JPA 2005 : le congrès du Dr E. Rondeleux. 12-13 et 14 janvier.

jeudi 13 janvier 2005 par Dr Emmanuelle Rondeleux5845 visites

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JPA 2005 : le congrès du Dr E. Rondeleux. 12-13 et 14 janvier.

JPA 2005 : le congrès du Dr E. Rondeleux. 12-13 et 14 janvier.

jeudi 13 janvier 2005, par Dr Emmanuelle Rondeleux

Le symposium international organisé le 12 janvier portait sur la dermatite atopique avec des communications de médecins européens renommés. Elle s’achevait sur la publication du consensus sur la dermatite atopique. Le jeudi 13, une session était organisée sur les maladies digestives aux frontières de l’allergie. Enfin, les bronchites récidivantes de l’enfant ont été le dernier thème du congrès.

Mercredi 12 janvier

Épidémiologie de la dermatite atopique : la théorie hygiéniste

JF. BACH (France)

Dans cet exposé JF. BACH a fait le parallèle entre l’épidémiologie des maladies auto-immunes et celles des pathologies auto-immunes.

Il existe une corrélation négative entre la décroissance des maladies infectieuses et l’augmentation très significative des maladies allergiques lors des 4 dernières décades.
Mais est-ce une relation de cause à effet ?

Dans les études sur l’Allemagne de l’Est et de l’Ouest, on a pu constater une fréquence plus importante de l’asthme en Allemagne de l’Ouest avec une différence qui tend à diminuer actuellement. Cette différence n’est pas liée à la pollution puisque l’Allemagne de l’Est avait une pollution plus importante. Cette différence est moins significative pour la dermatite atopique. Il ne faut donc pas généraliser à l’ensemble des maladies atopiques.

De même on retrouve un gradient nord-sud important et superposable pour les maladies auto-immunes (sclérose en plaque, diabète insulinodépendant etc....) et les pathologies atopiques en Europe. Le facteur génétique est certainement très important, mais il n’explique pas tout. Par exemple le diabète insulinodépendant est peu fréquent au Pakistan. Or les enfants de la première génération d’immigrants pakistanais ont pratiquement la même fréquence de diabète insulinodépendant que les petits anglais. Pour cela il faut juste qu’ils aient immigré tôt avant 6-8 ans en Angleterre.

On retrouve une corrélation significative en Europe des pathologies atopiques avec le niveau socio-économique. De même on retrouvera une distribution particulière dans les pays dits « riches » des maladies inflammatoires de l’intestin (corrélation avec le revenu national brut significative). La corrélation pour la dermatite atopique est nette avec le revenu des parents.

La corrélation avec le niveau d’hygiène au sein d’une population est plus difficile à mettre en évidence. On retrouve toute fois une corrélation inverse entre le taux d’endotoxines présentes dans les matelas et la fréquence de l’asthme et de la dermatite atopique.

Plus les enfants sont mis en collectivité tôt (crèche, maternelle) moins ils vont développer de dermatite atopique (OR 0,3), d’asthme à 6 ans (OR 0,3) et de diabète. De même les aînés d’une famille font plus souvent des maladies allergiques.

Plusieurs facteurs peuvent intervenir pour expliquer ces résultats : l’eau de boisson, l’alimentation (chaîne du froid), le climat, les conditions sanitaires, les facteurs génétiques, les traitements antibiotiques abusifs (qui pourraient favoriser l’atopie), les vaccinations. En Afrique du Sud il y a eu une augmentation de l’atopie et des maladies auto-immunes quand on a entrepris un programme de vaccination contre le Streptococcus pneumoniae et l’Haemophilus influenzae.

Pour étudier la relation de cause à effets nous manquons de modèles animaux d’atopie. On se limite à étudier la réponse TH2, ou IgE faute de bons modèles animaux. Par contre il y a un grand nombre de modèles pour les maladies auto-immunes.

Par exemple l’apparition d’un diabète insulinodépendant fulminant chez la souris NOD prédisposée dépend des conditions sanitaires. Lorsqu’on décontamine leur milieu d’élevage, il y a une augmentation importante des diabètes. Si on les infecte, on empêche carrément le développement de la maladie.

On retrouve le même phénomène pour la réponse allergique de type Th2. Un traitement par un anti-helminthiase dans une population fortement endémique augmente les maladies atopiques.

Un traitement par Lactobacillus GG en pré et post-partum chez des enfants prédisposés diminue de façon significative la fréquence des dermatites atopiques à 2 ans. On retrouve également un effet positif avec un traitement par probiotiques (Lactobacillus rhamnosus et reuteri) chez des enfants atteints de dermatite atopique.

Il y a probablement plusieurs mécanismes impliqués :

- Un mécanisme de compétition antigénique

Les infections entraîneraient une réponse immunitaire forte. Le système immunitaire est alors focalisé sur cette réponse anti-infectieuse et n’a plus la possibilité de se retourner vers les allergènes dits « faibles ». Après reconnaissance par les cellules T de l’antigène infectieux il y aurait :

  • saturation des molécules du complexe majeur d’histocompatibilité,
  • consommation des cytokines (qui ne sont donc plus disponibles pour d’autres réactions) et,
    par un phénomène d’homéostasie, maintien d’une réponse immunitaire captée par la réponse anti-infectieuse.

- Un mécanisme d’immuno-régulation antigénique

La régulation de la réaction passe par toute une série de cellules dont les cellules TH1 - TH2 et leur inhibition réciproque, les cellules TH3 et bien d’autres. Ainsi l’administration d’IMOCUR chez la souris NOD offre une protection contre le diabète.

- Par des effets non IgE médiés

Intervient là l’immunité innée non-adaptative avec en particulier les récepteurs Toll.

Les analogues des récepteurs TLR2 limitent le développement du diabète chez la souris NOD.

Les lactobacilles protègent contre la colite inflammatoire d’autant que la souris est déficiente en TLR9. Les agonistes TLR stimulent le TGF-bêta qui est diminué en cas de déficience en récepteurs Toll.

- Rôle du virus de l’hépatite A :

Il existe une corrélation inverse entre la distribution des maladies auto-immunes et la fréquence de l’hépatite A que l’on retrouve plus dans le Sud de l’Europe.

On retrouve une plus grande fréquence d’atopie chez les personnes ayant une sérologie hépatite A négative.

Par une étude murine et humaine, on retrouve une région de prédisposition à l’asthme sur le gêne du récepteur du virus de l’hépatite A humain.

En conclusion, il existe une balance subtile entre les facteurs prédisposant (les facteurs génétiques et environnementaux : allergènes, infections ...) et les facteurs protecteurs (gênes protecteurs, facteurs environnementaux dont les infections au premier rang).

Pénétration des allergènes protéiques

JF. NICOLAS (France)

Conférence très intéressante sur les facteurs contribuant à la pénétration des allergènes protéiques. À lire surtout si vous croyez déjà tout connaître.

Les protéines sont de grosses molécules. Malgré tout elles peuvent pénétrer dans la peau. Dès que le stratum corneum (la couche cornée) est atteint, elles peuvent diffuser partout.

- La pénétration cutanée

Un poids moléculaire supérieur à 1 000 Daltons ne permet normalement pas le passage d’une molécule à travers la peau. Mais le degré de pénétrabilité peut varier.

Différents facteurs cutanés vont intervenir : l’activité métabolique des cellules, la variabilité anatomique de pénétration (la pénétrabilité sera supérieure au niveau du scrotum qu’au niveau palmo-plantaire), l’hydratation de la peau, l’âge, une pathologie de la peau.

Toute fois contrairement aux croyances populaires les nouveau-nés ont une barrière cutanée tout à fait normale, seuls les prématurés ont une augmentation de leur capacité de pénétration.

Des facteurs physico-chimiques vont également intervenir : la concentration du produit, les caractéristiques physico-chimiques, le coefficient de diffusion, la taille des molécules. Dans l’industrie pharmaceutique on arrive à faire pénétrer de grosses molécules en les couplant avec des lipides ou en créant des désintégrations de la couche cornée (rôle des détergents ++ comme les savons, les lingettes ++).

- La fonction barrière de la peau

L’épiderme et surtout le stratum corneum constituent l’essentiel de la fonction barrière. Une altération de la couche cornée par exemple par appositions répétées d’un scotch va augmenter la pénétration des molécules.

Les cellules dendritiques sont peu nombreuses (2% des cellules de la peau) mais leurs nombreuses ramifications leur permettent d’être en contact avec toutes les autres cellules. Tout ce qui passe au niveau cutané va donc automatiquement induire une réaction immunologique.

- L’altération de la fonction barrière dans l’eczéma (qu’il soit extrinsèque ou intrinsèque)

La sècheresse cutanée est probablement l’anomalie initiale.

Dans l’eczéma, le ciment intercellulaire du stratum corneum est de mauvaise qualité. Le ciment est moins épais par des anomalies au niveau des lipides principalement les céramides.

Le stratum corneum devient poreux. Il s’en suit une diminution du contenu en eau de la peau et une augmentation des pertes insensibles en eau. On retrouve une corrélation avec un déficit en sphingomyéline acylase qui concernerait toutes les cellules épidermiques.

- Les protéines peuvent donc pénétrer

On connaît bien sur les urticaires par contact avec des protéines de latex, les dermatites de contact aux protéines bovines, la positivation dans certains cas des « atopy patch test ».

On peut sensibiliser un animal en lui appliquant régulièrement une protéine comme l’ovalbumine sur la peau. L’extrait protéique est déposé pur sans adjuvant. Dans ce cas, il faut répéter les applications.

Sur un épiderme de souris lésé par la méthode su scotch (stripping) au bout de 5 applications, on voit apparaître un phénomène inflammatoire du derme et une apoptose des kératinocytes sur les biopsies.

Chez des souris ayant une anomalie de la fonction barrière 2 applications de protéines d’acariens suffisent et il n’y a pas besoin de stripping. Dès que les lésions sont apparues, il y a production d’interféron gamma et augmentation des IgE totales et d’IgE spécifiques anti-acariens.

Un traitement émollient (par exemple Cérat 2x/jour) entraîne une amélioration franche.

- Les allergènes peuvent promouvoir leur pénétration dans l’épiderme.

Ils ont souvent une activité enzymatique (protéasiques pour Dpte) qui va leur permettre de pénétrer dans la peau. L’enzyme Der p1 va cliver les protéines transmembranaires et favoriser ainsi sa pénétration mais également celle d’autres molécules.

En conclusion, des molécules de haut poids moléculaires comme les protéines peuvent pénétrer dans l’épiderme. Chez l’animal, il est possible par contact cutané de protéines d’induire des d’IgE spécifiques et des lésions inflammatoires. Les travaux en cours permettront de déterminer si ces mécanismes participent au développement des lésions de dermatite atopique chez l’homme et si la pénétration cutanée des allergènes est non seulement responsable de l’expression mais aussi de l’induction des réponses immunitaires allergiques.


Jeudi 13 janvier

La maladie coeliaque

B. DUCLOS (Strasbourg)

Résumé exhaustif de la maladie coeliaque. Tous ce vous n’avez jamais osé demander sans avoir jamais osé le regarder sur le web.

L’agent causal de la maladie coeliaque a été découvert par un pédiatre Hollandais qui en 1949 lors d’une période de grande famine a donné du pain à ses enfants. Il a alors découvert que certains s’aggravaient. Il faut cependant attendre 1951 pour que le premier enfant soit sauvé par un régime d’éviction.

La maladie coeliaque est une maladie génétiquement déterminée puisque 90 % sont HLA DQ2 et 8% DQ8. L’absence de portage DQ2 ou DQ8 est donc presque un critère d’exclusion.

  • La concordance chez des jumeaux homozygotes est de 70%.
  • 30 % de la population occidentale est DQ2 et 1/50 des DQ2 va développer une maladie coeliaque.
  • Le DQ2 est souvent associé au DR3 en position cis et DR5-DR7 en position trans.
    Pour avoir une maladie coeliaque il faut donc être porteur de DQ2 ou DQ8 et consommé du blé.
  • La population noire n’étant pas porteuse de DQ2, elle n’est pas exposée à la maladie coeliaque.

Le diagnostic reste toujours histologique et associe une atrophie villositaire totale et un important infiltrat inflammatoire. Les lésions sont probablement doses dépendantes et d’aggravation progressive.

À la biopsie s’ajoute les outils sérologiques.

  • Les anticorps antigliadine essentiellement de classe IgA ont une sensibilité et une spécificité relativement faibles.
  • Plus récents, les anticorps (Ac) anti-endomysium dépistés par immunofluorescence indirecte ont une très forte sensibilité et spécificité et une très bonne valeur prédictive positive et négative.
  • Le substratum est la transglutaminase dont on peut doser les anticorps depuis peu.

La prévalence a fortement augmenté. La maladie coeliaque représente 1/180 à 1/200 patients dans la population nord européenne ce qui fait d’elle la maladie génétique la plus fréquente.

  • Dans une étude sur une grande population d’enfants, 3% des enfants avaient des Ac antiendomysium. Pratiquement aucun n’avait de symptômes cliniques.
  • Dans une deuxième cohorte de 3 654 enfants, 56 avaient une sérologie positive. Ces 56 enfants ont été revus 7 ans après. Ils étaient tous asymptomatiques. 37 avaient une anomalie histologique. 19 n’avaient aucune anomalie histologique. Ce dernier groupe avait donc une forme latente.

Le profil clinique a considérablement évolué et à l’heure actuelle on dépiste en majorité des anémies chroniques ferriprives, des stérilités primaires, des troubles de la minéralisation osseuse... De nombreuses pathologies peuvent être liées à la maladie coeliaque comme la dermatite herpétiforme, la schizophrénie, l’épilepsie avec calcifications intracraniennes etc. On retrouve également des associations morbides avec le diabète, la thyroïdite, la maladie de Biermer...

Le traitement est le régime d’éviction.

  • En cas de forme symptomatique et même asymptomatique avec des lésions histologiques le régime d’éviction doit être débuté.
  • Le problème se pose pour les formes latentes. Certaines équipes préfèrent renouveler les biopsies (par exemple tous les 5 ans).

Le gluten est impliqué dans la physiopathologie essentiellement par ses protéines du groupe gliadine et gluténine.

On retrouve une toxicité du gluten pour des doses supérieures ou égales à 50 mg/jour (le classique sandwich jambon beurre contient 4 000 mg de gluten !). Nos céréales comme le blé, le seigle, l’avoine et l’orge en sont très riches.

L’enzyme clé intervenant dans la physiopathologie est la transglutaminase.

Des fragments peptiques vont réussir à franchir l’épithélium. Dans le chorion, ils sont exposés à la transglutaminase qui va créer des ponts entre ces résidus, les désaminés. Les résidus sont alors exposés au HLADR2 pour lequel ils ont une très forte affinité et aux DQ8. Ceci induit une réaction de type Th1 et Th2 avec recrutement des cellules B et fabrication d’Ac dirigés contre la glutamine et la transglutaminase. Un groupe italien a montré sur des biopsies duodénales le rôle clé de l’IL 15 dans l’inflammation au niveau de l’épithélium et du chorion. L’IL 15 va stimuler l’activation et la prolifération des lymphocytes intra-épithéliaux. Il est responsable de la prolifération de lymphocytes intra-épithéliaux de type gamma delta.

Les pathologies digestives à éosinophiles

P. DESREUMAUX (Lille)

Les circonstances de découverte sont soit une hyperéosinophilie (> 1 000/mm3) non constante, soit un infiltrat digestif à éosinophile sur des biopsies endoscopiques.

La muqueuse est le plus souvent macroscopiquement normale. On peut retrouver des lésions érythémateuses, des ulcérations ...

Les biopsies doivent être multiples et étagées, notamment iléales. Elles doivent être fixées dans du formol ou de l’alcool mais pas sur du Bouin. L’infiltrat peut être plus profond. Il est labile et peut en particulier régresser rapidement et complètement après un traitement corticoïde.

Devant ces tableaux, on doit rechercher une cause parasitaire ou médicamenteuse en premier lieu.

- Les parasites ayant un cycle purement intestinal donne une éosinophilie modérée.
On peut retrouver une oxyurose, un taenia ou un trichocéphale.

Les parasites ayant un cycle extra digestif sont responsables d’une hypereosinophilie importante. En France on pourra retrouver des ascaris, une toxocarose.

Le diagnostic repose sur l’examen parasitologique des selles 3 jours de suite et les sérologies taenia, toxocarose et si besoin bilharziose. Le scotch test ou la biopsie duodénale peuvent être utilisés pour certains parasites. Ces examens sont cependant souvent mis à défaut. On peut alors faire un traitement d’épreuve avec du Fluvermal et de la Trédonine associés.

- Tous les médicaments peuvent donner une hyperéosinophilie.

Les médicaments les plus souvent impliqués sont les AINS, les sels d’or, les hypoglycémiants oraux, les psychotropes, les antibiotiques, la ticlopidine. Pour le diagnostic, on réalise une éviction du médicament suspecté et une nouvelle endoscopie 2 mois plus tard.

- Une fois ces deux étiologies éliminées, en cas de diagnostic clinique on recherchera un reflux gastro-oesophagien (RGO), une atopie, un asthme, une allergie alimentaire ...

En cas de diagnostic biologique, on recherchera un RGO, un cancer, une gastrite à Hélicobacter pylori, un lymphome, des polypes inflammatoires, une maladie cœliaque, une maladie inflammatoire chronique de l‘intestin ou une vasculite (PAN, Churg et Strauss).

En cas d’infiltrat digestif à éosinophiles isolé, une fois tous ces autres diagnostics éliminés, on évoquera soit une gastroentérite à éosinophile (GEAE), soit un syndrome hyper-eosinophilique (SHE).

- La gastro-entérite à éosinophile a été décrite pour la première fois en 1937.

  • Elle est rare (300 cas reportés) et concerne essentiellement des sujets jeunes de 30-40 ans, l’enfant dans 15 %, le sexe masculin 2 fois plus souvent.
  • La symptomatologie est gastro-intestinale.
  • L’infiltrat éosinophilique est limité à la paroi digestive. Il est en général diffus.
  • Il n’y a pas de facteur causal retrouvé le plus souvent. L’hyperéosinophilie est modérée et transitoire (70%), pouvant être associée à une hyper-IgE (50 %).
  • Il n’y a pas de syndrome inflammatoire biologique.
  • L’évolution est bonne sans passage à un SHE.
  • Il existe deux classifications, une reposant sur la profondeur histologique des lésions obsolètes. L’autre reposant sur la localisation digestive.
  • L’atteinte oesophagienne est fréquente, 30 à 60 % des cas, le plus souvent associée à d’autres localisations, rarement symptomatique (dysphagie intermittente, odynophagie et aphagies rares, troubles de la motricité ont été décrits).
  • L’atteinte gastrique est fréquente, 40 à 80 %, surtout au niveau de l’antre et toujours associée à un infiltrat colique diffus. La clinique est non spécifique en cas d’atteinte muqueuse. On peut retrouver une sténose gastrique ou pylorique en cas d’atteinte musculeuse surtout chez l’enfant, des pseudotumeurs chez l’enfant.
  • L’atteinte de l’intestin grêle est la plus fréquente (80 %) touchant essentiellement l’iléon terminal. Elle est le plus souvent associée à d’autres localisations. La clinique est non spécifique en cas d’atteinte muqueuse. On peut retrouver une sténose duodénale haute, une sténose des voies biliaires principales et du Wirsung, des diarrhées exsudatives.

- Le diagnostic différentiel est représenté par le syndrome hyper-éosinophilique.

  • Il se définit par une hyperéosinophilie supérieure à 1 500 / mm3 pendant plus de 6 mois.
  • Les manifestations sont alors polyviscérales (cutanées, cardiaques, pulmonaires, intestinales (14 %),...)
  • On ne retrouve la aussi pas de facteur causal.
  • Le risque est l’évolution vers un syndrome myéloprolifératif. Il est également rare, touchant plutôt le sexe masculin.
  • Outre l’hyperéosinophilie, on retrouve une hyper IgE, un syndrome inflammatoire biologique et une augmentation de l’IL5 sérique (non retrouvée dans la GEAE).

Pour la GEAE, et dans les cas rares où l’on a retrouvé une relation avec un allergène alimentaire, le traitement repose sur un régime d’éviction d’épreuve. En cas de non-réponse ou en cas de SHE, une corticothérapie pers os est débutée (20 à 40 mg/jour pendant 15 jours). En cas de réponse clinique, la posologie est diminuée jusqu’à la dose minimale efficace. En absence de réponse, on peut essayer un traitement par Cromoglycate, Kétotifène voire immunosuppresseurs.

Reflux gastro-oesophagien et manifestations respiratoires chez l’enfant

Ch. DUPONT (Paris)

- Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est très fréquent surtout dans la première année de vie.

On le trouve fréquemment associé à l’asthme et aux manifestations respiratoires hautes.

Dans une étude, 50 % des nourrissons de 0 à 3 mois avaient une régurgitation par jour, 12% plus de 3, 10 % avaient des régurgitations posant problème. 5% avaient des régurgitations posant problème après 1 an.

Le RGO est augmenté au cours de l’asthme. On retrouve chez l’asthmatique 75 à 80 % de RGO. Une des raisons évoquée est l’augmentation de taille de la cage thoracique qui va entraîner une traction au niveau du hiatus et du sphincter inférieur de l’œsophage favorisant le RGO.

- Le RGO peut entraîner des micro-inhalations bronchiques et probablement une réponse de type vagale par stimulation du nerf vague au niveau du bas œsophage . Cette stimulation vagale va entraîner des phénomènes œdémateux au niveau bronchique. Ces deux phénomènes vont se potentialiser.

Chez des enfants porteurs d’un RGO, 22% vont développer un asthme contre 5% en absence de RGO. S’agit-il d’une complication à long terme ou le RGO est-il un marqueur prédisposant à l’asthme ?

- Le bénéfice du traitement du RGO sur l’asthme est plus discutable.

Les études sont souvent anciennes. Une revue de la littérature de 1966 à 1996 avec peu d’études pédiatriques montre une amélioration clinique dans 70 % des cas et une diminution médicamenteuse dans 62 % mais aucune amélioration des EFR.

Un travail plus récent chez l’adulte compare la Ranitidine à une intervention chirurgicale de type Nissen. Il montre une amélioration de l’asthme après 2 ans essentiellement après un traitement chirurgical (75 % versus 9 % avec la Ranitidine et 4% pour le groupe contrôle). Cette étude est discutable puisqu’elle a été faite avec de la Ranitidine qui est moins efficace que les inhibiteurs de la pompe à proton.

- En conclusion, l’asthme induit des RGO. Le RGO peut induire des manifestations asthmatiques par micro aspiration ou réflexe vagal puisque le traitement améliore la clinique. Mais le traitement n’entraîne aucun bénéfice sur les EFR.

Le RGO est mis en cause beaucoup plus fréquemment dans les manifestations respiratoires hautes en particulier les sténoses sous-glottiques, les laryngites (elles sont alors souvent dysphoniantes), les otites, les rhinopharyngites et bronchites à répétition, les sinusites chroniques...

Il ne faut pas oublier les RGO secondaires aux allergies aux protéines de lait de vache.

- La pH-métrie est indispensable en absence de signes cliniques évidents. Elle donne un diagnostic de certitude avant de débuter un traitement long. On peut retrouver des reflux brefs diurnes et nocturnes, des reflux uniquement diurnes, uniquement nocturnes...Dans l’asthme, les reflux sont souvent nocturnes, et, dans les laryngites, ils sont souvent nombreux.

- On y associera si besoin une endoscopie en particulier dans le cadre d’une recherche étiologique lors de manifestations ORL ou lors d’une fibroscopie dans le cadre de la maladie respiratoire.

L’impédancemétrie est une technique intéressante mais peu répandue donc à ce jour anecdotique.

- Le traitement repose sur les inhibiteurs de la pompe à proton, essentiellement le Mopral à 1 mg /kg/jour avec 2 prises par jour chez l’enfant. La dompéridone est quasi inefficace. Elle doit être utilisée à 1 mg/kg/jr. Le Prépulsid sera bientôt retiré du marché. Le Primpéran a beaucoup d’effets secondaires et pourrait être retiré du marché prochainement. L’éviction des protéines du lait de vache doit être tentée en absence d’efficacité de ces traitements.

- La chirurgie a de rares indications chez l’enfant car l’enfant est un organisme en formation. De préférence elle doit être pratiqué par laparoscopie et par un opérateur entraîné. Les techniques endoscopiques étaient à l’origine de beaucoup d’espoir, mais elles ont été abandonnées devant leur inefficacité.


Vendredi 14 janvier

Bronchites récidivantes de l’enfant : voyage au bout de l’allergène

J. JUST

Mme JUST a voulu grâce à ce titre peu explicite nous parler d’un sujet de pratique quotidienne : le risque évolutif des infections respiratoires de la petite enfance vers la BPCO de l’adulte. Elle nous livre les facteurs prédisposant. Alors restons aux aguets.

Nous allons étudier le lien entre les bronchites récidivantes de l’enfant et le risque de passage à la BPCO de l’adulte.

À l’origine des bronchites récidivantes de l’enfant, on va retrouver les BPCO d’origine génétique (mucoviscidose, maladie ciliaire, déficit immunitaire), les séquelles de pathologie respiratoire néonatale, les séquelles de pathologie d’inhalation.

En dehors de ces cas, les bronchites récidivantes de l’enfant sont un phénotype particulier d’asthme avec un risque de passage à la BPCO de l’adulte. Le tout est de savoir s’il existe des facteurs de pérennisation.

Sur une cohorte d’enfants suivis jusqu’à l’âge de 20 ans, on peut voir, chez les enfants victimes de bronchites récidivantes, un déclin de la fonction respiratoire équivalant aux petits asthmatiques. Comme pour le schéma de la marche atopique, on aurait donc une évolution des infections respiratoires virales survenant dans la petite enfance, vers l’asthme allergique, puis vers la BPCO.

Il existerait des formes de passage entre l’asthme et la BPCO même si les lésions anatomiques sont totalement différentes. Des facteurs initiaux comme le tabac, les infections respiratoires entraîneraient une altération de la clearance muco-ciliaire à l’origine d’une réponse inflammatoire majorée qui provoquerait à son tour un délabrement épithélial.

Un terrain génétique particulier serait associé à cette évolution. En particulier l’allergie est un facteur de pronostic péjoratif. On connaît les 3 phénotypes de la cohorte de Tucson. Pour une minorité des nourrissons siffleurs, les sifflements vont persister dans l’enfance voir après. Le facteur le plus important de persistance de l’asthme à 7 ans est l’allergie.

À l’adolescence, on peut parler de rémission mais pas de guérison. Seulement 35 % des sujets présentant des épisodes de sibilance à l’âge de sept ans ont une rémission complète après l’adolescence. La majorité a seulement des périodes de rémission en général entre 16 et 23 ans.

Les facteurs de persistance sont la sévérité de l’asthme, l’existence d’une fonction respiratoire perturbée et d’une hyperréactivité bronchique importante entre 5 et 14 ans, le tabagisme passif et les allergies (définies par des tests cutanés positifs aux acariens et/ou au chat). On retrouve aussi comme facteur prédisposant le début précoce de la maladie asthmatique.

Il existe une ressemblance familiale de la fonction respiratoire. Ainsi l’altération de la fonction respiratoire pourrait être génétiquement déterminée.

On retrouve également des facteurs environnementaux avec en particulier une synergie entre les infections virales de la petite enfance et le tabagisme passif.

On peut se poser la question d’un déficit préexistant de la fonction respiratoire avant même l’infection virale. Quand on compare un groupe d’enfants ayant eu une pneumopathie avant l’âge de 7 ans, on retrouve chez ces enfants une fonction respiratoire plus altérée (sur le VEMS et le VEMS/ CV) que le groupe témoin, même chez ceux qui n’ont jamais sifflé. À l’âge adulte, on retrouve une capacité vitale diminuée. Peut-être existe-t ‘il une prédisposition anatomique à avoir des séquelles d’infections virales ?

On retrouve également une persistance anormale du virus dans les bronches. Dans des bronchiolites corticorésistantes, on a pu mettre en évidence une persistance du génome viral après infection par un adénovirus. L’adénovirus pourrait être à l’origine d’une réponse inflammatoire par stimulation de cytokines pro-inflammatoires. Sur des modèles animaux, on a pu reproduire cette infection latente à Adénovirus. L’inflammation induite par l’exposition tabagique était supérieure chez ces cobayes au groupe témoin non atteint.

En conclusion, les bronchites récidivantes sont des équivalents d’asthme. L’allergie respiratoire, l’altération préexistante de la fonction respiratoire et l’infection virale persistante sont des facteurs de risque de passage à la BPCO. L’intoxication tabagique serait un cofacteur d’aggravation. On assiste à un déclin plus rapide de la fonction respiratoire avec risque de passage à une BPCO adulte.

Voilà de quoi mettre l’alarme devant des bronchites récidivantes de l’enfant.

Malheureusement nous n’avons pas abordé les solutions thérapeutiques, et pour cause...

Tout cela soulève donc encore bien d’autres questions. Mme JUST, lors du débat qui a suivi son exposé, nous a quand même livré l’intérêt d’une antibiothérapie continue alternée dans les broncho-pneumopathies corticorésistantes afin de traiter la surinfection bactérienne chronique.