Œsophagite à éosinophiles et désensibilisation : avaler la preuve avant l’aliment

L’œsophagite à éosinophiles (EoE) est une maladie inflammatoire chronique de l’œsophage, dominée par une réponse immunitaire de type 2, une dysfonction de barrière et une infiltration éosinophilique de la muqueuse. Le patient ne consulte pas pour une belle courbe d’IgE, mais pour une dysphagie, une impaction alimentaire, des douleurs ou une adaptation progressive de son alimentation. L’allergologue est souvent sollicité car les patients sont atopiques, polysensibilisés, rhinitiques, asthmatiques ou allergiques alimentaires. La tentation est donc grande de se demander si la désensibilisation pourrait calmer l’œsophage. Votto et al. Allergen Immunotherapy for the Treatment of Eosinophilic Esophagitis. An EAACI Task Force Systematic Review

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Méthode

Les auteurs ont réalisé une revue systématique dans le cadre d’une Task Force de l’EAACI. Le protocole a été enregistré dans PROSPERO et la présentation suit les recommandations PRISMA, deux garde-fous utiles pour éviter que la littérature ne soit triée comme un buffet où l’on ne prendrait que les desserts. Les recherches ont porté sur PubMed, Embase et Scopus, depuis l’origine des bases jusqu’au 31 janvier 2025. La stratégie associait les termes liés à l’œsophagite à éosinophiles et ceux de l’immunothérapie allergénique : sous-cutanée (SCIT), sublinguale, orale (SLIT), épicutanée, désensibilisation.

Les critères PICO étaient larges : patients humains avec EoE, toute forme d’immunothérapie allergénique, comparateur libre, et résultats cliniques ou histologiques spécifiques de l’EoE. Les cas isolés, séries de cas, éditoriaux, études animales et travaux sans données cliniques directes ont été exclus. Cette rigueur est un avantage majeur, car elle limite les conclusions tirées de belles anecdotes. Elle est aussi une limite, car c’est une pathologie émergente avec peu d’essais contrôlés.

Résultats

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La moisson scientifique est modeste : 658 références identifiées, 201 doublons retirés, 457 articles examinés, 7 textes complets évalués, puis seulement 4 articles retenus. Tous les travaux inclus viennent des États-Unis et ont été publiés entre 2019 et 2021.

• Trois articles concernent l’immunothérapie épicutanée au lait chez des enfants et adolescents atteints d’EoE induite par le lait, issus de l’essai SMILEE et de ses prolongements.
• Un seul article concerne l’immunothérapie sous-cutanée aux pneumallergènes chez des patients avec EoE.
• Aucune méta-analyse n’a pu être réalisée, faute d’un nombre suffisant d’études homogènes.
• Les données sur l’immunothérapie sublinguale comme traitement de l’EoE ne permettent pas de conclure.
• Les données sur l’immunothérapie orale relèvent surtout d’une autre question : son risque potentiel d’induire ou révéler une EoE.

L’étude SMILEE a inclus 20 enfants de 4 à 17 ans avec EoE confirmée et déclenchée par le lait. Quinze ont reçu un patch actif Viaskin Milk et cinq un placebo pendant neuf mois. Dans l’analyse en intention de traiter, il n’existe pas de différence significative entre les groupes sur la rémission histologique lors de la réintroduction du lait. Dans l’analyse per protocole, le signal devient plus favorable au patch actif, avec une réduction du nombre moyen d’éosinophiles par champ. En fin d’étude, 47 % des patients poursuivant le traitement ouvert ont consommé du lait sans récidive histologique significative.

Le suivi ouvert à deux ans suggère que certains enfants répondeurs ou partiellement répondeurs peuvent continuer à consommer du lait, parfois autour de deux portions quotidiennes, sans symptôme notable. Cependant, l’évaluation histologique complète n’est disponible que pour peu de patients. Une étude immunologique associée montre, après immunothérapie épicutanée, une diminution de signatures Th2 et une augmentation de transcrits associés aux lymphocytes T régulateurs. Le signal biologique est cohérent, mais il ne suffit pas à transformer l’hypothèse en ordonnance.

Pour l’immunothérapie sous-cutanée, l’étude rétrospective compare 10 patients EoE traités par SCIT à 667 patients EoE non traités par SCIT. Les allergènes incluaient acariens, chat, chien, blatte, pollens, ambroisie, plantain et Alternaria. Parmi les 10 patients traités, 3 présentent une réponse histologique au premier contrôle et 6 rapportent une amélioration symptomatique. Sur les 5 patients avec suivi prolongé, 2 obtiennent une rémission histologique et 2 une amélioration clinique. Les auteurs concluent surtout à un effet neutre : pas d’aggravation évidente, mais pas de preuve d’efficacité.

Discussion

Cette revue pose une question très allergologique : si l’EoE est souvent associée à l’atopie, si les aliments sont fréquemment impliqués, et si les pneumallergènes peuvent parfois moduler les symptômes, pourquoi ne pas désensibiliser ? La réponse est clinique : parce que l’association n’est pas la causalité, et parce que l’œsophage n’est pas une rhinite avec un tuyau plus bas.

• L’EoE partage des voies inflammatoires de type 2 avec l’asthme, la rhinite allergique et l’allergie alimentaire, mais elle possède une immunologie locale propre, centrée sur l’épithélium œsophagien.
• Les tests allergologiques alimentaires classiques ne prédisent pas correctement les aliments responsables d’EoE, ce qui limite la logique d’une désensibilisation ciblée par IgE.
• Les régimes d’éviction empirique ou guidés par l’histoire clinique gardent une place importante, mais ils relèvent d’une autre stratégie thérapeutique.
• L’immunothérapie épicutanée au lait est la piste la plus intéressante, car elle évite l’exposition orale directe d’un œsophage inflammatoire.
• La SCIT aux pneumallergènes peut rester indiquée pour une rhinite ou un asthme allergique associé, mais il ne faut pas la présenter comme traitement validé de l’EoE.
• La surveillance doit rester clinique et histologique, car l’amélioration de la dysphagie ne garantit pas toujours la normalisation muqueuse.

Les limites sont importantes.

• Les effectifs sont faibles,
• les critères hétérogènes,
• les traitements associés fréquents,
• et les suivis incomplets.

Dans l’étude SCIT, certains patients recevaient aussi corticoïdes avalés, inhibiteurs de pompe à protons, régimes d’éviction ou dilatations, ce qui brouille fortement l’interprétation. Dans SMILEE, l’observance du régime sans lait n’était pas toujours stricte, ce qui peut diluer l’effet observé. Enfin, le bénéfice potentiel pourrait dépendre de l’âge, de la durée du traitement, du phénotype allergique, de l’ancienneté de l’EoE et du degré de fibrose œsophagienne.

Le message pratique est : on peut poursuivre ou débuter une immunothérapie pour une indication respiratoire bien posée, avec information et surveillance, chez un patient ayant une EoE contrôlée. On ne doit pas proposer aujourd’hui une immunothérapie allergénique comme traitement autonome de l’EoE en dehors d’un cadre spécialisé ou d’un essai clinique. Quant à la désensibilisation alimentaire orale, elle doit rester prudente chez les patients à risque digestif, car l’EoE fait partie des événements indésirables décrits.

Conclusion

L’immunothérapie allergénique n’est pas actuellement un traitement validé de l’œsophagite à éosinophiles. L’immunothérapie épicutanée au lait apporte un signal intéressant chez l’enfant, mais encore insuffisant pour changer la pratique. En consultation, la décision doit rester individualisée, surveillée, et surtout séparée de l’enthousiasme thérapeutique qui s’avale plus vite que le bol alimentaire.