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SFAIC 2004 : le congrès du Dr Philippe Carré 1 et 2 avril

par Dr Philippe Carré

publié le  3 avril 2004

F. de Blay (Strasbourg) a abordé la prévention des maladies allergiques respiratoires sous deux angles : la prévention de la sensibilisation chez des sujets exposés aux allergènes, et la prévention des symptômes chez les sujets sensibilisés. Dans ces deux domaines, les données de la littérature récente apportent des éléments parfois contradictoires. Le vendredi matin, lors de la session "Nouveautés en allergologie", je me suis particulièrement intéressé à la désensibilisation spécifique, le traitement de l’asthme, les relations nez-bronches et la pédiatrie. La prise en charge des allergies aux venins d’hyménoptères a retenu mon attention durant l’après-midi.

De la prévention de la sensibilisation à la prévention des symptômes

F. De Blay

Chez des enfants prédisposés au développement de maladies allergiques (antécédents familiaux d’atopie par exemple), la sensibilisation n’est pas toujours proportionnelle au degré d’exposition allergénique ; une étude récente a montré que la sensibilisation pouvait être plus importante chez des enfants dont l’exposition était mieux contrôlée, témoignant de l’intervention d’autres facteurs.

Dans le cadre de la prévention des symptômes, une étude de Terreehorst (New Engl J Med, 2003) a montré que la réduction des quantités d’allergènes ne montrait pas de bénéfice dans la fréquence d’apparition de la rhinite.

Dans une autre étude concernant l’asthme, l’équipe de Custovic a montré (New Engl J Med, 2003) que l’éviction ne montrait pas de bénéfice non plus dans la réduction des symptômes, mais l’analyse des données montre en fait que l’éviction (mesurée par la quantité d’allergènes présente) n’était pas correctement réalisée.

Il n’est donc pas possible de conclure définitivement.

Les études récentes concernant la fréquence de l’asthme et de la rhinite chez des enfants, en fonction du degré d’exposition à domicile à des phanères de chat et de chien, a fait évoquer le fait que l’exposition allergénique régulière pouvait s’accompagner d’une fréquence moins grande des symptômes d’allergie, agissant comme un facteur de protection (études de Platts-Mills).

Là encore, aucune conclusion définitive n’est possible, des facteurs confondants sont à prendre en compte (durée et délai d’exposition, importance méconnue d’une éventuelle exposition associée hors du domicile...).

Où l’on voit que des études épidémiologiques sont encore à mener, avec des critères de contrôle rigoureux, pour remettre en cause les recommandations sur la prévention de l’allergie par le contrôle de l’environnement.

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A.B. Tonnel a fait le point sur

l’immunothérapie spécifique par voie sublinguale

(ISL).

Une méta-analyse Cochrane faite en 2003 sur 22 études publiées concernant la rhinite a montré une grande hétérogénéité en ce qui concerne les scores de sévérité et les scores médicamenteux.

Pour résumer, l’ISL :
- diminue le score des symptômes et les scores médicamenteux, mais uniquement chez les adultes (les études spécifiques chez les enfants ne le montrent pas)
- ne montre pas de différence d’efficacité entre les allergènes utilisés
- ne retrouve pas de relation effet/dose

Il y a peu d’études comparant les voies sous-cutanée et sublinguale ; parmi les 4 publiées, 3 montrent une efficacité comparable et 1 est en faveur de la voie sous-cutanée.

Des essais récents (Sastre, J Allergy Clin Immunol 2003) d’IS au latex chez les travailleurs de la santé ont montré une efficacité essentiellement sur les symptômes cutanés, et surtout en cas d’asthme associé. Mais 8% des injections s’accompagnent de réactions systémiques.

Enfin A.B. Tonnel a évoqué les publications récentes concernant l’induction de tolérances médicamenteuses, en prenant l’exemple du Méthotrexate (Ann Allergy Asthma Immunol, 2003, 90 :87-9) et du Rémicade (Infl Bowel Disease, 2002,7 :34-7), permettant dans ce dernier cas d’envisager à l’avenir une extension à d’autres anticorps monoclonaux.

M. Humbert a fait le point sur les essais de

traitement par les anticorps anti-IgE (omalizumab),

dont un dossier est en cours de dépot auprès de l’agence européenne du médicament.

Il s’agit d’un anticorps humanisé, ne reconnaissant que les IgE, se liant aux formes circulantes, sans action sur les IgE fixées sur les mastocytes, expliquant l’absence d’induction de réactions anaphylactiques.

Les études ont montré une efficacité :
- sur les exacerbations de l’asthme
- sur les possibilités d’épargne cortisonique
- d’autant plus importante que le VEMS de départ est abaissé et qu’il existe des comorbidités associées (rhinite sévère).

Compte tenu du coût du traitement (10.000 euros/an), ce traitement sera à réserver aux asthmes allergiques graves malgré un traitement optimal, avec comorbidités non contrôlées. Une prescription est possible dès maintenant par le biais d’une demande d’ATU.

B. Wallaert a fait le point sur les

relations nez-bronches,

à trois niveaux :

- épidémiologique : une étude récente (Leynaert, J Allergy Clin Immunol 2004) montre qu’en cas de rhinite, la chance de développer un asthme est multipliée par 6 et une hyperréactivité bronchique par 3 ; même après avoir éliminé le facteur atopique, le risque d’asthme reste multiplié par 3.

- physiopathologique  :

  • l’infiltration en éosinophiles et l’épaississement de la membrane basale sont retrouvées dans les bronches et le nez (Ponikau, J Allergy Clin Immunol 2003).
  • Dans une étude non encore publiée, Wallaert montre qu’après chirurgie nasale chez 8 patients avec polypose, les éosinophiles diminuent dans le nez, mais de façon inattendue augmentent dans les bronches.

- thérapeutique  :

  • Corren (J Allergy Clin Immunol 2004) montre que le traitement de la rhinite diminue les exacerbations de l’asthme, sans corrélation avec la dose utilisée ;
  • dans une méta-analyse de 14 études (Cochrane Library, 2004), sur 477 patients, s’il existe un bénéfice des stéroïdes inhalés nasaux sur les exacerbations d’asthme, par contre il n’y a pas de bénéfice sur le trouble ventilatoire obstructif.

Concernant

les études pédiatriques

, L. Refabert a évoqué deux thèmes :

- une circulaire de septembre 2003 étend le bénéfice des PAI (Projet d’accueil individualisé) à tous les enfants, quel que soit leur âge ;

  • le PAI doit être accompagné d’une prescription d’Adrénaline dans les allergies alimentaires (AA) avec choc anaphylactique, angio-œdème, asthme aigu grave ou urticaire généralisée, ainsi qu’en cas de choc idiopathique ;
  • si l’AA s’accompagne d’asthme, d’allergies à plusieurs allergènes, d’une mastocytose ou d’un seuil réactogène très bas, une trousse d’urgence doit être associée.
  • En cas de prescription d’Adrénaline, le stylo Anapen est adapté en cas de poids supérieur à 15 kg (0,15 mg jusqu’à 20 kg et 0,30 au-dessus) ; l’Anahelp peut aussi être utilisé ; pour les poids plus bas, le recours à l’Adrénaline Aguettant est parfois nécessaire

- une étude récente (Clark, J Allergy Clin Immunol 2004) montre que chez 678 enfants hospitalisés pour épisodes d’AA, seulement 16% ont à la sortie une prescription d’Adrénaline, et 12% sont adressés à un allergologue ;

- dans une autre étude publiée en 2003 dans le British Med J, un seul médecin généraliste sur 50 connaissait l’utilisation correcte de l’Anapen : l’éducation thérapeutique a encore du chemin à faire avant de pouvoir être efficace.

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Allergie aux venins d’hyménoptères

F. Lavaud a traité des

critères d’arrêt des désensibilisations aux hyménoptères.

Après avoir évoqué le coût du traitement, les possibilités d’effets secondaires, la qualité de vie des patients et rappelé que la protection est meilleure au-delà de 5 ans de traitement, qu’elle ne diminue pas avec le temps après l’arrêt et que le risque de rechute reste aux alentours de 5 à 15%, l’attitude suivante semble raisonnable :
- durée minimale de 5 ans (3 ans chez les enfants)
- en cas de facteur de risque persistant (mastocytose, âge élevé, prise de béta-bloqueur indispensable...), continuer jusqu’à négativation du bilan allergologique
- traitement à vie dans certains cas (choc grave initial)
- dans tous les cas, prescrire de l’Adrénaline après l’arrêt.

Il a rappelé les recommandations de Golden (J Allergy Clin Immunol 2001) : il est du devoir du médecin d’expliquer au patient que :
- le risque de réaction systémique reste d’environ 10% par piqûre, même si les tests cutanés se sont négativés
- il persiste un risque faible résiduel de réaction grave
- le seul moyen sûr est la poursuite du traitement à vie
- la décision finale revient au patient.

Il faut certainement rester prudent dans les recommandations en matière d’hyménoptères.

U. Müller a fait le point sur l’

utilisation des tests cellulaires

(test d’activation des basophiles, tests de stimulation lymphocytaires).

Leur variabilité inter-individuelle est grande et nécessitent des études prospectives avant de pouvoir être recommandés en pratique.

Pour ce qui concerne les réactions sévères, il conseille de doser la tryptase sérique et de poursuivre la désensibilisation si le taux sérique basal est élevé.

 Dr Philippe Carré

référence :

http://www.allergique.org/article2054.html


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