Podcast : urticaire et angio-oedème, quand la peau se met en mode alerte

Nous avons tous déjà vu ça au cabinet : un patient arrive smartphone à la main, avec une galerie de photos de plaques rouges de toutes les formes, et vous dit : « Docteur, hier, j’étais comme ça, mais là… il n’y a plus rien. C’est une allergie alimentaire, je suis sûr ! ».

Et à peine moins fréquemment : " Je n’avais pas de boutons, mais ma lèvre a triplé de volume, ma langue me gênait, j’ai cru que j’allais mourir. Je ne sais pas ce que j’ai mangé pour faire ça."

Bienvenue dans le monde de l’urticaire et des angio-œdèmes :

• des plaques qui grattent,
• des gonflements parfois spectaculaires,
• et, au milieu, une grande confusion sur ce qui est allergique, ce qui ne l’est pas, et ce qui est réellement dangereux.

Dans cet épisode je vais :

• vous donner des repères simples pour distinguer urticaire aiguë, urticaire chronique, urticaires physiques, angio-œdèmes histaminiques et bradykiniques ;
• comprendre pourquoi, non, on ne doit pas « tout tester » à chaque fois et pourquoi non, c’est rarement ce que vous avez mangé le problème.
• et enfin s’appuyer sur les dernières études sur le sujet que nous avons analysées dans la rubrique Urticaire & angio-œdèmes d’allergique.org.

Pour aller plus loin :

• Urticaire chronique : on ne teste pas ! Sauf…
• Oedèmes de la face, oui, mais pas de profil
• Du dermographisme à l’urticaire chronique : l’étude Prévalence-D (réseau UCARE)
• Courir pour ne plus se gratter : effet de l’activité physique sur l’activité mastocytaire

Urticaire : la peau fait des vagues

D’abord, un peu de vocabulaire.

L’urticaire, ce sont des papules ou plaques :

• des bosses en relief sur la peau,
• comme des piqûres d’ortie,
• qui démangent énormément,
• qui migrent et disparaissent en moins de 24 heures sans laisser de traces.

Parfois, elles s’accompagnent d’un gonflement plus profond : l’angio-œdème.

On distingue l’urticaire aiguë : elle dure moins de 6 semaines, de l’urticaire chronique qui est quasi quotidienne ou du moins très fréquente et dure au-delà de 6 semaines.

Mastocytes chatouilleux : rarement une IgE, souvent le reste

Au cœur de cette histoire : le mastocyte, cette cellule bourrée d’histamine et de médiateurs, qui vit tranquillement dans la peau et les muqueuses. Quand il s’active, la peau clignote : rougeur, œdème, démangeaisons.

Évidemment, vous aviez écouté les podcast précédents et vous savez que oui les IgE sur les mastocytes déclenchent la libération d’histamine et une plaque d’urticaire locale apparaît. C’est même le principe du test cutané de l’allergie.

Oui mais voilà, l’urticaire isolée n’est que très rarement une allergie. Le mastocyte est recouvert d’autres récepteurs que les IgE : des récepteurs à la pression, au froid, au chaud, et surtout des récepteurs de l’inflammation… et justement, les causes d’urticaire aiguë, le plus souvent, ce sont :

• des infections (surtout virales, chez l’enfant),
• des médicaments (AINS, antibiotiques…),
• des stimuli physiques (frottement, froid, chaleur, pression, effort),
• le stress,
• ou encore des mécanismes auto-immuns, avec des auto-anticorps qui activent directement le mastocyte.

Urticaire aiguë et allergie alimentaire : attention au timing

Chez l’enfant, la cause numéro un de l’urticaire aiguë, ce sont les infections. L’aliment responsable d’allergie sous forme d’une urticaire isolée existe, mais il est rare.

Et surtout, une allergie alimentaire habituelle commence très souvent dans la bouche avec des picotements des lèvres, du palais, une gêne pharyngée, une difficulté à déglutir, puis de l’urticaire, qui se complète le plus souvent de symptômes digestifs ou respiratoires.

Le tout arrive dans les minutes qui suivent la consommation de l’aliment et pas des heures avant… Bon, une exception qui confirme la règle, c’est le syndrome à l’alpha-gal, cette allergie retardée à la viande rouge, mais c’est une autre histoire. Là le timing est différé à quelques heures, oui.

Alors quand penser à une vraie allergie dans l’urticaire ?
En priorité :

• Quand il existe déjà un terrain d’allergie : rhinite, asthme, eczéma, allergies alimentaires connues.
• Quand le début est rapide après l’exposition (de quelques minutes à maximum 2 heures).
• Quand l’urticaire est associée à d’autres signes :
  • digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales),
  • respiratoires (gêne respiratoire, bronchospasme),
  • ou généralisés (malaise, chute de tension…).

Dans ces cas-là, un bilan allergologique a du sens. Sinon, multiplier les tests ne fait qu’ajouter de l’angoisse à la démangeaison.

Urticaires physiques

Les patients le décrivent très bien :

• Quand je me gratte, ça fait des traits,
• Quand je sors d’un bain froid, j’ai des plaques et je ne me sens pas bien,
• Sous les sangles du sac à dos, j’ai de grosses plaques le soir
• Dès que je stresse ou que je cours, je me couvre de petits boutons.

Bienvenue dans les urticaires physiques et inductibles.

Dermographisme : l’urticaire qui ne dit pas son nom

Le dermographisme, c’est cette capacité spectaculaire de la peau à « écrire » ce qu’on lui inflige : une griffure légère devient en quelques minutes une strie rouge et gonflée qui démange. En pratique, c’est une urticaire physique : la peau réagit aux frottements et aux griffures comme si on dessinait dessus.

Cette urticaire a minima s’intègre en continu avec l’urticaire chronique « spontanée », comme le rappelle l’article : « Du dermographisme à l’urticaire chronique »

Urticaire au froid

Les papules apparaissent après exposition au froid : au vent froid, au bain en eau fraîche, ou parfois avec des boissons glacées.

Le test au glaçon permet de la confirmer (dans des conditions sécurisées). Attention, dans cette maladie, l’immersion en eau froide est à risque de réaction systémique sévère, voire anaphylaxie et ce n’est pourtant toujours pas une véritable allergie.

Urticaire retardée à la pression

Elle survient 4 à 8 heures après une pression prolongée : comme par les bretelles d’un sac, une ceinture, ou simplement la station debout prolongée.

Les lésions sont profondes, douloureuses, souvent associées à une urticaire chronique plus globale.

Urticaire cholinergique : chaleur, effort, émotions

Elle se traduit par de petites papules très prurigineuses, sur fond de rougeur, et est déclenchée par un effort, une douche chaude, un stress, une émotion, une montée d’adrénaline.

Paradoxalement, l’activité physique régulière diminue l’intensité des urticaires chroniques, comme l’a montré l’article courir pour ne plus se gratter : effet de l’activité physique sur l’activité mastocytaire.

Il existe encore d’autres urticaires physiques

• Urticaire solaire : quelques minutes après l’exposition, des plaques sur les zones découvertes.
• Urticaire aquagénique, vibratoire, thermique… plus rare, mais à connaître.

Point commun de ces formes :

• un déclencheur physique reproductible ;
• une prise en charge centrée sur l’adaptation de la vie quotidienne et les antihistaminiques 2e génération, éventuellement à doses augmentées.

Rien de plus gonflant qu’un angio-œdème

L’angio-œdème, c’est le côté « gonflant » de l’histoire :

• un œdème profond, sous-cutané ou sous-muqueux,
• souvent localisé (lèvres, paupières, mains, organes génitaux…),
• transitoire, mais parfois long à régresser.

Dans sa forme histaminique, il est lié à l’activation des mastocytes muqueux : ceux qui tapissent nos voies aériennes et digestives et qui, quand ils s’énervent, font gonfler la muqueuse.

On distingue deux grand monde pour les angio-oedèmes, les histaminiques et les bradykiniques.

Angio-œdème histaminique

Ils sont souvent associés à de l’urticaire et peuvent être de nature allergiques, ou être liés à une prise médicamenteuse, à des infections, ou encore à une urticaire chronique profonde.

Il réagit favorablement aux antihistaminiques, aux corticoïdes, et à l’adrénaline en cas d’anaphylaxie.

Angio-œdème bradykinique : lent, silencieux, inquiétant

Ici, ce n’est plus l’histamine, mais la bradykinine qui augmente la perméabilité vasculaire.

Deux contextes :

• Angio-œdème héréditaire (AOH) : déficit/dysfonction de C1-inhibiteur, mutations du facteur XII, etc.
• Angio-œdèmes acquis, notamment sous IEC/ARA2.

Ce qui le caractérise, c’est sa chronologie :

• on sent l’œdème arriver bien avant qu’il ne soit visible,
• il met des heures, voire des jours, à disparaître,
• il n’y a généralement pas d’urticaire associée,
• il n’est pas amélioré ni prévenu par les antihistaminiques, ni les corticoïdes, ni l’adrénaline.

La localisation à la gorge est particulièrement inquiétante avec une voix modifiée, une gêne à avaler, une sensation de gorge qui se serre.

Certaines personnes font leurs crises dans la muqueuse digestive : cela se traduit par des douleurs abdominales intenses, pseudo-chirurgicales. Une échographie clinique, en crise au cabinet, permet parfois de visualiser cet œdème de la paroi digestive : anses épaissies, aspect « œdémateux », ce qui peut rassurer le patient et éviter des errances diagnostiques.

Deux articles d’allergique.org illustrent bien ces situations :

• Oedèmes de la face, oui, mais pas de profil
• L’angio-œdème héréditaire serait la maladie la plus gonflante

Le premier rappelle la forme insidieuse sous IEC/ARA2 (des antihypertenseurs), le second la réalité quotidienne des patients AOH : entre traitements modernes théoriques et crises qui continuent à gâcher la vie.

Que faire en urgence ?

Trois questions simples :

• Est-ce bien un angio-œdème ?
• Y a-t-il des signes de gravité : gêne respiratoire, voix modifiée, dysphagie, douleurs abdominales intenses ?
• Le contexte évoque-t-il plutôt un mécanisme histaminique ou bradykinique ?

Les conduites à tenir :

• Suspicion d’anaphylaxie : seringue d’adrénaline, appel au SAMU, protocole anaphylaxie.
• AOH : accès aux traitements spécifiques (icatibant, concentrés de C1-INH, prophylaxie, carte d’urgence).
• Angio-œdème sous IEC : arrêt définitif de l’IEC, information claire au patient, surveillance rapprochée.

Urticaire chronique

Revenons à l’urticaire chronique, celle qui gratte la nuit ruine le sommeil et l’image de soi.
Les recommandations de la société française de dermatologie et, au-delà, les internationales sont claires :

Un bilan simple, clinique

Le bilan standard, c’est :

• un interrogatoire soigneux,
• un examen clinique
• rarement quelques examens de base (NFS, CRP/VS, ± TSH selon le contexte).

Et c’est tout dans les formes typiques, sans signes d’appel.

Et si votre médecin est moderne, il pourra aussi poser sa sonde d’échographie sur votre thyroïde pour rechercher discrètement des signes de thyroïdite auto-immune, plutôt que de multiplier les examens exotiques.

C’est tout le message de cette publication récente Urticaire chronique : on ne teste pas ! Sauf….

Stratégie thérapeutique : viser le contrôle complet

Le schéma moderne :

• Antihistaminiques H1 de 2e génération, tous les jours, pas « à la demande ».
• Augmentation progressive jusqu’à 4× la dose standard si nécessaire.
• En cas d’échec : les anti-IgE comme l’omalizumab, qui a changé la vie de nombreux patients.
• En dernier recours : ciclosporine ou autres stratégies spécialisées.

Conclusion

• Les urticaires isolées, sans autre signe digestif, respiratoire ou généralisé, ne sont quasiment jamais allergiques.
• Les urticaires physiques (dermographisme, froid, pression, effort…) sont fréquentes et se diagnostiquent avec un bon interrogatoire, et quelques tests simples
• Dans l’urticaire chronique, la priorité n’est pas de chercher « la cause mystérieuse », mais d’obtenir un contrôle complet des symptômes avec les traitements modernes
• Pour les angio-œdème :
  • la forme histaminique est rapide, bruyante, souvent associée à de l’urticaire ;
  • la forme bradykinique est lente, silencieuse, liée aux muqueuses, et la localisation dans la gorge ou le tube digestif doit faire prendre les choses très au sérieux : direction les urgences.

L’urticaire, ce n’est pas dans la tête, c’est dans la peau.

Lors du prochain podcast je vous parlerai des moisissures. Prenez soin de vous les amis, à bientôt.