EAACI 2015 : Congrès du Dr Emmanuelle Rondeleux

dimanche 14 juin 2015 par Dr Emmanuelle Rondeleux2053 visites

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EAACI 2015 : Congrès du Dr Emmanuelle Rondeleux

EAACI 2015 : Congrès du Dr Emmanuelle Rondeleux

dimanche 14 juin 2015, par Dr Emmanuelle Rondeleux

Le congrès touche à sa fin, mais il reste encore de nombreux sujets à débattre…

Voici 2 études sur une désensibilisation sous-cutanée par recombinant et une désensibilisation épicutanée à l’arachide : de belles promesses en perspective !

Et le meilleur débat que j’ai vu cette année à l’EAACI avec un pour ou contre digne d’une corrida sur désensibilisation orale ou éviction totale en cas d’allergie alimentaire. Devant le brio de nos orateurs, je vous laisserai vous faire votre propre opinion.

Au-delà de l’immunothérapie orale dans l’allergie alimentaire

Utilisation d’une molécule hypoallergénique pour l’immunothérapie sous-cutanée

Lars Poulsen, Danemark

L’étude FAST comprend 11 patients présentant une allergie alimentaire à la morue qui ont été traités par désensibilisation sous-cutanée grâce un recombinant hypoallergénique de la parvalbumine de carpe mCyp c1.

Le traitement a été bien toléré avec aucune réaction systémique et des réactions locales immédiates ou retardées n’ayant pas nécessité de modifier le schéma thérapeutique.

Il n’y a pas eu de modifications sur les tests cutanés durant cette étude et les IgE spécifiques avaient tendance à augmenter dans le groupe traité, mais on a une réponse IgG importante à la morue.

Une étude de phase 2B est prévue.

Immunothérapie épicutanée à l’arachide

Hugh A Sampson, Etats-Unis

Les premières immunothérapies épicutanées débutent en 1911 et les premiers essais en allergie en 1921.

On sait qu’en fonction de l’état cutané on peut induire une réponse Th1 en cas de lésions épithéliales profondes, Th2 en cas de lésions superficielles, et plutôt Treg sur une peau non lésée.

La pénétration de l’allergène sera toute fois plus intense en cas de peau lésée.

La désensibilisation épicutanée donne un effet Treg plus prolongé que la désensibilisation orale chez les modèles murins (Dioszeghy CEA 2014) avec des effets au niveau cutané, mais également pulmonaire et digestif. Elle prévient la sensibilisation à d’autres allergènes chez des souris allergiques au lait (Mondoulet JACI 2015)

Le dispositif utilisé est le dispositif Viaskin que l’on connait bien avec le Diallertest, il permet une pénétration de l’allergène déposé sous forme de poudre grâce à l’évaporation cutanée et la réabsorption liées à l’occlusion.

L’étude multicentrique VIPES est la plus grande étude multicentrique sur l’allergie à l’arachide avec 22 centres investigateurs, 221 patients de 6 à 55 ans, dont 13 enfants de 6 à 11 ans (51%).

Les patients présentant une histoire clinique d’allergie à l’arachide avec des IgE spécifiques > 0,7 kU/L et des pricks tests ≥ 8 mm ont été randomisés en 4 groupes l’un recevant un placebo, les autres des patchs test de 50, 100 et 250 ug de protéines d’arachide changés toutes les 24 heures pendant 1 an.

Les patchs étaient apposés au niveau du dos chez les moins de 12 ans, du bras chez les plus de 12 ans. Lors du premier test de provocation oral en double aveugle (TPODA) la dose réactionnelle est de moins de 300 mg. Les enfants réagissent à des doses inférieures en moyenne de 30 mg. Au bout d’un an, on refait un TPODA.

L’adhérence au traitement est très bonne avec seulement 2 sorties d’études liées aux effets secondaires du traitement en raison d’une dermatite atopique soit 0,9 %, et 6% en tout de sortie d’études.

Les principaux effets secondaires sont liés aux TPODA (14 anaphylaxies) . Il n’y a eu aucune prise d’adrénaline en raison de la désensibilisation et seulement des effets secondaires bénins liés à des réactions cutanées locales très fréquentes (> 90 %) modérées, la moitié régressant dans les 2 mois.

Les critères de définition des répondeurs ont été modifiés avec initialement un sujet répondeur s’il tolère plus de 1 000mg de protéines d’arachide au TPODA de fin d’étude ou plus de 10 fois la dose réactionnelle initiale avec un taux de réponse de 40 à 50 % versus 25 % dans le groupe placebo.

Pour affiner l’analyse, de nouveaux critères ont été adoptés : une dose réactionnelle de plus de 300 mg quand elle était avant la désensibilisation de moins de 30 mg ou une dose réactionnelle de plus de 1000 mg si elle était au début à plus de 30 mg. On obtient alors 39 à 50 % de répondeurs versus 12,9 % avec un effet dose (meilleurs résultats avec les patchs à 250 µg).

La dose cumulée réactive est bien supérieure au groupe placebo avec encore un effet dose important. Le taux d’IgE augmente initialement, mais semble revenir à la valeur de base au bout d’un an. Le taux d’IGG4 augmente surtout avec l’application d’une dose de 250 µg.

L’étude VIPE montre donc un effet dose-réponse sur les premières mesures avec une très bonne acceptabilité. L’étude continue.

Une étude de phase II de désensibilisation épicutanée au lait de vache est également en cours chez les enfants de 2 à 11 ans et une étude de phase III est prévue pour l’arachide chez l’enfant de 4 à 11 ans d’ici la fin de l’année.

L’éviction de l’aliment responsable est préférable la désensibilisation

POUR

Bodo NIGGEMAN, Allemagne

On parle d’éviction complète ou d’administration tous les jours de doses importantes d’allergènes. Voici 10 bonnes raisons de préférer l’éviction :

1- Une petite notion de nomenclature : La « dé »- sensibilisation n’est pas complète si il faut continuer à consommer l’allergène, il s’agit alors d’une induction de tolérance orale. Une immunothérapie orale impliquerait une immunomodulation à long terme sans nécessiter de continuer à absorber l’aliment.

2 - Il est plus simple de ne pas consommer l’allergène responsable de l’allergie. L’éviction est notre mode naturel de fonctionner. De plus, Eigenman a montré que malgré un test de provocation oral négatif 1/4 des patients continuaient l’éviction de l’aliment testé (Pediatr Allergy Immunol 2006).

3- La désensibilisation est dangereuse :

  • En faisant une éviction stricte, on a une marge de risque beaucoup plus importante par rapport au seuil réactionnel que si le patient consomme des quantités d’allergènes proches de son seuil déclenchant.
  • De nombreux articles plaident en faveur du manque de sécurité de l’immunothérapie avec des cas décrits d’anaphylaxies ou d’asthme sévères (Vasquez-Ortiz, Ann Allergy Asthma Immunol 2014 - Nieto, Allergy 2010).
  • L’immunothérapie donnant lieu à de nombreux effets secondaires, elle nécessite une supervision constante par des médecins spécialisés et impacte sur la qualité de vie des patients.

4- L’auto-injecteur d’adrénaline doit être prescrit dans les deux cas du fait du risque d’exposition accidentelle pour le groupe réalisant une éviction stricte, en raison de la proximité avec la dose-seuil réactogène pour le groupe désensibilisé. L’immunothérapie ne permet donc pas de sursoir à la prescription d’adrénaline.

5- Les facteurs de risque jouent un rôle important qui ne doit pas être sous-estimé et qui est beaucoup moins important en cas d’éviction stricte.

  • Toutes les études d’induction de tolérance recommandent d’ailleurs de diminuer les doses, en général de moitié, en cas de facteurs de risque (exercice physique, alcool, stress, certains médicaments comme les AINS) ou d’infection sinon cela pourrait déclencher une réaction allergique

6- Des prises régulières semblent nécessaires pour ne pas avoir de rupture de la tolérance clinique (Rolinck-Werninghaus, Allergy 2005), mais personne ne sait exactement la fréquence des prises à respecter et qui est prêt à manger tous les jours les mêmes aliments ?

7- On peut penser que la compliance à long terme des protocoles de désensibilisation ou tolérance orale est aussi mauvaise que pour les traitements médicamenteux.

  • Dans l’étude de Senna (JACI 2010), on voit la très mauvaise observance de la désensibilisation sublinguale avec moins de 20 % de poursuite du traitement 3 ans après l’initiation. Or personne ne connait les effets à long terme en cas de non-compliance au traitement.

8 - Les efforts et le temps sont démesurés. La désensibilisation demande beaucoup de temps pour le patient, la famille et les médecins pour préparer les doses, rester en contact avec le patient en cas d’effets secondaires, etc..

9- L’évolution spontanée de l’allergie n’est pas modifiée.

  • Dans l’étude de Staden (Allergy 2007), on a un pourcentage quasi équivalent de patients tolérants (après une période d’arrêt de désensibilisation) que de dans le groupe contrôle au bout du suivi.
  • Si la désensibilisation n’influence pas l’évolution naturelle de la maladie pourquoi ne pas simplement attendre ?

10 - Il n’y a pas d’immunomodulation.

  • Les IgE spécifiques diminuent , les IgG4 augmentent, mais la réponse IgE/IgG4 n’est elle pas un épiphénomène reflétant juste l’exposition à une forte quantité d’allergène ?

Alors, pourquoi se mettre dans une situation à risque au lieu de poursuivre un régime d’éviction ?

Pourquoi utiliser des protocoles qui sont chronophages, ne marchent pas sur tous les patients, ne modifient pas l’histoire naturelle de la maladie, effraient en raison de l’augmentation des facteurs de risque, ne laissent pas le clinicien dormir tranquille, auxquels le patient n’adhèrera pas complètement et qui sont potentiellement létaux ?

CONTRE

Marta Vazquez-Ortiz, Espagne

L’éviction n’est pas la solution :

Lors de l’éviction stricte, les accidents sont fréquents :

  • 0,8 réactions allergiques par personne et par an chez 521 enfants préscolaires allergiques au lait ou à l’oeuf (Fleischer, Pediatrics 2012).
  • Les admissions pour anaphylaxie alimentaire ne cessent d’augmenter surtout chez les 0-14 ans (Turner, JACI 2015) avec de nombreux décès.

L’éviction stricte est difficile.

  • Les aliments les plus fréquemment impliqués dans l’allergie alimentaire comme le lait, les fruits à coque, l’arachide, l’œuf, le blé sont très ubiquitaires et peuvent également être des contaminants.
  • Les étiquetages sont souvent pauvres et laissent prêter à confusion en particulier les étiquetages de précaution (peut contenir …).
  • Et puis il y a les aliments à emporter, les produits de boulangerie qui n’ont pas encore d’étiquetage. La vigilance constante est difficile surtout avec les petits enfants et les adolescents.

Les patients en éviction stricte sont donc à risque.

La qualité de vie est diminuée en raison du régime alimentaire qui est difficile à maintenir dans la vie courante qui va impacter sur le développement staturo-pondéral (Robbins, JACI 2014), de l’anxiété générée par le risque de réaction secondaire.

Les allergies persistantes sont fréquentes :90 % pour les fruits à coques (Fleischer, JACI 2005), 80 % pour l’arachide (Skolnick, JACI 2001), 50 % à 5-6 ans pour le lait (Wood JACI 2013), 50 % à 6-7 ans pour l’oeuf (Sicherer, JACI 2014).

Elle est contre-productive en terme de prévention primaire et secondaire comme l’a montré l’étude LEAP (voir le congrès de Céline Palussière).

Or 70 à 80 % des allergiques au lait ou à l’œuf tolèrent ces aliments sous forme bien cuits (Etudes de l’équipe de Nowak-Wegrzyn, JACI 2008, 2011 et 2012). 60 % des allergiques au lait tolèrent le fromage mature.

L’immunothérapie orale est elle la solution ?

Une méta-analyse récente approuve son efficacité (Nurmatow, British Journal of Nutrition 2014) avec un Odd ratio global de 0,14 (0,14-0,44) pour le lait de vache, 0,16 (0,06-0,41) pour l’arachide et 0,19 (0,04-0,99) pour l’œuf et on obtient une tolérance dans 28 % (Burks, NEJM 2012) à 82 % (Tang, JACI 2015- Immunothérapie orale à l’arachide avec adjonction de probiotiques).

Elle n’est pas trop risquée grâce à des protocoles adaptés, l’adjonction si besoin d’anti-IgE, l’utilisation de biomarqueurs prédictifs (IgE spécifiques, IgG4 spécifiques et IgA, co-existance d’un asthme), l’utilisation de voies alternatives comme la voie sublinguale ou épicutanée.

Des aliments hypoallergéniques peuvent également être utilisés comme les molécules recombinantes, le lait et les œufs bien cuits, l’arachide bouillie. Actuellement on étudie la perspective de faire des protocoles de désensibilisation plus longs, d’utiliser des adjuvants comme les probiotiques ou des bactéries.

L’immunothérapie est donc efficace. Elle augmente la qualité de vie et permet une immunomodulation. Les recherches à venir sont prometteuses.

Je vous ai laissé les exposés tels quels afin de vous laisser forger votre opinion. À vous de voter maintenant !


Les revues de l’année en Pédiatrie

Cette revue de l’année en Pédiatrie doit permettre de revoir les articles de Pédiatrie marquant de l’année 2015 .

Nous avons commencé en fait par une revue exhaustive sur vaccination et allergies, avant de voir les articles marquants en diététique puis une revue sur les interrelations entre les modifications du microbiote et développement de pathologies allergiques.

Les vaccins : sécurité et allergies

Paul TURNER, Royaume-Uni

Les vaccins entrainent des effets secondaires fréquents tels que de la fièvre, une rougeur ou un œdème au point d’injection, etc. jusque dans 25 % des injections, mais très rarement des effets secondaires sévères.

Les cas d’anaphylaxies recensés après vaccination tournent autour de 0,2 à 1,4 par million de doses. Les effets secondaires importants sont souvent classés comme allergiques du fait bien souvent de l’absence d’expertise par un allergologue.

En cas de réaction antérieure à un vaccin, il faut évaluer si l’anamnèse est en faveur d’une allergie.

Les agents responsables peuvent être les agents infectieux eux-mêmes, mais aussi les autres composants comme la gélatine, le polysorbate 80, l’ABx, l’aluminium, les levures, le latex ou les protéines alimentaires comme l’œuf et le lait de vache.

En cas de suspicion d’allergie IgE médiée, les algorithmes de décision, après évaluation de la nécessité ou non de revacciner par dosage des anticorps vaccinaux, font appel aux prick-tests et/ ou aux IDR aux vaccins et/ou aux composants des vaccins. Si ceux-ci sont négatifs, la plupart des patients vont bien tolérer la vaccination et le vaccin peut être administré selon les recommandations générales. Si ceux-ci sont positifs et le vaccin nécessaire, un protocole de montée de doses progressives peut être utilisé (Pediatr Allergy Immunol 2014). Les tests ont cependant une valeur prédictive limitée pour le vaccin rougeole, oreillon, rubéole.

En cas d’allergie alimentaire à l’œuf, il faut savoir que la vaccination contre rougeole-oreillons-rubéole cultivée in vitro sur des fibroblastes d’embryon de poulet ne contient pas de protéines d’œuf en quantité détectable.

La plupart des réactions allergiques sont liées aux gélatines et 99,8% de plus de 1200 enfants allergiques à l’œuf vont tolérer la vaccination (NEJM 1995).

Les réactions vaccinales ont d’ailleurs fortement diminué depuis le remplacement de gélatine bovine par de la gélatine porcine puis des vaccins sans gélatine.

Une anaphylaxie à l’œuf n’est pas une contre-indication à la vaccination. Il n’y a pas de précautions particulières. De même pour la vaccination contre la rage quand il n’y a pas de protéines d’œuf quantifiables.

Par contre, les vaccins contre la grippe ou la fièvre jaune sont cultivés sur des œufs de poule. Ils contiennent donc des petites quantités d’ovalbumine, mais avec des taux le plus souvent inférieurs à 1,2 mcg/ml ce qui correspond à un faible risque voire en dessous de 0,12 mcg/ml , soit un très faible risque.

Les vaccins contre la grippe contiennent des taux faibles d’ovalbumine et peuvent donc être utilisés chez l’enfant allergique à l’œuf avec des réactions allergiques modérées (3 à 5 % chez 4172 patients - des Roches JACI 2012). Il n’y a aucun bénéfice à donner le vaccin de façon fractionnée.

Le nouveau vaccin intra-nasal se situe à un taux intermédiaire d’ovalbumine de 0,24 mcg/dose, moins de 0,3 ng/ml.

Dans l’étude SNIFFLE, sur 433 enfants allergiques à l’oeuf, on retrouve des réactions allergiques modérées un peu plus fréquentes (2%) avec des sibilants dans 3% des cas, mais n’ayant pas nécessité de consultations médicales, des symptômes respiratoires en particulier de la toux et des aggravations de l’eczéma (6 et 3%), aucune réaction anaphylactique (SNIFFLE-2, 779 patients).

Des protéines de lait peuvent être présentes sur les vaccins DTaP en particulier. Quelques cas de réactions allergiques ont été décrits chez des enfants allergiques au lait, la plupart tolèrent le vaccin sans problème.

La vaccination contre la grippe est généralement recommandée chez les asthmatiques même si on ne sait pas de façon certaine son efficacité sur les exacerbations d’asthme. Il n’y a pas d’augmentation significative des exacerbations d’asthme chez les adultes et enfants de plus de 3 ans après vaccinations.

La vaccination pourrait avoir un rôle préventif sur l’asthme (JACI 2014) même si le rôle préventif sur l’asthme de la vaccination contre le BCG semble disparaitre à l’adolescence.

Voici un exposé bien complet sur la vaccination. A remettre en toutes les mains !

Nutrition et santé

Kate Grimshaw Royaume-Uni

L’orateur nous a catalogué les articles les plus marquants en diététique de cette année.

L’étude de Canani 2014 sur le statut nutritionnel des enfants allergiques : 85 enfants présentant une allergie alimentaire vont faire un journal alimentaire sur 3 jours au début de l’étude et 6 mois après versus 66 enfants dans le groupe contrôle.

Le taux des apports énergétiques, ainsi que des apports en protéines et calcium sont diminués chez les enfants allergiques versus les enfants non allergiques avec une amélioration après la consultation diététique pour les 3 mais significative uniquement pour les apports protéiques.

Une autre étude (Robbins, JACI 2014) chez des enfants présentant des allergies multiples nécessitant la mise sous une formule d’acides aminés retrouve des ingestats globalement adéquats, mais avec toute fois un poids et une taille inférieurs aux références, peut être en relation avec les troubles digestifs associés à leur pathologie.

Skypala 2014 a essayé de développer un outil standardisé pour le diagnostic d’allergie alimentaire. Selon l’orateur, ce test peut aider grâce à une série de questions bien ciblées au diagnostic d’allergie alimentaire.

Quand on compare la qualité de vie chez l’enfant et l’adulte allergiques (Saleh-Langenburg 2015), on retrouve une diminution de la qualité de vie en fonction du type d’aliment concerné et non des antécédents d’anaphylaxie ou de la prescription ou non de stylo d’adrénaline auto-injectable.

L’allergie alimentaire (Étude sur 9 centres de Schoemaker 2015) diffère selon les pays d’Europe aussi bien au niveau de la prévalence que du phénotype. L’acquisition de tolérance va dépendre du phénotype de l’allergie. Dans cette étude toute fois les critères de diagnostic étaient très stricts : symptômes objectifs uniquement et dans les 2 heures suivant le test de provocation oral en double aveugle.

L’article sur la prévention de l’allergie choisi est l’article phare de cette année, celui de du Toit du NEJM qui montre une diminution significative du développement de l’allergie à l’arachide dans une population très sélective grâce à l’ingestion précoce d’arachide (4 à 11 mois, moyenne 7,8 mois).

Une revue bien ciblée avec quelques points phares qu’il ne faut pas oublier : la nécessité d’une information diététique chez nos enfants allergiques et le suivi des courbes staturo-pondérales, a quand les arachides dans les aliments diététiques pour nourrissons ?

Le microbiome dans les premières années de vie

Harald RENZ- Allemagne

On sait que l’environnement en particulier le microbiome a un impact sur les maladies chroniques. Le microbiome va avoir des interactions étroites avec le métabolisme osseux et d’autres encore et, ce qui nous intéresse plus particulièrement il va interagir sur le système immunitaire ..

Par exemple, les métabolites du Clostridium, les acides gras à courte chaine, les aliments riches en tryptophane vont agir sur le système Trégulateur colique.

Cette interaction va être modulée en fonction du patrimoine génétique avec une action promotrice ou inhibitrice de pathologie inflammatoire (Jiang, JEM 2013) en fonction de la présence ou non du gène.

Quand on transplante le microbiote d’un jumeau obèse à une souris, elle voit sa masse adipocytaire augmentée. De même, le microbiote du jumeau mince est transplanté à une souris qui reste mince. Mais cela va dépendre également du régime alimentaire donné et il y a une interrelation étroite entre la diététique et les facteurs génétiques.

Les facteurs environnementaux (épisode infectieux, prise d’antibiotiques, modification du régime alimentaire …) vont avoir un impact immédiat sur le microbiote intestinal durant les 3 premières années de vie (Koenig, 2010). Par la suite, le microbiote sera plus stable. C’est probablement vrai également pour les autres microbiotes comme le microbiote cutané, etc..

Or il y a une interrelation entre modification du microbiote et développement de pathologies allergiques.

Chez l’enfant allergique, le microbiote intestinal est moins diversifié, il est modifié et ses altérations précèdent les manifestations allergiques.

De même la colonisation des voies respiratoires est différente chez l’enfant asthmatique même en cas d’asthme modéré (Marri, JACI 2013).

Pendant les périodes d’exacerbations de dermatite atopique (Heidi, 2012) la flore cutanée se modifie avec une augmentation des staphylocoques en particulier aureus. La colonisation par du clostridium est un facteur prédictif de dermatite atopique (Penders JACI 2013).

On sait qu’il y a plus d’allergies alimentaires, mais également de rhinite allergique, d’asthme et d’hospitalisation pour asthme après une naissance par césarienne. Or la flore d’un bébé né par césarienne se rapproche plus de la flore cutanée de sa mère tandis qu’un bébé né par voie basse va avoir une flore assez semblable à la flore vaginale de sa mère. Ainsi le mode de délivrance peut favoriser le développement de Clostridium difficile lui-même associé à un risque supérieur de manifestations allergiques (JACI 2011)

La poussière de maison de propriétaires de chien favoriserait l’enrichissement de la flore intestinale en Lactobacillus johnsonni qui va diminuer la réaction cytokinique Th2 (Fujimura, PNAS 2014) et protéger ainsi de l’asthme.

Ainsi il est bien montré une diminution de la diversité du microbiome chez les enfants allergiques, fortement associées avec la sensibilisation IgE dépendante, l’eczéma et les allergies alimentaires.

La relation causale reste à établir ainsi que les mécanismes impliqués.


Les enfants en première ligne

Deuxième jour dans les salles obscures alors que le soleil et la mer nous attendent !

Aujourd’hui, nous avons commencé par un exposé très intéressant sur les différences en fonction de l’âge, deuxième exposé sur les recommandations de prévention primaire : que dire aux parents ou futurs parents sans trop dire de bêtises … et enfin un débat qui n’en était pas vraiment un sur la nécessité ou non du bilan allergologique chez l’enfant présentant une dermatite atopique …

Dommage le soleil s’est couché, mais les plages de Barcelone sont encore magnifiques sous la clarté de la lune !

Quelle allergie à quel âge ?

Philippe EIGENMANN, Suisse

La dermatite atopique

Il faut bien considérer la dermatite atopique comme une anomalie primitive de la barrière cutanée. Les allergies peuvent ainsi être considérées comme un facteur aggravant au même titre que les infections, etc.

Sur 63 enfants présentant une dermatite atopique légère à sévère (population non sélectionnée), 2/3 vont présenter des IgE spécifiques > 0,7 kU/l et 1/3 une allergie alimentaire (test de provocation oral +).

Qu’en est-il chez l’adulte ?

Chez l’adulte, on retrouve un pourcentage non négligeable d’allergie alimentaire
- 4,5 % au blé (test de provocation oral en double aveugle, TPODA),
- 6 % à l’oeuf (test de provocation oral (TPO) ouvert),
- 4,5 % au lait de vache (TPO ouvert),
- mais également des aggravations de l’eczéma lors de l’absorption d’aliments croisant avec le pollen de bouleau (17/37 patients sensibilisés au pollen de bouleau),
- des aggravations après absorption d’aliments comme le chocolat (39 %), le fromage, le café , le yaourt ou le soja par des mécanismes non-IgE médiés et probablement même pas allergique.

Dans l’étude de Werfel, après éviction du lait pendant 4 semaines, 25% voyaient leur eczéma s’aggraver après un TPODA.

On recommande de tester les aliments (lait de vache, blanc d’oeuf +/- arachide, blé, fruits à coques, poisson ..) et les aéroallergènes (acariens, poils d’animaux, pollens) chez l’enfant.

Chez les moins de 3-4 ans, on testera les aéroallergènes plus afin de préciser le risque allergique.

L’allergie alimentaire

Au niveau des composants allergéniques, on note également des différences en fonction de l’âge avec par exemple une sensibilisation prédominante pour rCor a 9 chez l’enfant de moins de 7 ans allergique à la noisette en relation avec des effets systémiques qui va régresser avec le temps alors que la sensibilisation devient prédominante à rCor a 8.

On retrouve la même variabilité des composants allergéniques en fonction de l’âge pour l’arachide (r Ara h1, 2, 3 et 6 majoritairement avant 14 ans, r Ara h 8 et 9 après 14 ans).

L’asthme

Pour l’asthme, il est important de définir les phénotypes et les clusters que ce soit chez l’enfant ou chez l’adulte ce qui va nous permettre de mieux surveiller le profil évolutif, de surveiller mieux l’équilibre de l’asthme en cas de formes plus sévères. On connait ainsi le rôle majeur de la sensibilisation allergénique dans la persistance de l’asthme.

Le bilan allergologique est recommandé chez les moins de 3-4 ans présentant des épisodes récurrents de sibilants en cas de symptômes sévères ou persistants en particulier en cas de symptômes à l’effort ou nocturnes ou chez les enfants présentant des pneumopathies fréquentes d’étiologie non retrouvées. Chez les plus de 3-4 ans, il est obligatoire d’autant qu’il s’y associe une rhinite.

Non seulement on peut avoir un eczéma de novo à un âge avancé, mais en plus il ne faut plus manger de chocolat ou boire de café sous peine d’aggravation ! Que c’est triste la vie d’un allergique !

Les recommandations en allergie pour la prévention et le diagnostic précoce chez l’enfant.

Arne HOST, Danemark

Les recommandations en matière de prévention primaire :

L’article de synthèse de de Silva (Allergy 2014) reprend 74 études sur les stratégies de prévention primaire.

On ne retrouve aucun bénéfice chez les familles à haut risque (atopie chez un parent du premier degré) des régimes d’éviction ou de l’administration de probiotiques chez la femme enceinte ou allaitante, aucun effet de la supplémentation par huile de poisson chez la femme enceinte.

Pendant l’enfance, l’allaitement ne montre pas d’efficacité évidente, aucun effet de l’introduction des aliments solides de façon retardée, de l’utilisation de formules à bases de soja ou de probiotiques, sur les familles à haut risque.

Des mesures diététiques et environnementales combinées ont probablement des effets bénéfiques.

On confirme les effets bénéfiques de l’utilisation de formules de lait partiellement hydrolysées ou des hydrolysats extensifs avec des effets persistants à 10 ans (étude GINI). Pour les enfants à risque, l’utilisation d’une formule hypoallergénique ayant fait la preuve de son efficacité est donc recommandée si l’allaitement maternel doit être interrompu ou complété.

Dans les familles sans facteur de risque, l’allaitement maternel diminue les allergies alimentaires, pas d’effet prouvé des pré et probiotiques, d’autres supplémentations comme la vitamine D, de l’introduction après 4 mois des aliments solides, mais par contre aggravation en cas de diversification avant 4 mois. L’introduction précoce de protéines de lait de vache favoriserait l’allergie aux protéines de lait de vache, la consommation de poisson diminue le risque d’allergie alimentaire.

Il n’y a pas d’argument pour retarder la diversification alimentaire, pas beaucoup de consensus sur l’âge d’introduction optimale, mais il apparait plus délétère de retarder la diversification pour des raisons nutritionnelles, le bon développement des habitudes alimentaires et cela pourrait diminuer l’acquisition de tolérance. La concomitance de l’allaitement durant la phase d’introduction des nouvelles protéines alimentaires favoriserait l’acquisition de tolérance.

Ces mesures semblent être effectives dans la vraie vie comme le montre la diminution de l’incidence des allergies alimentaires et des allergies aux protéines de lait de vache entre 1985 et 1999 chez les enfants de 0 à 18 mois sur la cohorte d’Odense.

Diagnostic précoce chez l’enfant

La prévalence des maladies allergiques est de près de 25 % pour l’asthme, 6% pour l’allergie alimentaire, 18 % pour l’eczéma atopique (Nieto, PAI 2014).

Il est important de faire des diagnostics précoces pour dépister les enfants à risque, mettre en place des régimes d’éviction ou une immunothérapie spécifique si besoin et un traitement adapté.

On sait que des IgE positives à l’œuf, au lait de vache, aux aéroallergènes augmentent le risque d’asthme. L’allergie alimentaire augmente le risque d’autres allergies alimentaires.

Il faut donc faire un bilan allergologique aux enfants présentant des réactions allergiques sévères, des symptômes persistants ou récurrents, et ce aussi précocement que possible dans un but essentiel de prévention primaire.

Pas beaucoup de nouveauté dans cet exposé. Il semble qu’il faut encore rester prudent sur les recommandations en attendant des preuves plus convaincantes. Et si c’étaient les parents qui avaient raison et non les docteurs ?? Et quand on leur dit « Faites comme d’habitude ! » a-t-on l’air crédible ? Heureusement qu’on peut encore leur prescrire des formules spéciales pour PREVENIR L’ALLERGIE !!

Tous les enfants présentant un eczéma doivent avoir un bilan allergologique ou être adressés à un spécialiste

POUR

Antonio NIETO, Espagne

Antonio NIETO soutient le POUR :
- du fait de la prévalence importante des allergies ou sensibilisation alimentaire.
- Chez les enfants présentant une dermatite atopique modérée à sévère 1/3 à 40 % présentent des allergies alimentaires IgE médiées. La prévalence est augmentée par rapport à des enfants sans dermatite atopique avec des antécédents familiaux d’atopie, notamment dans les formes sévères. Der p 11 est un allergène retrouvé plus fréquemment chez les patients présentant une dermatite atopique.
- parce que souvent le traitement de l’allergie permet de réduire les symptômes d’eczéma avec des études à l’appui sur le bénéfice de l’éviction de l’œuf, des acariens, l’efficacité de l’ immunothérapie sur la réduction des symptômes d’eczéma.
- parce que l’identification du statut allergénique à des implications sur l’évolution. A. NIETO rappelle la fréquence de l’évolution vers un asthme (1/3 des cas) notamment dans les eczémas précoces ou chez les enfants présentant des tests cutanés positifs à 2 ans, vers une sensibilisation aux aéroallergènes et une rhinite allergique dans l’eczéma persistant.
- parce que le bilan allergologique est simple, rapide et peu couteux
- parce que la confirmation d’un mécanisme IgE médié étaye le diagnostic de dermatite atopique

La dermatite atopique est multifactorielle. On connait le rôle des facteurs génétiques tel que la mutation de la filaggrine sur lesquels on ne pourra pas intervenir mais si on peut agir sur les autres facteurs on peut mieux contrôler, en fonction de l’importance de ces différents facteurs, la symptomatologie de l’eczéma.

CONTRE

Ryan DERMOT, Royaume-Uni

Ryan DERMOT critique bien sûr le « TOUS les enfants ». Il est évident que le médecin traitant peut gérer l’eczéma peu sévère et ne pas en référer à un spécialiste comme toute autre pathologie.

Les régimes d’éviction n’ont prouvé leur efficacité que sur des enfants atteints d’allergies vraies alimentaires (Cochrane review 2008)

Le recours à un spécialiste ne se justifie qu’en cas de diagnostic incertain, de mauvaise réponse au traitement adapté, de suspicion d’allergie de contact.

Les signes d’alerte sont le début précoce, inférieur à 3 à 6 mois, l’eczéma modéré à sévère, des réactions immédiates à un allergène alimentaire majeur, l’association à des troubles digestifs. Dans ces cas, le bilan allergologique à une haute valeur prédictive.

Pas vraiment de débat donc, ni de réelles nouveautés sur les indications du bilan allergologique de l’eczéma atopique. On pointe de plus en plus cependant l’intérêt du phénotypage de l’eczéma.


Encore une dure tache pour notre équipe polyglotte : et si l’on discutait de PANallergènes.

Quezako ?

Et puis qu’est ce qu’on en fait après ?

Eh bien oui un panallergène ça peut faire les yeux tout rouges et la gorge qui gratte et pleins d’effets secondaires quand on le désensibilise. Il faut le désensibiliser, mais à long terme on n’a pas trop d’études pour le prouver !! En tout cas, on a des extraits allergéniques, mais pas n’importe lesquels alors il faut se documenter avant.

Si vous voulez tout savoir, suivez le guide …

Qu’elle ait la pertinence de la sensibilisation aux panallergènes dans le développement des allergies ?

Fatima FERREIRA, Austria

Les panallergènes sont des allergènes ubiquitaires responsables de réactions croisées IgE dépendantes à une grande variété de sources allergéniques. Les panallergènes étaient jusqu’à présent considérés comme des allergènes mineurs.

On distingue 3 familles principales de panallergènes :
- les profilines : 123 recensées notamment dans 22 aliments, 20 pollens et une pour le latex.
- les polcalcines : 47 répertoriées dans 15 pollens.
- les LTP (Lipid transfer protéines) : 87 dont 50 sur allergen.org dans 40 aliments, 9 pollens et un latex.

La monosensibilisation à un seul panallergène est très rare (Panzner, IAAI 2014) et l’on retrouve majoritairement des cosensibilisations à plusieurs composants allergéniques.

La classification des panallergènes a été revue en 3 groupes en fonction de leur distribution et de leurs réactivités croisées :
- les panallergènes de la racine grecque « pan », tout, distribués de façon ubiquitaire avec une forte réactivité croisée comme les profilines
- les eurallergènes du grec « euros » , étendu, largement distribués avec des réactions croisées limitées comme les polcalcines, les LTP, les Bet v 1-like proteins
- les stenallergènes du grec « stenos », étroit, de distribution limitée avec des réactions croisées faibles comme les protéines Ole e 1, les pectate lyases, les thaumatin-like proteins.

Les profilines sont donc les seuls panallergènes stricto sensu.

La sensibilisation aux profilines varie de 5 à 40 % en fonction du degré d’exposition et de la localisation géographique en Europe. Hev b 8 et Mer a 1 sont les plus fréquemment détectés, mais cela ne traduit pas pour autant une meilleure pertinence clinique ou même une sensibilisation primaire.

L’utilisation de profilines (Pho d 2) lors de tests de provocation nasaux, bronchiques et conjonctivaux chez des patients allergiques aux pollens entraine des réactions allergiques.

De même, les patients sensibilisés aux profilines présentent significativement plus d’allergies alimentaires aux melons ainsi qu’à d’autres aliments et Cuc m2, une profiline du melon, induit des réactions allergiques chez les patients présentant des syndromes oraux aux melons.

Les profilines peuvent donc être considérées comme des aéroallergènes et des trophallergènes à part entière.

L’utilisation de composés allergéniques peut-elle avoir une valeur prédictive dans la désensibilisation ?

Ignacio J Ansotegui

Parmi 176 enfants allergiques aux pollens de graminées, on distingue pas moins de 39 profils différents dont 15 profils prédominants représentants 80 % de la population. Et ce, juste en se limitant aux différents composés allergéniques des graminées.

Chaque patient allergique aux pollens de graminées peut donc être considéré comme un patient unique avec un profil particulier.

En fonction des composés allergéniques impliqués, on sait qu’on peut prédire des patients à haut risque de réaction systémique et des patients à faible risque en fonction des régions géographiques impliquées.

Ainsi les LTP et PR10, la w5-gliadine sont plus à risque que les profilines, les PR-10 et les CCD.

En fonction du profil de sensibilisation, on peut également affiner les indications de la désensibilisation.

Ainsi ce n’est plus la mono ou la polysensibilisation à un allergène qui va nous aiguiller, mais la concordance entre le profil allergénique du patient et celui de l’extrait allergénique utilisé.

Dans une étude italienne (JACI 2014), l’utilisation des recombinants allergéniques a permis de redresser l’immunothérapie chez 47 % des 651 enfants présentant une rhinite allergique pollinique diagnostiquée initialement par des prick-tests. 83 patients ont été éligibles à une désensibilisation alors qu’initialement celle-ci avait été réfutée, tandis que 52 ont arrêté le protocole de désensibilisation et pour 170 enfants la composition de l’extrait allergénique a été modifiée.

L’étude des composés allergéniques permet également de prédire les effets secondaires liés à l’immunothérapie améliorant ainsi la sécurité du traitement. Une sensibilisation à Phl p1+ Phl p 5 ou Phl p 1 + Phl p5 + Phl p12 augmente le risque d’effets secondaires lors de la phase d’initiation de l’immunothérapie injectable aux pollens de graminées dans une étude espagnole.

La détermination des composés allergéniques a donc de multiples indications. Les patients polysensibilisés avec des symptômes ou des profils de sensibilisation peu clairs ou qui répondent mal au traitement doivent en bénéficier. Les patients présentant une histoire clinique typique avec une monosensibilisation garderont une prise en charge diagnostique traditionnelle.

Ignacio Ansotegui nous a également présenté un nouveau logiciel Allergymonitor disponible sur le web et sur smartphone permettant de faire le lien entre le patient et son médecin. Les patients rentrent leurs scores symptomatiques au jour le jour, leur traitement (y compris la désensibilisation et ses éventuels effets secondaires). Cette application peut permettre au médecin de redresser le diagnostic à l’aide du calendrier des manifestations cliniques.

La désensibilisation est efficace en cas de sensibilisation à un panallergène ?

POUR

Riccardo ASERO, Italie

La désensibilisation ne peut être utile que si l’on démontre que le panallergène est bien présent dans les extraits commerciaux de désensibilisation.

Grâce à des techniques d’inhibition du sérum par ELISA, on démontre bien que les extraits commerciaux de bouleau, de graminées, d’ambroisie et de pollen d’olivier pour la désensibilisation sublinguale contiennent des quantités importantes de profilines. Les extraits de pariétaires par contre contiennent très peu de profilines.

Les extraits pour désensibilisation sous-cutanés sont moins inhibés, mais ceci peut être du fait d’artéfacts liés à la présence de dérivés hydroxylés.

Seuls les extraits de pollens de graminées contiennent des quantités significatives de polcalcines, les autres extraits n’en contenant qu’une petite quantité.

Vérifier l’efficacité de la désensibilisation sur la sensibilisation à un panallergène est par contre difficile à mettre en œuvre les monosensibilisations aux profilines étant extrêmement rares et la pertinence clinique de la sensibilisation au panallergène étant limitée. On retrouve par contre des études montrant l’efficacité de la désensibilisation sur la réduction des syndromes oraux associés.

CONTRE

Linda COX , Etats-Unis

L’auteur a souligné les différences de terminologie concernant la sensibilisation (Prick test > 3 ou 0 mm), la définition d’un panallergène.

Elle démontre qu’il n’y a aucune donnée pour ou contre la désensibilisation et aucune concernant le devenir de ces désensibilisations.

Ces différentes interventions ont souligné tout le travail qu’il reste encore à faire concernant les allergènes recombinants et l’étude de ces « panallergies ».

La définition même du panallergène n’est pas identique selon les orateurs (profilines, profilines et polcacines, LTP …).

L’utilisation des allergènes recombinants n’en demeure pas moins un outil majeur pour le diagnostic et la prescription d’une désensibilisation dans les cas complexes d’allergies respiratoires.