Symposium « Prévention des maladies Allergiques »

Exposition aux allergènes : combien est trop ?

Arne Host, Odense Hospital, Denmark.

Le développement des maladies allergiques provient de l’interaction entre :
– des facteurs génétiques
– l’exposition aux allergènes : alimentaires et inhalés
– des facteurs non spécifiques : tabac, hygiène, infections, régime etc…

Il existe une sensibilisation prénatale de l’enfant :
– on a montré la présence d’IgE spécifiques contre le lait, l’œuf, le blé, la pénicilline dans le sang du cordon à la naissance
– les mastocytes du fœtus et au cordon répondent des la 22ème semaine de gestation pour la Beta lactoglobuline, le chat, le pollen de bouleau.

La sensibilisation peut être post-nagale et qu’elles sont les voies possibles d’exposition ? :
– sensibilisation de protéines alimentaires par l’intermédiaire du lait maternel
– ingestions accidentelles inconnues
– contact oral avec des mains « contaminées »
– par la peau altérée
– par inhalation de protéines alimentaires.

On ne peut pas considérer que l’allaitement au sein exclusif soit le garant d’une alimentation sans protéines étrangères. 95 % des laits maternels contiennent de la Betalactoglobuline.

La sensibilisation dans l’enfance semble se développer dans l’ordre de l’exposition.
– lait, œuf, blé, arachide, légumes etc..
– aéroallergènes intérieurs : acariens, animaux, blatte, moisissures,
– aéroallergènes extérieurs : pollens, moisissures.

Quelle est l’influence de la dose ?

Dans une étude portant sur 1749 enfants,
– 12 % étaient nourris au sein exclusivement
– 88 % avec un lait artificiel

Dans le groupe allaitement au sein, il n’y avait pas un seul allergique et on retrouvait 39 allergiques dans l’autre groupe.

40 ml d’un lait artificiel contient 0,4 g de betalactoglobuline (BLG).

• 0,4 g de BLG correspondent à la BLG de 8000 litres de lait humain.

Degré d’hydrolyse et contenu en BLG (µg/l)

Produit	BLG
Lait de vache	4 000 000
Lait artificiel	1 320 000
Lait humain	0,9 – 150
Caséine bovine hydrolysée
Nutramigen EHF	1,1
Petit lait bovin hydrolysé
Profylac EHF	8,9
NAN HA , PHF	48 180
EHF : Formule hydrolysée extensivement – PHF : Formule partiellement hydrolysée

Donc, mis à part les hydrolysats extensifs, il existe une quantité très importante de BLG dans les laits maternisés qui restent toujours beaucoup plus importante que dans le lait maternel.

Les apports du lait de vache correspondent à 2 kgs de protéines étrangères en 6 mois.

Mais dans le lait maternel, on retrouve aussi de la BLG dans 95 % des cas : en moyenne 4 ng/ml (avec des extrêmes allant de 0,9 à 150 ng/ml.
– la présence d’allergènes dans le lait humain est donc classique,
– elle pourrait être responsable de la tolérance
– la dose sensibilisante pourrait donc dépendre de

• la prédisposition atopique
• les facteurs environnementaux adjuvants
• de facteurs d’immunomodulation.

Il existe donc sûrement d’autres voies d’exposition

Dans la poussière de maison, on retrouve un taux de BLG et d’ovomucoïde équivalent ou plus élevé que dans le lait maternel :

• BLG : 16 -71 ng/g de poussière
• ovomucoïdes : 170 – 6300 ng/g

L’effet préventif de l’allaitement maternel pourrait être du :
– éviction ou réduction de exposition au lait de vache ?
– composants protecteurs dans le lait humain ?
– Les deux ?

Régime de prévention primaire du WHO

Pour tous les enfants :
– Pas de régime chez la mère durant la grossesse et l’allaitement
– allaitement exclusif au moins 4 mois

Pour les enfants à risque :
– si un complément de lait est nécessaire durant les 4 premiers mois, une formule hypoallergénique est recommandée

– Pas de preuve d’un effet préventif d’un régime après âge de 4 mois
– Pas de preuve de l’effet de l’introduction des aliments solides après 6 mois.

En conclusion
– l’augmentation de la consommation de protéines de lait de vache en néonatal est un facteur d’apparition d’allergie au lait, surtout chez les enfants à risque.
– la quantité de protéines de lait de vache contenue dans le lait est suffisante pour induire une tolérance.

Communication intéressante qui nous confirme que le régime chez la maman est inutile mais que l’allaitement maternel reste le meilleur (le seul ?) moyen de prévention primaire.

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Sessions de posters : dimanche et lundi.

La sensibilisation au lupin : est-elle cliniquement pertinente ?

De Jong, Pays-Bas
La concentration de lupin dans les pains varie de 2 à 10 % et dans les pâtisseries de 0,5 à 3 %.

– La fréquence des réactions allergiques dans la population est inconnue.
– Quelques réactions anaphylactiques ont été décrites.
– La réactivité croisée avec l’arachide et le soja est fréquente. Actuellement, la population la plus à risque est celle des allergiques à l’arachide du fait de cette réactivité croisée.

L’étude a porté sur la fréquence de sensibilisation au lupin et sa pertinence clinique.

– Patients consécutifs se présentant pour une allergie alimentaire d’octobre 2004 à octobre 2005,
– testés pour arachide, lupin et soja
– les patients décrivant des réactions après consommation de lupin et qui avaient un test positif au lupin ont bénéficiée d’un test de provocation en double aveugle contre placebo ;

– 372 ont été testés

• 36 % avaient un test positif à l’arachide
• 15,6 % avaient un test positif au soja
• 5,9 % avaient un test positif au lupin

Sur les 22 patients réactifs au lupin :

• 13 n’avaient jamais ressenti d’effet particulier,
• 5 suspectaient le lupin
• 4 se savaient allergiques

– 9 patients ont eu une DBPCFC = elle a été négative dans 8 cas.
– dans 1 cas, la réaction a été modérée à sévère

La sensibilisation au lupin augmente en fréquence mais les cas réels d’allergie restent rares.

Le diagnostic moléculaire de l’allergie en utilisant les microarrays peut aider à différentier l’allergie vraie à l’arachide et la sensibilisation asymptomatique à l’arachide

Nicolaou N, Phadia Suède,
– La prévalence de la sensibilisation à l’arachide dépistée que ce soit par le dosage des IgE spécifiques ou par les tests cutanés est bien supérieure à la prévalence réelle de l’allergie clinique.
– Ceci peut être expliqué en partie par le fait qu’il existe dans l’arachide des allergènes qui croisent avec certains allergènes de pollens.
– Les auteurs ont cherché à démontrer l’utilité d’un diagnostic basé sur les molécules allergéniques dans le dépistage de l’allergie à l’arachide.

Méthodes
– Les auteurs ont recherché une sensibilisation à l’arachide par tests cutanés et IgE spécifiques chez des enfants âgés de 8 ans,
– Parmi les patients sensibilisés, les auteurs ont réalisé une réintroduction pour dépister les enfants allergiques sauf chez 12 patients qui avaient soit un taux d’IgE important, soit des tests cutanés supérieurs à 8 mm
– l’épreuve de provocation s’est faite en ouvert chez les enfants qui consommaient sans problème de l’arachide, les autres en double aveugle.
– on comparait après les profils de réactivité des allergiques et des sensibilisés.

Résultats :
– on retrouvait une réactivité par prick tests chez 5,2 % des patients et par IgE spécifiques chez 14,7 %.
– après épreuve de provocation, les auteurs ont retrouvé un taux d’allergie de 28 % chez les enfants sensibilisés
– l’étude des profils de réactivité montrait des différences significatives :

• Ara h 2 positif chez 100 % des allergiques contre 44 % des sensibilisés
• Phl p 4 : 48 % chez les allergiques vs 83 % chez les sensibilisés

Les auteurs concluent que la majorité des enfants sensibilisés à l’arachide n’ont pas réellement d’allergie. Le diagnostic moléculaire permet de dépister l’allergie vraie.

Deux constats après cette étude :

• éviter de faire des tests systématiques qui risquent de poser plus de questions qu’ils ne donnent de réponse. Un test positif à l’arachide chez un enfant qui n’en n’a jamais mangé ou qui la supporte, va conduire à des inquiétudes et des examens complémentaires inutiles.
• le raisonnement diagnostique au niveau des allergènes montre une fois de plus son intérêt incontournable désormais.

Risque important de réactions immédiates aux boissons à base de soja chez 50 patients allergiques au pollen de bouleau

Treudler, Allemagne

Les allergiques au pollen de bouleau sont particulièrement exposés à l’allergie au soja du fait de la parenté entre Bet v 1 et Gly m 4.

Les auteurs ont cherché qu’elle était la fréquence de sensibilisation à Gly m 4 et la pertinence clinique chez des patients polonais allergiques au pollen de bouleau.

– La fréquence de sensibilisation à Gly m 4 a été retrouvée chez 72% des 50 patients polliniques étudiés.
– 29 % de ces patients ont décrit des réactions après avoir bu des boissons au soja.

Etude montrant que les allergiques au pollen de bouleau peuvent aussi craindre le soja. Les pôvres…

Recherche d’homologues de la LTP de pêche Pru p 3 dans des pollens

– Deux phénotypes de sensibilisation différents aux fruits des rosacées ont été décrits entre le centre / nord de l’Europe (allergènes le plus souvent impliqués les Bet v 1 like) et le sud (allergènes les plus fréquents : les LTP).
– Les auteurs ont cherché si cette différence de sensibilisation pouvait provenir de l’exposition à des pollens différents.

Ils ont donc recherché des homologues de la LTP Pru p 3 dans de nombreux pollens.

Comme déjà décrit, des LPT Pru p 3 like étaient présentes dans :

• l’armoise
• le platane

Les auteurs n’en ont pas retrouvé dans les pollens de :

• ambroisie
• bouleau
• dactyle
• tournesol
• phléole
• plantain.

Une éventuelle homologie entre des allergènes de pollens et les LTP des rosacées n’a pas été trouvée. Il nous manque encore une explication sur le paradoxe Nord/Sud de l’Europe.

La LTP d’arachide Ara h 9 : expression, caractérisation et activité biologique en comparaison avec la LTP de pêche Pru p 3

On retrouve fréquemment des allergiques à l’arachide dans le pourtour méditerranéen où les patients sont souvent sensibilisés aux LTP.

Les auteurs ont donc cloné la LTP de l’arachide pour rechercher son activité biologique.

– La LTP d’arachide semble être un allergène mineur dans différents groupes de patients allergique à l’arachide, même chez ceux du pourtour méditerranéen.
– Le recombinant d’Ara h 9 peut induire une histaminolibération mais dans une moindre mesure que Pru p 3.

Cette étude confirme que, selon les sources allergéniques, les LTP n’ont pas toutes la même relevance clinique et dangerosité.

L’introduction d’œuf cuit dans l’alimentation des enfants allergiques à l’œuf peut accélérer la survenue d’une tolérance aux protéines d’œuf.

Giavi S. Athènes.

L’allergie à l’œuf guérit le plus souvent vers l’âge de 5 ans. Cependant, un nombre non négligeable d’allergiques consomme de l’œuf cuit avant cet âge.

Les auteurs ont cherché si la consommation d’œuf cuit accélérait l’apparition d’une tolérance.

Ils ont inclus 25 enfants qui avaient consommé accidentellement de l’œuf cuit dans un gâteau et ont demandé qu’ils consomment régulièrement de l’œuf cuit.
– une épreuve de réintroduction de l’œuf cru a été réalisée 6 mois plus tard
– 77 % des enfants ont supporté l’œuf cru.

Approximativement 30 % des enfants allergiques à l’œuf toléreraient l’œuf à l’âge de 3 ans jusqu’à 66 % à l’âge de 5 ans. Les auteurs ont constaté que le fait de consommer de l’œuf cuit tôt accélère l’apparition de la tolérance.

Tolérance des vins fabriqués en utilisant des protéines allergisantes

Certains vins sont fabriqués en utilisant des protéines d’œuf, de lait ou des dérivés de poisson comme les gélatines. Les auteurs ont recherché si ces composés pourraient entrainer des réactions chez des patients allergiques.

Ils ont inclus 14 allergiques et ont réalisé des prick tests avec les composants utilisés dans les vins :

• les tests cutanés étaient positifs pour l’albumine de l’œuf, le lysozyme et la caséine du lait mais pas pour la colle de poisson ni pour la gélatine
• de rares tests cutanés au vin étaient positifs
• il n’y a pas eu de positivité au test de provocation orale au vin.

Les auteurs concluent que certains des composants contenus dans le vin sont allergisants mais aucun des allergiques, même ceux avec test cutané positif, ne réagit lors de l’épreuve de provocation.

Oufff….. on a eu peur !

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Désensibilisation spécifique : symposium

Sous le patronage du professeur Giovanni Passalaqua et du professeur Carlos Colas, l’immunothérapie spécifique été le sujet d’un symposium intéressant avec une présentation sur la désensibilisation avec la technique des clusters, un exposé sur le problème du traitement des patients multisensibilisés et pour finir une présentation de Stephen Durham sur les hypothèses pouvant expliquer que l’immunothérapie spécifique mais pas toujours efficace.

Immunothérapie spécifique par la technique des clusters.

Pr Carmen Moreno, Espagne

Pour qu’une immunothérapie spécifique soit efficace il faut une bonne sélection des patients, un extrait allergénique de qualité, une administration correcte.

Les recommandations habituelles dans la phase de montée d’efficacité de l’immunothérapie spécifique sont :
– la dose de début est le plus souvent 1000 à 10 000 fois plus faible que la dose de maintenance
– la fréquence de l’administration des allergènes étaient habituellement de une à deux injections par semaine.

Le Pr Moreno a donc souhaité faire part de son expérience dans une technique de immunothérapie spécifique où la montée des doses se fait de manière beaucoup plus rapide que par la technique classique.

Si l’on recherche d’une phase de croissance la plus efficace possible, les principaux objectifs sont :

• un ratio bénéfice sur risques efficace
• un petit nombre d’injections nécessaires pour monter à la dose plateau ce qui réduit le coût et améliore l’observance
• une administration contrôlée durant la phase la plus risquée de la montée.

La technique des clusters a donc pour but d’atteindre la dose plateau avec un minimum d’injections (deux par visite) et le plus vite possible.

– Quand on regarde la sécurité d’emploi de la désensibilisation spécifique dans les diverses études, on se rend compte qu’il n’existe pas de réelle différence au point de vue des effets secondaires entre les techniques classiques et la forme cluster.
– La technique des clusters a aussi démontré son efficacité.
– La compliance semble être meilleure qu’ avec la technique classique.
– Le coût total de l’immunothérapie spécifique est aussi diminué.

L’orateur a alors présenté sa propre expérience d’immunothérapie dans son service avec 3750 patients par an correspondant à 320 mises en route d’immunothérapie spécifique par an.

A quelle dose devons-nous commencer. ?

L’orateur donne son expérience de trois protocoles différents et celui qui semble déclencher le moins de réaction systémique dans le cas de la rhinite pollinique au pollen d’olivier est décrit ci-dessous :
– première séance : 0,03 – 0,06 – 0,12 microgrammes d’Ole 1
– deuxième séance : 0,3 – 0,6 – 1,2
– troisième séance : 1,5- 3
– quatrième séance : deux injections de la dose plateau de six microgrammes d’équivalent Ole e 1

Dans le cas de la désensibilisation à une moisissure, l’équipe de l’orateur a retrouvé qu’il existait moins de réaction systémique avec un protocole où elle ne faisait que si injection pour arriver à la dose plateau.

Par contre, elle a observé plusieurs réactions systémiques retardées allant jusqu’à 120 minutes après l’injection est, pour elle, le délai de 30 minutes de surveillance est insuffisant.

Cette technique permet donc d’accéder à une dose plateau de manière beaucoup plus rapide, avec un moindre coût et, d’après l’orateur, avec une sécurité d’emploi suffisante.

Cependant, il faut se souvenir que cette technique est utilisée à l’hôpital et, du fait des réactions systémiques retardées qui ont été décrites, il paraît difficile de l’utiliser en ville en toute sécurité.

Traiter les patients multisensibilisés

Pr Isil Barlan, Turquie

Une sensibilisation multiple est observée dans quatre-vingt pour 100 des cas chez les allergiques.

Une étude réalisée aux USA a montré que une population de allergiques présenter un texte positif pour une moyenne de trois à quatre produits allergisant.

De plus, les allergiques aux dermatophagoïdes se sensibilisent à de plus en plus de produits au fur et à mesure qu’ils grandissent.

L’immunothérapie spécifique a démontré son efficacité dans la prévention de l’apparition de nouvelles sensibilisations. Par contre, il a été aussi montré que l’évolution spontanée d’un allergique va vers la multiplication des positivités.

Il faut aussi prendre en compte le risque de l’immunothérapie spécifique qui est différent selon les sources allergéniques :
– environ quatre-vingt pour 100 de désensibilisation sans effet secondaire systémique pour le pollen de bouleau, l’acarien dermatophagoïdes pteronyssinus ou même le venin de guêpe,
– par contre, seulement de 65 à 75 % d’absence d’effet secondaire systémique lors de désensibilisations au pollen de graminées ou au phanères de chats.

Il n’existe pas clairement d’explication mais cette différence de réactivité après les injections, peut-être une différence de concentration en allergènes majeurs selon les extraits qu’ils soient de pollen de bouleau ou de graminées, peut-être aussi une différence en composition en allergènes majeurs et mineurs de chaque produit de thérapeutique.

Au sujet à proprement parler de l’immunothérapie spécifique avec de multiples allergènes, l’auteur n’a retrouvé qu’une seule étude réalisée en Angleterre :
– il s’agissait d’une étude avec un mélange associant de multiples allergènes aussi bien saisonniers que perannuel
– il n’y avait aucune différence sur la consommation médicamenteuse, le score symptomatique et les explorations fonctionnelles respiratoires.

Dans le cas de la voie sublinguale, une étude a posé la question de savoir en cas de sensibilisation multiple si :
– il était plus efficace de mettre en route une immunothérapie spécifique à de multiples allergènes ou
– l’immunothérapie spécifique à un des allergènes été efficace sur l’ensemble de la sensibilisation.

Dans le cas de cette étude qui associait pollen de bouleau et pollen de graminées, il a été démontré que l’association des deux types de pollen était plus efficace. Ceci est donc allé à l’encontre de ce qui avait été démontré précédemment.

L’auteur est aussi revenu sur les effets secondaires possibles de la voie sublinguale et en particulier sur le cas qui avait été décrit par son équipe en Turquie :
– il s’agissait d’une fille de 11 ans, allergiques aux acariens, aux pollens de graminées et souffrait d’un asthme
– la réaction systémique a été surtout respiratoire et il n’y a pas eu de réaction anaphylactique.

Pourquoi la désensibilisation ne fonctionne pas ?

Stephen Durham

Il peut s’agir de :
– mauvais moyens
– le mauvais patient
– le ou les mauvais allergènes
– la mauvaise dose
– la mauvaise durée

Les mauvais moyens

Le Pr. Durham a énuméré les conditions d’exercice qui, selon lui, sont les conditions indispensables à la réussite d’une immunothérapie spécifique :
– une clinique d’allergologie (nous sommes en Angleterre),
– personnel entraîné
– une organisation de la clinique avec un endroit pour conserver les produits, à matériel suffisant et bien rangée … enfin bref comme à la maison
– des protocoles clairement identifiés.

Le mauvais patient
– Il faut que le patient ait clairement des symptômes reliés à son allergie et c’est ce qui est parfois difficile à démontrer.
– il faut un diagnostic précis basé sur les pricks tests où le dosage des IgE.

Le mauvais allergène
– il faut des allergènes standardisés selon des critères internationaux avec un contenu en allergènes majeurs qui idéalement doit être indiqué.
– l’auteur a présenté plusieurs études prouvant l’efficacité de l’immunothérapie spécifique aussi bien en voie injectable qu’en voie sublinguale, ainsi qu’en comprimés.

La bonne dose
– l’auteur a présenté plusieurs études de recherche de dose optimale essentiellement dans le cadre du dossier réalisé pour les nouveaux comprimés de désensibilisation au pollen qui vont prochainement sortir.
– selon les unités choisies, la dose la plus efficace n’est pas toujours la plus forte mais est souvent importante.

La bonne durée
– en termes d’efficacité :

• il semble que le délai de huit semaines avant la saison soit un minimum pour mettre en place une protection pour les patients allergiques aux pollens
• une étude est aussi montré que trois ans de traitement semble induire une tolérance durable.

Un symposium qui a permis de faire le point sur plusieurs aspects de l’immunothérapie spécifique on peut retenir éventuellement l’idée qu’il existe d’autres manières de désensibiliser nos patients, il est désormais démontré que la multisensibilisation n’est pas une contre-indication et que les études sur la dose à utiliser et la durée correspondant, fort heureusement, avec ce que nous pratiquons actuellement.

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