Maladie asthmatique de l’enfant : évaluation de la place des β2 agonistes de longue durée d’action

Deux thèses s’opposent quant à l’utilisation des bêta 2 agonistes dans le traitement de la maladie asthmatique : d’une part les bêta 2 de courte durée d’action (salbutamol ou sulfate de terbutaline essentiellement) à la demande le plus souvent « as required des anglo-saxons », d’autre part les bêta 2 agonistes de longue durée d’action (salmeterol et formoterol ) par la haute affinité de ces des derniers pour les adrénoréceopteurs en traitement de fond de la maladie asthmatique modérée à sévère, avec une prise biquotidienne, toujours associés aux corticostéroïdes inhalés, « add -on combination therapy » des anglo-saxons .

Des arguments pharmacologiques in vitro existent pour la 2ème solution, en dehors des effets relaxants sur le muscle lisse, notamment en raison de la capacité des LABAs à maintenir des taux élevés d’AMPc dans d’autres cellules cibles comme le mastocyte entraînant une inhibition du re largage de médiateurs (histamine, PGD2, LTC4). De même le salmeterol inhibe le relargage de médiateurs pro inflammatoires (IL4, IL5) après un chalenge allergénique chez le sujet atopique.

Enfin, outre l’augmentation connue du nombre des β2 adrénorécepteurs induite par les corticostéroïdes, les LABAs tels que la salmeterol inter-agissent et améliorent la translocation du récepteur aux glucocorticoïdes du cytosol vers le noyau, via une action probable par un mécanisme de phosphorylation sur la MAPK (mitogen-activated protein kinase).

Chez les patients asthmatiques adultes, l’ajout de salmeterol à de faibles doses de corticostéroïdes réduit le nombre d’éosinophiles, de mastocytes, de T lymphocytes CD4 + dans les tissus bronchiques et réduit significativement le degré d’angiogénèse qui participe au processus de remodelage tandis que ces effets ne sont pas observés avec de hautes doses de corticostéroïdes.

En ce qui concerne l’enfant, la méta analyse de H.Bisgaard conclue à une absence d’efficacité des LABAs si l’on se réfère à la fréquence des exacerbations (RR : 0.95-1.86) ou hospitalisations (RR : 3.3-21.6) par rapport à la prise d’un placebo ou β2 agoniste de courte durée d’action ; ceci illustre la difficulté de traitement de l’asthme de l’enfant dont les exacerbations sont liées à la combinaison de facteurs infectieux et allergiques, particulièrement pour les asthmes qualifiés de « brittle » par les auteurs anglais, traduisant l’extrême fragilité de certaines situations.

Toutefois Bisgaard est conscient de l’hétérogénéité des études prises en compte quant à la place des LABAs chez l’enfant et prône la conception de nouvelles études qui devraient être multicentriques, de longue haleine à mon humble avis et inclure des enfants chez lesquels un remodelage bronchique est suspecté sur des bases cliniques et pléthysmographiques, sachant qu’i s’agit de la population d’enfants asthmatiques qui aura éventuellement le plus grand bénéfice à tirer de la prescription des LABAs.