d’un asthme ultérieur chez la plupart des médecins.

– Objectifs :

  • comparer des nourrissons siffleurs répondeurs ou non répondeurs aux β2-adrénergiques (salbutamol ou adrénaline) et analyser en fonction de ce critère leur évolution vers un asthme ou non.

– Méthodes

  • 100 nourrissons de moins de 2 ans ayant un épisode aigu de sibilants ont été randomisés pour recevoir un traitement inhalé soit par adrénaline ou placebo, soit par salbutamol ou placebo.
  • La réponse au traitement était évaluée cliniquement par un score de détresse respiratoire, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque et la SpO2.
  • Le suivi s’est déroulé au cours de 3 visites à l’âge médian de 4 ; 7.2 et 12.3 ans, au cours desquelles le statut asthmatique a été évalué.

– Résultats

  • La réponse aux bronchodilatateurs, évaluée sur la fréquence respiratoire et le score clinique, est identique dans le groupe des futurs asthmatiques et dans celui des futurs non asthmatiques
  • La SpO2% après salbutamol inhalé est significativement plus élevée chez les nourrissons qui deviennent asthmatiques aux trois visites de suivi que ceux qui n’ont pas d’asthme (92.67%, intervalle de confiance (IC)91.39-93.96).
  • A l’inverse, la SpO2% après adrénaline ou placebo est significativement plus basse chez les nourrissons futurs asthmatiques que chez ceux qui ne le seront pas : respectivement, 91.97% (IC : 90.74-93,19) vs. 93.04% IC (92.29-93.79) et 91.38% (IC : 90.49-92.28) vs. 93.12% IC (92.60-93.65).

– Conclusion

  • Cette étude ne permet pas de démontrer qu’une réponse aux bronchodilatateurs adrénergiques, lorsqu’on est un nourrisson siffleur, est un facteur prédictif de devenir asthmatique.
  • Des études complémentaires sont nécessaires.

Le mot de l'allergo

Cette étude rapporte le suivi de 100 nourrissons finlandais, âgés de 1-24 mois, traités initialement dans le cadre d’une détresse respiratoire avec sibilants.

Les traitements avaient été proposés dans le cadre d’une randomisation, adrénaline vs. placebo ou salbutamol vs. placebo.

Tous les enfants recevaient après une injection intramusculaire d’adrénaline.

Le suivi médian à 4 (n= 89), 7 (n=82) et 12 ans (n=81) a permis de connaître leur statut respiratoire, avec respectivement 51%, 40% et 40% d’asthmatiques pour chacune des visites.

La définition de l’asthme repose sur des symptômes survenus dans l’année précédente : toux de 4 semaines, 2 épisodes de sibilants ou traitement par corticoïdes inhalés. Sur un plan statistique, il y a environ 20 patients dans chacun des 4 groupes de randomisation thérapeutique.

Dans cette cohorte, une différence significative est retrouvée pour la SpO2% mesurée après inhalation de salbutamol, mais pas d’adrénaline, chez les nourrissons futurs asthmatiques, suggérant que l’hyper réactivité bronchique constatée dès le jeune âge soit un risque d’avoir un asthme persistant pendant l’enfance.

Cependant, la différence constatée entre les futurs asthmatiques et ceux qui ne le seront pas n’est pas très pertinente sur le plan clinique ( 92.67% versus 92,52). De plus, cette différence n’est pas retrouvée lorsque les auteurs étudient la réponse clinique. Des différences ponctuelles peu convaincantes sont également décrites dans l’article (différence clinique non signifiante).

Les auteurs concluent à juste titre que la réponse au salbutamol ou à l’adrénaline chez le nourrisson, pouvant refléter une hyper réactivité bronchique, n’est pas un marqueur pertinent prédictif d’asthme ultérieur.

Rappelons que des facteurs prédictifs d’asthme persistant ont déjà été étudiés dans cette cohorte lors de publications antérieures de cette équipe : les principaux marqueurs étaient l’atopie (IgE élevées), antécédents d’asthme des parents ou des infections virales autres que le VRS.

L’étude actuelle est également critiquable compte tenu du fait que d’une part les nourrissons n’ont reçu qu’une dose inhalée du traitement proposé, laissant de côté un effet dose prouvé des β2-mimétiques. D’autre part, l’adrénaline (racémique et non disponible en France) n’est pas démontrée comme ayant un effet broncho-dilatateur reconnu dans l’asthme. Le nombre d’enfants dans chaque groupe est faible et recouvre des tranches d’âges différentes (1-24 mois), la réponse aux bronchodilatateurs augmentant avec l’âge.

Par contre, la conclusion des auteurs rejoint celles des études ayant analysé l’hyper réactivité chez le nourrisson et leur devenir respiratoire. Dans ces études, l’hyper réactivité bronchique n’est pas un facteur de sévérité dans l’évolution. Les nourrissons ayant une hyper réactivité bronchique sévère initiale ont cependant tendance à la conserver. D’autre part, l’hyper réactivité mesurée chez le jeune nourrisson n’est pas superposable à celle mesurée à l’âge de 6 ans. Actuellement, plusieurs études de cohorte, dont celle-ci, argumentent en faveur d’un remodelage bronchique très précoce chez le nourrisson, suggérant malgré une présentation clinique identique, au moins deux phénotypes ultérieurs : soit séquelles de virose, soit maladie asthmatique.

En conclusion : ne pas utiliser la présence d’une hyper réactivité bronchique chez le nourrisson comme facteur prédictif d’asthme persistant. Mais le salbutamol reste un traitement efficace et indispensable dans la crise d’asthme quel que soit l’âge.

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