Congrès de l’EAACI 2009 – Dr Gérald Gay

mardi 9 juin 2009 par Dr Gérald Gay1429 visites

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Congrès de l’EAACI 2009 – Dr Gérald Gay

Congrès de l’EAACI 2009 – Dr Gérald Gay

mardi 9 juin 2009, par Dr Gérald Gay

Aujourd’hui, je me suis intéressé à la désensibilisation injectable aux venins d’hyménoptères, lors d’un duel animé entre un aficionado de la rush-immunotherapy (pas en français dans le texte), et un partisan de la désensibilisation classique. S’ensuivit un vote du public, écrasant pour l’un des intervenants. On se serait cru dans un célèbre jeu télévisé. J’ai fait le bon choix, ce qui confirme que vous également puisque vous lisez ces mots. Deuxième jour : Witaj Drogi Czytelniku ! Ce qui signifie, je précise pour ceux qui ne manient pas la langue de Frédéric Chopin aussi bien que les rédacteurs de ce site : bonjour cher lecteur ! Aujourd’hui, il est question de diagnostic en allergologie. Mais attention, pas de n’importe quelles techniques diagnostiques, nous nous limiterons à des tests « In Vivo » qui ont le vent en poupe, et à ceux « In Vitro », ce qui n’est pas si mal, vous en conviendrez.

Le Dr Anthony Frew, de l’université de Southampton (Grande-Bretagne), défend la thèse de la désensibilisation classique.

Le protocole qu’il applique est pour le moins prudent. En effet, le patient reçoit la première semaine la dose de 0,01µg, et il faut attendre la 13ème semaine pour atteindre le palier de100µg et débuter la phase d’entretien.

Ces chiffres démontrent d’une part que la dose d’entretien est la même qu’en France, d’autre part que notre confrère n’est pas superstitieux.

Pour ma part, quitte à être prudent, j’aurais attendu la 14ème semaine pour injecter les 100µg afin de ne pas influencer le sujet allergique aux venins d’hyménoptères et croyant en l’influence surnaturelle des nombres, peut-être plus apte à être victime d’une réaction anaphylactique les vendredis 13 (cofacteur non spécifique).

Son expérience concerne 96 patients. Pendant la phase de progression, 89% des sujets par lui traités n’ont eu aucune réaction syndromique. C’est plus agréable à dire que : 11% de ses patients ont été victimes d’une réaction anaphylactique secondaire à l’injection du venin…

Quant à la phase d’entretien, sur une expérience de 1291 injections, il a constaté que 96% des sujets ne présentaient à aucun moment de l’immunothérapie une quelconque réaction syndromique.

La conclusion du Dr Frew est : « pourquoi aller trop vite quand on peut aller lentement ? » et enfin, il nous fait part de sa devise en matière d’immunothérapie : « grande lenteur et petite vitesse… »

Son adversaire dans ce duel était le Dr Richard Lockey, responsable du département de Médecine Interne au Centre Hospitalier de Tampa (Floride, U.S.A.)

Ce dernier prône l’usage exclusif de l’immunothérapie accélérée pour les sujets allergiques aux venins d’hyménoptères.

Il argumente son exposé en démontrant en premier lieu le moindre coût pour le patient : on voit que l’orateur est américain !

Il précise, chiffres à l’appui, la meilleure observance du traitement quand la dose d’entretien est obtenue en une à trois journées. Il est certain que le patient qui arrive à la dose de 100µg en une seule journée n’a guère eu le choix d’abandonner en cours de route.

Le Dr Lockey fait état d’études démontrant le risque majoré de réaction syndromique en cas d’immunothérapies débutées en rush ou en ultra rush, voire d’ailleurs en hyper rush. Stupéfaction de la salle : le défendeur qui scie la branche sur laquelle il est assis, ça ne s’est jamais vu. A moins que le décalage horaire…

Notre confrère est plein d’humour, et finit par préciser que ce risque est majoré dans toutes les études publiées pour tous les allergènes… SAUF les venins d’hyménoptères, à moins que le patient n’aie pas été prémédiqué avec un antihistaminique. On est rassurés sur le fil de son raisonnement.

Enfin, et ce n’est pas le moindre des avantages de l’immunothérapie accélérée, la réaction syndromique, si elle doit survenir, est plus précoce et surviendra volontiers alors que le patient est encore sous étroite surveillance, et ipso facto sera traité plus rapidement que s’il était dans la nature, n’en déplaise aux paramédics.

Le président de séance, le Pr Carlos Baena-Cagnani, responsable de l’enseignement d’allergologie à l’Université de Cordoba (Argentine) résume les arguments de chacun et fait ensuite voter le public.

Comme précisé en introduction, une majorité aussi internationale qu’écrasante est convaincue de l’intérêt de privilégier un protocole accéléré dans la mise en œuvre d’une immunothérapie spécifique aux venins d’hyménoptères.

Etats-Unis : 1 – Angleterre : 0.

Or donc, il me semble évident en 2009 de ne même plus se poser la question de savoir comment mener une immunothérapie aux venins d’hyménoptères. La méthode accélérée est évidente.

Enfin, en ce qui concerne les trois confrères impliqués dans cet échange passionnant, je suis encore abasourdi d’avoir noté qu’à aucun moment il ne fut question de distinguer la guêpe de l’abeille, sans parler des frelons.

Et pourtant, il est clair dans mon expérience personnelle que le venin d’abeille est autrement plus dangereux à manipuler que celui de guêpe… Quoi qu’il en soit, cela ne remet pas en cause la technique à appliquer : accélérée sinon rien !

Ci-dessous, voici les protagonistes, lesquels n’en vinrent pas aux mains. De gauche à droite : le Pr Carlos Baena-Cagnani, le Dr Anthony Frew, et le Dr Richard Lockey.


IN VIVO : Les tests épicutanés de l’atopie chez l’enfant sont-ils reproductibles après un délai de quelques secondes et de plusieurs centimètres ? Et si l’on reproduit l’expérience quelques semaines plus tard ?

Zuzana Rennerova, Slovaquie.

Chacun sait qu’en médecine la reproductibilité d’un test est essentielle.

En ce qui concerne les épidermotests, on peut résumer les données actuelles aisément :
- nos tests épicutanés à lecture retardée sont d’une reproductibilité fascinante avec les substances chimiques.
- ces mêmes tests sont à géométrie très variable pour les pneumallergènes, la reproductibilité de ceux-ci allant de médiocre à excellente.
- en ce qui concerne les trophallergènes, peu de travaux ont été publiés, et de plus sur une population très faible.

Qu’à cela ne tienne, l’auteure de cette étude a eu la riche idée de poser des épidermotests alimentaires dans le dos d’une cohorte de 277 enfants âgés de 7 à 14 ans.

  • Un premier groupe s’est vu poser des aliments natifs frais (NDA : encore heureux qu’ils ne soient pas avariés !),
  • les autres enfants étant testés avec les allergènes utilisés pour les prick tests, posés sur un peu de vaseline.

Ce modus operandi me surprend fichtrement, eu égard à l’immiscibilité des premiers dans la seconde d’une part, et à la si grande facilité d’utiliser un confetti comme support de l’allergène en solution d’autre part, à l’instar de ce que nous faisons avec les isothiazolinones ou le formaldéhyde.

J’ai bien entendu questionné l’autrice, laquelle n’a pas su me répondre, sinon que ce n’était pas elle qui avait réalisé les tests…

Il faut préciser que Zuzana est une fort jolie femme, cette précision n’étant pas anodine : les habitués des congrès savent que le nombre de médecins intéressés par un sujet et le nombre de questions en découlant sont directement proportionnels à des critères esthétiques qui expliquent la bêtise masculine par instants.

Un autre médecin, lui aussi passionné par cette étude, a rapidement pris ma place…

Sinon, je me permets d’écrire « Zuzana », trouvant que « Mademoiselle Rennerova » fait un peu trop penser à l’open de tennis de Roland Garros quand l’arbitre parle. Donc, inutile d’être jalouse ma chérie, regarde à nouveau le dessin d’Aster : ils sont tous moustachus, plombiers ou routiers ici.

Pour en revenir à nos moutons, ou plutôt à nos boutons puisqu’il est question de tests cutanés, les aliments choisis furent le lait de vache, l’œuf de poule, la tomate et la farine de blé. Le cinquième test était un témoin négatif, de la vaseline en l’occurrence.

Idée diabolique de notre (très jolie) consœur slovaque, tous les jeunes patients ont eu les mêmes tests posés à quelques secondes d’écart, de part et d’autre du rachis, symétriquement.

Enfin, chaque enfant a été invité à renouveler la même expérience une, deux ou trois semaines plus tard, le choix de ce délai étant aléatoire.

Par ailleurs, les tests furent ôtés après 48 heures et lus classiquement, inutile de s’attarder là-dessus.

Les résultats sont intéressants :
- la reproductibilité du même test, réalisé à une poignée de centimètres d’écart sur le même individu est médiocre, allant de 25 à 79% de discordance (id est l’un est positif sans discussion possible, avec érythème, vésicules, et prurit, alors que son alter ego situé sur l’hémi thorax opposé laisse une peau indemne).
- il semble y avoir une meilleure concordance quand l’allergène alimentaire est natif, notamment lorsqu’il s’agit du lait de vache. La différence n’est cependant pas statistiquement significative. Mais bon, hein, les statistiques, c’est comme le string : ce qu’elles révèlent est suggestif, ce qu’elles dissimulent est essentiel.
- la reproductibilité est tellement mauvaise sur le même individu à plusieurs semaines d’écart qu’il vaut mieux ne pas citer les chiffres : tel test positif un jour ne l’est plus une ou plusieurs semaines plus tard, alors qu’un nouveau test se positive… Ca fait penser aux études docimologiques, cette science qui analyse la notation, vous savez, quand le même enseignant corrige la même copie à 6 mois d’intervalle, ou bien que la même copie est corrigée par des professeurs différents, avec les écarts de notes himalayesques que l’on connait plus ou moins.

Au total, ce n’est pas demain la veille que nous pourrons affirmer le diagnostic d’imputabilité d’un aliment à un patient sur la foi d’un épidermotest positif.

Ce n’est peut-être pas si mal après tout, cela évitera parfois de nouveaux régimes alimentaires inquiétants pour le malade et son entourage, difficiles à réaliser, et inutiles chez bien des individus… Suivez mon regard sur la nuance entre sensibilisation et allergie clinique objective : c’est du même acabit.

De même, on peut se demander s’il est bien raisonnable, en dehors bien entendu de travaux de recherche comme ici, de poursuivre la réalisation de tels tests épicutanés en pratique courante avec les trophallergènes, la sensibilité retrouvée dans cette étude ne valant pas mieux que sa spécificité. Il est préférable d’attendre tranquillement, aliment après aliment, que soient codifiés des protocoles sensibles, spécifiques et surtout reproductibles.

Ce n’est pas avec ces tests, pour l’instant, que l’on peut écrire en paraphrasant les romains : In Vivo veritas.

IN VITRO : La fraction d’oxyde de carbone expirée par les patients victimes d’une rhino conjonctivite allergique est en lien direct avec des symptômes respiratoires pulmonaires présents ou à venir.

Johannes Huss-Marp, Allemagne

Il est avéré que la mesure des IgE sériques est un outil plus que valable pour qu’un diagnostic d’allergie puisse être porté avec une grande fiabilité. Depuis l’avènement des allergènes recombinants, ce n’est plus un aphorisme que d’écrire ce qui précède, mais un principe incontournable.

A présent, la fraction expiratoire d’oxyde d’azote (FENO) est en passe de rejoindre les dosages d’IgE spécifiques au rang d’outil diagnostique de grande qualité.

En étudiant une cohorte de 132 personnes, dont 101 polliniques (allergiques aux pollens de graminées) et 31 sujets contrôle, l’auteur démontre l’impact du contact antigénique saisonnier sur la FENO, et le lien intime de cette mesure avec une symptomatologie respiratoire basse, y compris méconnue ou en devenir. Bref, un outil autant diagnostique que pronostique d’apparition d’un asthme.

En tout cas, la FENO est d’autant plus élevée que le patient présente des sibilants et/ou une toux sèche prolongée. Chez plusieurs sujets, les signes cliniques étaient méconnus car modérés.

A moins que ces individus n’aient pratiqué la politique de l’autruche. Laquelle relève de la légende puisque malgré son cerveau dont le poids ne détraquerait pas un pèse-lettre, l’autruche ne se met jamais la tête dans le sable pour ignorer la triste réalité… Encore une idée reçue balayée par Allergique.org !

Chez d’autres patients, tout porte à croire que la FENO a été mesurée élevée alors même que les signes respiratoires témoignant d’un asthme allergique n’étaient pas encore présents, mais qu’il suffisait d’un peu de patience pour les voir apparaître.

Au total, cette mesure prometteuse est à la portée de chacun d’entre nous en France depuis fin 2008.

Certes, l’appareil de mesure, bien que compact, coûte le prix du caviar, sans parler du tarif des consommables, mais on peut espérer une baisse significative du prix de tout cela, à l’instar de l’informatique. Et puis la santé n’a pas de prix : c’est en tout cas ce qu’en pense la CNAM qui ne rembourse pas cet examen à la minute où j’écris ces lignes.

Enfin, et je l’écris sans aucune arrière-pensée religieuse, bien qu’ici feu le pape Jean-Paul II soit toujours omniprésent, mais on ne m’ôtera pas de l’idée que c’est dans les cathédrales que se font les meilleurs tests In Vitraux.

Comme vous l’aurez deviné, Dziękuję Państwu za uwagę.

Il va sans dire que cela signifie : je vous remercie de votre attention.


Compte-rendu offert grâce au soutien du laboratoire ALK

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