EAACI 2006 - Vienne - 10 au 14 juin, le congrès du Dr Philippe Auriol 1 et 2

mardi 13 juin 2006 par Philippe Auriol2298 visites

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EAACI 2006 - Vienne - 10 au 14 juin, le congrès du Dr Philippe Auriol 1 et 2

EAACI 2006 - Vienne - 10 au 14 juin, le congrès du Dr Philippe Auriol 1 et 2

mardi 13 juin 2006, par Philippe Auriol

Vienne est une ville majestueuse : éminemment baroque avec de larges avenues et une tradition d’accueil qui ne se dément pas. Le choix de cette ville pour l’EAACI s’inscrit certainement dans cette logique de baroque, de tradition et d’accueil. Cette première journée de congrès aura vu différents intervenants nous parler de l’allergologie et des allergies. De leur place à venir dans le système de soin Européen et de la nécessaire évolution de nos pratiques à l’évolution des maladies allergiques puis quelques considérations allergologique sur l’évolution des allergies, la rhinite et l’asthme et enfin les IgE bien sûr. Le deuxième partie aborde les nouveautés sur la neuro-immunologie, quelques actualités sur les cellules de l’allergie et enfin quelques actualités en bio-informatique.

Cette première journée du dimanche 11 juin aura été pour moi consacrée d’une part à des interventions concernant la spécialité d’allergologie et ses avenirs possibles, puis une partie plus fondamentale est venue achever cette journée.

La spécialité d’Allergologie

La spécialité en Europe

, par Luis Delgado, Portugal

L’histoire de l’allergologie est de tout temps attachée à l’Europe avec Von Pirquet en 1902 qui parle pour la première fois d’allergie, Richet en 1906 qui découvre l’anaphylaxie, Dunbar en 1906 qui identifie les rhumes des foins, Noon en 1911 et les premiers essais de "vaccin anti-allergie", en 1921 c’est au tour de Sprauztnitz de montrer le caractère tranmissible par le sang de l’allergie et c’est Van Leuwen qui en 1927 montre le rôle de l’environnement dans l’allergie.

L’EAACI a été créée en 1956 à Florence, elle compte plus de 4500 membres au travers de plus de quarante associations nationales en allergologie.

  • Les besoins : est il utile de créer une spécialité d’allergologie ?

Oui car l’épidémie allergique doit être stoppée et que les médecins qualifiés en allergologie sont les plus aptes à l’enrayer. L’Asthme frappe en moyenne en Europe 7% des adultes, ce sera au moins 12% dans moins de dix ans : ce n’est pas une fatalité. Le top 5 des allergènes Européens est : D.Pter, Chat, Phléole, Bétulacée, Alternaria mais avec une grande variabilité régionale dans les proportions.

  • La réalité : l’allergologie est elle une spécialité ?
    rer entre les pays si la formation est homogénéisée, c’est en ce sens que travaille l’EAACI.

À l’hopital, il y a très peu de services dédiés à l’allergologie, ce sont souvent des unités de services d’autres spécialités.

Alors que l’allergologue est le mieux à même de voir en première intention : les rhinite, toux, urticaire, asthme et atopie, il est en réalité rarement le spécialiste de première intention.

Pour cela, nous avons besoin : de médecins qualifiés en allergologie.

Quels efforts faudrait il encore faire ?

Il faudrait mieux identifier les maladies allergiques, promouvoir la pratique de qualité par une formation homogène de qualité, spécialisée et c’est là un des rôles du projet Ga2Len.

Il faut adapter le système existant aux besoins des malades actuels.

Le futur de la spécialité

par Werner Pichler, Switzerland

La pratique de l’allergologie ne doit pas se cantonner aux maladies IgE médiée mais elle doit englober tout ce que l’on peut appeler les "over reaction of immune system" (débordements du système immunitaire). C’est une spécialité médicale de mécanismes et non d’organe.

Bien que l’allergologie ne soit en aucun cas une médecine d’organe, des spécialistes d’organe comme les dermatologues surtout, les pneumologues parfois se sont approprié sa pratique dans certains pays Européens et parfois de façon efficace. Dans tous les cas, cela nécessite de ne pas se contenter d’une médecine d’organe mais d’y associer des capacités d’interniste.

Les médecins généralistes, comme les spécialistes d’organes, devraient se limiter au soin des formes simples ou localisées en se référant à un allergologue qualifié pour les formes complexes.

C’est notre rôle à nous allergologues de nous assurer que nos confrères spécialistes d’organes soient à même de soigner correctement les formes simples d’allergies relevant de leur spécialité.

La difficulté des allergologues est d’être une nouvelle discipline (56 ans seulement pour l’Eaaci) ne dépendant pas d’un organe, en compéttion avec d’autres spécialités, mal représentée dans la formation initiale des médecins, pas suffisament structurée encore et dont la pratique libérale est différente de la pratique hospitalière ou universitaire en raison d’une rémunération insuffisante par les systèmes de santé.

Enfin, il y a une dépréciation de l’allergie par la pratique des médecines parallèles qui voient des allergies partout et se targuent de résultats probants jamais validés.

Un des domaines quasi exclusif de l’allergologue est la pratique des tests cutanés, mais il n’est pas interdit aux autres médecins et ceux-ci dévoient leur usage et leur signification au travers de pratiques anormales.

Quels sont alors les avantages que nous pouvons faire valoir dans le futur ?

  • 20% de la population souffre d’allergies ! Certes, mais du coup cela devient une maladie de médecine générale et plus vraiment de spécialité...
  • Les progrès en immunologie sont énormes. Oui, mais il est difficile de transmettre ces connaissances aux médecins allergologues.
  • Notre activité est spécialisée dans les tests, challenge, ITS. Mais est ce suffisant pour une être une spécialité ? La voie sublinguale est pensée pour la médecine générale : ils n’ont plus besoin de nous pour désensibiliser.

Il reste toutefois des zones à conquérir : les problèmes médicamenteux (pharmacologie clinique), l’intégration des déficits immuns (génétiques ou acquis) dans la pratique des allergologues.

Faut il comme aux Etats-Unis mettre en place un examen supra-national ? (EU based exam). La question reste posée. Il aurait l’avantage d’homogénéiser la formation et les équivalences.

Quoi faire pour les allergologues actuels ? Nous donner une identité : laisser tomber l’image du spécialiste de l’éternuement et des sifflements, laisser l’image de l’IgE et apprendre les domaines suivants :

  • immunologie
  • recombinants
  • mécanismes d’intolérance et les effets collatéraux des biologicals
  • allergie alimentaire
  • venins
  • harmoniser l’enseignement en Europe
  • améliorer la tolérance de l’ITS

Si tu peux faire tout cela sans perdre ton image : tu seras un allergologue mon fils.


L’évolution de l’allergie

L’allergologie : la naissance d’une nouvelle discipline médicale

par SGO Johansson, Suède

L’auteur aligne les dates des évènements marquants de l’allergologie du pharaon Ménès mort d’une morsure d’hippopotame et non d’une piqûre d’hyménoptère (homonymie en Egyptien) avec les rhumes de foin dénombrés à 300 cas en Europe en 1859, sa découverte des IgE en 1967 avec Ishizaka et le futur d’une allergologie qui reste jeune et où tout reste à faire en matière d’information des médecins, des malades, des politiciens et de la presse.

L’allergie, un fardeau pour le patient et la société

par Erikka Valovirta, Finlande

La rhinite allergique touche de 10 à 30% de la population en Europe (26% en France), l’asthme : 10% en Angleterre, 3% en Italie et 7% en France.

Malgré cette fréquence et la banalité de ces maladies : 30 à 60% des patients sont non satisfaits par leurs traitements dans la vie de tous les jours.

Les troubles ressentis sont surtout la soif, les maux de tête, la mauvaise concentration, les troubles du sommeil.

D’autres troubles sont constatés : le moins bon apprentissage scolaire, des enfants surprotégés par leurs parents, les modifications coûteuses du mode de vie, la perte de revenu par arrêt de travail.

Une étude est particulièrement à considérer : "The patient voice survey", elle est publiée par l’EFA.

Le nez qui coule et le nez bouché avec le sommeil perturbé sont les plus fréquentes plaintes.

L’allergie alimentaire est également un fardeau de tous les jours : étiquetage, protocoles d’accueil, traitements de crises à mettre à disposition, explications, négociations...

Et toutes ces précautions sont parfois infructueuses car on recense en Europe 5% d’erreur sur l’étiquetage de la part de nos industriels et quand il n’y a pas d’erreur la lecture est parfois impossible...

La satisfaction du patient est liée à l’attention du médecin, l’émotion, la psychologie et à l’aspect social
tandis que le médecin cherche d’abord à appliquer les considérations scientifiques actuelles.

La prévalence de l’allergie continue-t-elle à augmenter ?

par Carlos Baegna-Cagnani Argentina.

(mené de façon latine, l’exposé fût un peu décousu. L’auteur a surtout insisté sur les méfaits du tabagisme qui sont un facteur d’aggravation évitable)

- hypothèse hygièniste : la décroissance des maladies infectieuses coincide avec l’augmentation de prévalence de l’asthme.
- Il y a une diminution de fréquence de l’asthme qui semble bien corrélée à l’augmentation des ventes de cortico-stéroïdes inhalés. Désormais les chiffres semblent stables pour l’asthme.
- La phase 3 de l’étude ISAAC constate une augmentation de fréquence des maladies allergiques qui continue dans la plupart des pays.
- le tabagisme actif ou passif est un facteur de risque d’asthme, fort.

Donc stabilisé chez l’adulte, l’asthme augmente pourtant encore chez l’enfant. Il y a également toujours augmentation des allergies et les pays en voie de développement sont les plus touchés par cette augmentation.

La spécialité sortant d’un chapeau (Allégorie viennoise)

Y-a-t-il une deuxième marche allergique ?

histoire naturelle des rhinites, des rhino-sinusites et de l’asthme

par Glenis Scadding UK

Tout le monde connait la marche allergique de l’enfant qui le fait évoluer de la dermatite atopique à l’asthme.

Mais que deviennent les pollinoses ? On ne sait pas. Que deviennent les autres rhinitiques ? Il n’y a pas détudes actuellement sur ces populations et leur devenir spontané.

- De la mono à la polysensibilisation : en 4 ans 68% des monosensibilisés sont polysensibilisés et 74% en 7 ans.
- 80% des asthmatiques sont également rhinitiques. Avoir une rhinite allergique équivaut à un risque de 20% de développer un asthme à 5 ans.

La désensibilisation des rhinites allergiques diminue notablement le risque de développement d’un asthme mais également le risque de polysensibilisation.

Il y a deux marches allergiques : l’une liée à la génétique et l’autre liée à l’environnement.

Relations entre rhinite et asthme

par Peter Hellings Belgique

"Un survol des études récentes sur le sujet".

Les faits : il y a un lien épidémiologique, une physiopathologie similaire, des origines embryologiques pourtant différentes mais traiter l’un améliore l’autre et ceci dans les deux sens !

Quelques mystères : pourquoi va-t-on de la rhinite vers l’asthme ? Quelles est le rôle de la respiration nasale par rapport à la buccale ? Quelles sont les différentes réponses nasales en réponse aux bronches ?

Le nez protège en filtrant, conditionnant et humidifiant l’air mais il a une interaction bilatérale avec le bronche via l’inflammation et le système neurologique.

- L’air froid et sec irrite les bronches.
- En challenge allergénique, les asthmatiques réagissent plus violemment au niveau du nez que les rhinitiques sans asthme.
- Il existe un cercle de réflexe neuronal certain mais encore mal identifié.
- L’exposition aux allergènes associé à une exposition au tabac augmente la réponse allergique.

Actualités sur la régulation de la réponse IgE

par Sergio romagnani, Italia

La réponse à IgE dirigée contre des allergènes est le mécnaisme central de l’allergie.

De manière très classique, les IL4, 5, 13 sont ici augmentées et l’INF gamma abaissé.

Il s’agit d’une déviation ou redirection de la réponse immune vers la réaction d’allergie mais également et c’est là où c’est nouveau : d’une immunorégulation.

Les interférons (INF) dévient la réponse vers un profil Th1, de même pour l’IL-12. Beaucoup d’agents infectieux ont des ligands qui se lient au Toll like receptors entrainant la production d’IL-12 et donc d’une réaction plutôt Th1.
Helicobacter pilory basculerait la réponse Th2 vers une réponse Th0/Th1. Les TLR impliqués sont particulièrement les TLR7 et 8. Plus récemment, a été identifié un autre activateur des TLR-7 : l’IM-12 qui diminue in vivo la sensibilisation à DerP1 ou à Betv1.

Les chemokines peuvent aussi dévier cette réponse :

  • CXCL10 et CXCL4 influent sur le profil Th1/Th2 de manière opposée.
    Chacun se lie sur le CXCR3-A et B.
    • CXCL10 est produit par de nombreuses cellules
    • CXCL4 est produit par les plaquettes mais églament d’autres cellules comme par exemple les cellules T.
    • CXCL4L1 est une chemokine qui semble très proche de la précédente mais il l’est moins par les plaquettes (plutôt par les lymphocytes ou les monocytes).

L’immunoregulation est de deux types :

  • Naturelle : elle sert essentiellement à la protection contre l’auto-réactivité par une réponse Th1.
  • Adaptative :
    • CD4+ Th3 qui agissent via le TGFbeta
    • CD4+ Tr1 avec IL-10
  • CD4+CD25- qui peuvent devenir CD25+Faxp3+ (via un mécanisme encore inconnu).

La réponse à IgE n’est donc plus seulement une affaire de balance Th1/Th2 réciproque mais de nombreux autres éléments alentours peuvent également influencer sur cette balance.


Neuroimmunologie

Les neurotrophines sur le modèle murin

par Christina Nassenstein, Allemagne

Les signes cliniques de l’asthme peuvent être rattachés aux activités des neurotrophines car elles participent à l’hyper réactivité bronchique à l’inflammation.

L’histamine et la metacholine entrainent diretement de l’hyper-réactivité bronchique, tandis que la capsaicin le fait de manière indirecte : par une libération de neuropeptides.

Les neurotrophines augmentent en retour la production de capsaicin. Les neuropeptides et neurotrophines stimulent les cellules immunes : le NGF via le recepteur TrkA, le BDNF/TD-4 via TrkB et d’autres via le TrkC.

Le p75NTR est un neuropeptide de ce type. Il convient toutefois de se demander si l’inflammation induite est une inflammation neurogéne ou si l’hyperreactivité neurologique est plutôt liée à l’inflammation immune ?

Les études effectuées chez la souris répondent partiellement à cette question : L’hyper-réactivité des terminaisons nerveuses N’EST pas nécessaie pour la mise en place d’une inflammation des voies aériennes mais l’inflammation des voies aériennes est nécessaire à la mise en place d’une hyper-réactivité neurogéne.

Un traitement le REN1826 à 800ng diminue notablement l’hyper-réactivité bronchique déclenchée par la capsaicin mais n’a pas d’effet sur la metacholine (effet direct). Il n’a pas donc d’effet sur l’inflammation.

Il s’agit donc d’une voie complémentaire possible mais partielle de traitement de l’hyper-réactivité bronchique.

Les neurotrophines dans les voies aériennes humaines

par Caroline Olgart-Hoglund Norvège

le sujet asthmatique voit sa muqueuse modifiée au point de mettre ses terminaisons nerveuses directement au contact de l’environnement aérien et de se voir inondé de substances de type neurtrophines comme le NGF et autres qui en modifient le développement.

Nous abordons particulièrement ici le NGF, neuronal growth factor qui a été découvert il y a 40 ans,
- C’est un facteur de croissance pour les neurones (d’où son nom)
- il induit également une hyperréactivité neuronal
- il provoque localement un développement des terminaisons nerveuses.
- augmente les cellules inflammatoires et d’ailleurs les asthmatiques ont des taux de NGF plus importants que les sujets sains témoins.

L’administration d’un allergène chez un asthmatique entraine une augmentation de l’expression de NGF et de l’hyperréactivité bronchique.

Les cellules qui le produisent sont principalement : les cellules épithéliales et les fibroblastes pulmonaires.

Si on compare sa production avec les effets de l’interféron gamma et de l’IL-4 on constate que le BDNF est produit de manière inverse au NGF.

L’IL-1béta augmente la production de NGF et donc l’hyper réactivité bronchique et la production de substance P, les anti-NGF.

Le NGF est induit également par l’hyper-réactivité bronchique, il provoque la libération de l’IL1beta : enrainant ainsi sa propre production.

Le NK-3R est un récepteur qui semble impliqué dans ce mécanisme : un antagoniste de ce récepteur empêche la production de NGF.

Le NGF libéré lors de l’inflammation augmente la sensibilité des récepteurs neurologiques qui entraînent l’hyper-réactivité bronchique.

Les neurotrophines peuvent aussi entraîner des modifications structurales par la production de matrix metalloproteins ou la migration cellulaire.

Il existe des récepteurs à TrkA, B et C.

Le BDNF et le NT-3 entraînent la migration des cellules musculaires lisses : elles sont impliquées dans le remodelage bronchique en aidant le fibroblaste a se transformer en myo-fibroblaste.

Les mélano-cortines et leurs récepteurs sur les mastocytes et basophiles humains : implications en neuro-immunologie et allergologie

par Markus Böhm, Allemagne

Les mélanocortines sont un groupe de peptides actifs dérivés de la pro-opio-mélanocortine dont la lyse amène la production de l’ACTH (entre autre) qui donnera l’alpha MSH, la beta-MSH et la gamma-MSH.

L’alpha MSH est la plus importante en quantité et dérive directement de l’ACTH. C’est essentiellement d’elle dont nous allons parler.

Ce sont des neuro-hormones exprimées par de nombreux tissus, régulés par le CRH et elles sont pro-oinflammatoires (induction d’IL-1, de TNF-alpha etc.)

Elles se fixent sur des récepteurs dont 5 types sont déterminés (MC-1R à 5) et ont une plus ou moins bonne affinité à chacun d’entre eux.

L’alpha MSH peut se fixer sur des récepteurs des mélanocytes, des sébocytes, des cellules endothéliales, du derme et de beaucoup d’autres cellules, avec un rôle immunomodulateur important mais également sébogène.

Parmi ces récepteurs nous nous intéressons ici particulièrement à ceux des mastocytes.

La sécrétion d’alpha MSH est induite par les anti-IgE. Elle aurait donc un effet immunomodulateur (intéressant dans les mastocytose ?).

Pour les basophiles : l’alphaMSH module l’AMPc intracellulaire et la production d’IL-4 dans le basophile.

Elle module l’IL-13 également et l’expression du CD40L. Elle diminue l’expression du CD63 (marqueur d’activation du basophile).

Les basophiles humains ont des récepteurs de type MC-1R actifs et l’apha MSH diminue donc leur production d’IL-4 IL-6 IL-8 IL-13 et l’expression de l’ARN du CD40L ainsi que l’expression du CD63 liée aux IgE.

Les tachykinines et leur rôle dans l’inflammation allergique

par Katelijne de Swert, Belgique

La famille des tachykinines contient actuellement ces différents membres :
- la substance P,
- la neurokinine A
- la neurokinine gamma
- la neurokinine kappa
- la neurokinine B
- l’hemokinine 1 ma(souris) ou hb(humain)

La substance P se fixe sur NK1, la neurokinine A sur NK2 et la B sur le NK3.

Elles sont produites par les éosinophiles, les monocytes, les lymphocites, les cellules dendritiques, l’épithelium, les cellules du muscle lisse et bien sur : par les neurones !

Leurs effets sont une vasodilattion, une induction de sécrétion, la contraction des fibres lisses, la stimulation de cellules inflammatoires, l’accentuation de sensibilité du nerf parasympathique.

Concernant l’inflammation :
- éosinophiles : elle donnent un chimiotaxisme, une dégranulation et la production d’O2-
- neutrophiles : elles facilitent l’adhésion, le chimiotactisme, la production d’IL-8 et d’O2-
- lymphocytes : elles aident à la proliferation

Dans l’asthme : elles sont augmentées après inhalation d’allergène mais aussi après exposition à l’ozone.

Le rôle du NK1 (tachykinin receptor) :

  • Inflammation : augmentation des macrophages, éosinophiles et neutrophiles mais pas les lymphocytes.
  • Remodelage : effet sur la transformation et la prolifération des fibroblastes en myo-fibroblastes.
  • Réactivité : le rôle ici n’est pas net.

En conclusion NK1-R est impliquée dans l’inflammation et le remodelage, mais de manière ambivalente dans la réactivité bronchique.

Les actualités cellulaire sont finalement traitées par le Dr Hervé Couteaux


Bio-informatique et allergie

Quatre interventions ont parsemées cette session : la première a présenté des généralités sur l’Internet et la place des sites Interrnet sur l’allergie. La deuxième a abordé le problème de nomenclature des allergènes en concluant sur la nécessité de refondre totalement celle dont nous disposons du fait de la forte variabilité isotypique des allergènes que nous appelons du coup à tort "majeurs". Un auteur propose également la simplification de la classification des allergènes à l’aide d’une centaine de motifs qui pourraient permettre de définir les séquences à rechercher pour déterminer l’allergèicité (ndr : c’est en contradiction avec l’exposé précédent qui insistait sur les variabilités des allergènes liées à l’isotypie) et enfin, Adriano Mari a fini par une présentation de l’excellent mais déjà très connu Allergome


Posters remarqués

Allergie au lait humain

par Schulmeister, Vienne

L’allergie au lait de vache affecte 2,5% des nouveaux nés. Certaines études évoquent une possible sensibilisation à certaines des protéines humaines de ce lait.

L’auteur a analysé par immunoblot inhibition (pour éviter les réactivités croisés) les sera d’allergiques au lait enfants et adultes.

Des IgE contre les protéines du lait humain ont été retrouvées chez 80% des allergiques au lait de vache.

La réactivité au lait humain chez les allergiques au lait de vache peut donc être due à des réactions croisées mais également parfois à d’authentiques allergies aux protéines du lait humain avec des conséquences allergiques cliniques.

Asthme bronchique : un facteur de risque de dépression de l’enfant

par Shaheen, Egypt

L’asthme et la dépression sont deux maladies d’importance majeure par leur fréquence. Cette étude compare une population saine et une population d’asthmatiques modérés à sévères en matière de signes dépressifs.

172 enfants asthmatiques de 5 à 11 ans ont été ainsi comparés à 87 enfants sains appariés.

Les signes dépressifs sont d’autant plus présents que la maladie asthmatique est sévère.

L’auteur conclue sur l’intérêt d’un dépistage précoce des signes de dépression chez les enfants asthmatiques modérés à sévère de manière à assurer une intervention psychiatrique suffisament rapide.

Fréquence des aliments contenant du lupin et allergie au lupin en Norvège

par Holden, Oslo, Norvège.

Le lupin est une plante dont la culture n’est pas récente mais qui est de plus en plus utilisée pour l’alimentation humaine en particulier dans le pain, les pâtes et les aliments végétariens.

Bien sûr il y a des allergies au lupin lui-même mais il existe en plus des réactivités croisés fréquentes chez les allergiques à l’arachide.

En Norvège, 9 cas d’allergies graves au lupin ont été déclarés de 2003 à 2005. Cela confirme l’augmentation de l’usage de cette légumineuse.

Les protéines identifiées comme allergisantes sont issues de la graine (globulines de stockage) avec des poids moléculaires de 23.0, 33.1, 37.7, 43.3, 52.6 et 61.7kDa.


Techniquement ce congrès était une réussite : intendance, organisation, locaux tout y était bien pensé. Un regret toutefois et il me tient à coeur car il touche au contenu : comme vous avez pu le lire, le contenu ne touche bien souvent que partiellement le sujet évoqué dans le titre. De nombreux auteurs ne traitent pas le sujet et se contentent de nous livrer le résultat d’études partielles ayant un vague rapport avec le titre annoncé. C’est dommage car cela nuît à l’intérêt des personnes venues assiter et provoque des va et vient bruyant durant les interventions.