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Allergie et Vaccination - Séminaire d’Immunologie clinique de Lyon juin 2003

par Dr Philippe Auriol

publié le  20 juin 2003

11 interventions ont rythmé cette longue journée aussi torride que la précédente mais tout de même beaucoup plus clinique et concrête pour les allergologues, l’ordre des interventions a été modifié en raison des grèves. Les vaccins sont sources de beaucoup d’angoisses pour les allergiques, cette journée nous montrera qu’ils sont aussi plein d’espoirs pour l’avenir.

Vaccins - Intolérance et allergie

11 interventions ont rythmé cette longue journée aussi torride que la précédente mais tout de même beaucoup plus clinique et concrête pour les allergologues, l’ordre des interventions a été modifié en raison des grèves.

- Allergie aux vaccins : entre fréquence et réalité - Pascal Demoly
- 4 années d’expérience de l’UF : 7 patients - Amandine Catelain
- Allergie et intolérance : réactions immédiates - Claude Ponvert
- Calendrier Vaccinal 2003 - Philippe Reinert
- Tolérance des vaccins : faits et spéculations - Benoît Soubeyrand
-  Protection vaccinale : humorale ou cellulaire ? - Marie Christine Bene
-  Allergie et intolérance : réactions retardées cutanées - Annick Barbaud
-  Maladies auto-immunes et vaccination - Thierry Vial
- Granulomes vaccinaux - Edouard Grosshans
- Futur de la vaccination - Bruno Guy
- Vaccination et développement de maladies atopiques - Dominique Vuitton

Allergie aux vaccins : entre fréquence et réalité - Pascal Demoly
A partir de cas cliniques

La nomenclature révisée de l’allergie de Johansonn publiée en 2001 dans Allergy est de plus en plus utilisée.

Elle différencie les pathologies d’hypersensibilités en :

- Hypersensibilités allergiques avec une dichotomie IgE (hypersensibilités immédiates) et non IgE (autres hypersensibilités).
- Hypersensibilités non-allergiques qui sont d’origines diverses mais non immunologiques spécifiques.

lors de la discussion les immunologistes cliniciens critiquent fortement cette classification

Présentation de 2 cas cliniques :
- Claire 11 ans, allergique à l’œuf, au kiwi, au poisson, au cheval et avec une pollinose printanière vient pour son rappel de ROR. Les rasts sont de classe 3 pour l’œuf, la clinique évocatrice (prurit et urticaire). Le vaccin est négatif au 1/100e en IDR mais positif pur. Le protocole d’accoutumance réalisé permet de vacciner cette jeune fille sans problèmes.
- Ludivine, 6 ans, est adressée pour son rappel de dtp car à 19 mois elle a fait un choc anaphylactique après l’injection de rappel. Ses taux sériques sont effectivement indétectables.
Les tests en prick et IDR sont positifs au 1/100e pour le DTP/Tetavax. Une accoutumance est donc réalisée selon la technique de Vervloet à raison de deux injections par semaine durant deux mois et cette jeune fille bénéficiera du même traitement dans dix ans..pour le rappel.

4 années d’expérience de l’Unité Fonctionnelle : 7 patients - Amandine Catelain

Le service d’immunologie qui reçoit présente 7 cas en quatre ans de suspicion d’allergie aux vaccins.
6 ont un bilan négatif et sont suivis de revaccinations sans précautions particulières : il s’agit de réactions sur primo-vaccinations, de réactions locales, de terrain d’urticaire chronique.

Un cas pose un problème d’allergie anatoxine diphtérique sa description est typique : sur une injection de rappel, apparition d’un prurit local suivi d’urticaire et d’angio-œdème dans la demi-heure qui a suivi. La vaccination est également possible mais avec des protocoles d’accoutumances usuels.

Allergie et intolérance : réactions immédiates - Claude Ponvert

Beaucoup de réactions étiquetées allergiques sont en fait des réactions anaphylactoïdes provoquée par le C3a/C5a, des immuns complexes ou directement de façon aspécifique par un allergène.

Les plus fréquents des allergènes dans les vaccins sont les anatoxines, puis viennent dans l’ordre les pneumocoques, les gélatines, l’œuf et les dextrans du BCG.

Il est à noter que dans les explorations, pour tous ces allergènes, le test cutané à une bonne valeur prédictive (66%) et une excellente sensibilité (tous les allergiques ont un test cutané positif).

Les faux positifs sont liés à des surdosage en hydroxyde d’alumine ou à la présence d’extraits microbiens.

Concernant les gélatines : elles sont passées du bœuf au porc ces dernières années et leur passage récent en gélatines de poisson a modifié le problème au Japon. Les gélatines hydrolysées semblent nettement moins allergisantes.

Si aucune alternative au vaccin n’est possible des protocoles d’accoutumance rapide permettent de vacciner malgré tout ces patients. On regrettera l’absence de vaccins monovalents en particulier pour la diphtérie dont la prévalence est loin d’être négligeable en Afrique ou en Russie.

Calendrier Vaccinal 2003 - Philippe Reinert

Le rythme des renouvellements en terme de calendrier vaccinal s’est considérablement accéléré, passant d’une modification décénale à une modification semestrielle. Les recommandations officielles sont annuelles.

Aujourd’hui le calendrier vaccinal est le suivant :
- Naissance : BCG (seule et unique injection, sans nécéssité de tests de contrôle)
- 2 mois : DTCPHib +/- vaccin pneumococcique conjugué.
- 3 mois : idem.
- 4 mois : idem.
- Un an : ROR, méningocoque C et Stamaril en Guyane Française.
- 18 mois : Pentacoq
- 6 ans : DTP
- 12 ans : DTCP
- Tous les dix ans : TP
- Après 65 ans : grippe.
Ce calendrier serait logiquement à adapter : le BCG semble utile uniquement aux populations à risque mais il est difficile éthiquement de montrer ainsi une population du doigt. Dans tous les cas, la revaccination au BCG et les tests de contrôle ne devraient plus être réalisés. Le vaccin anti-coqueluche devrait être utilisé également chez le jeune adulte car la coqueluche est la première cause infectieuse de décès avant l’âge de six mois et le sujet qui le transmet est en général un adulte jeune porteur du microbe.

A noter : les vaccins combinés ont permis de passer de 35 injections à 9, qu’ils en soient remerciés.

Tolérance des vaccins : faits et spéculations - Benoît Soubeyrand

Un message : ils sont tous différents les uns des autres et leurs effets indésirables sont difficiles à reproduire avec un autre.

Les effets réellement importants sont rares et à comparer en fréquence aux effets potentiellement graves des médicaments (1/100.000 à 1/1.000.000).

La polio ( vaccin vivant atténué) donne une maladie poliomyélitique sur un million quatre cent mille primovaccinations.

Le Ror, donne un syndrome méningé lymphocytaire pour 100.000 injections mais en fait c’est différent en fréquence selon les process utilisés.

Pour les vaccins inactivés l’IM est moins réactogène que la voie sous cutanée.

Les spéculations sur les vaccins sont un mouvement constant car il s’agit de médicaments administrés à des sujets sains et leurs effets potentiellement graves sont tellement rares qu’ils ne peuvent être découverts qu’après leur mise sur le marché. Il est également indéniable qu’un caractère « magique » leur est attribué par la majorité de la population.

En France, une spéculation fréquente était l’implication du vaccin DTCP dans la mort subite du nourrisson, pourtant, alors que le taux de vaccination s’améliorait dans la population, les conseils d’arrêt du décubitus ventral ont amené une chute spectaculaire des morts subites infirmant cette spéculation.

La rumeur suivante à impliqué le vaccin de l’hépatite B et les Sep, à ce jour aucune corrélation n’a pu être mise en évidence.

Concernant la myofasciite à macrophage et l’aluminium, la rumeur est disproportionnée par rapport à la réalité : énormément de sujets ont un granulome sur le lieu d’injection, très peu font des myofasciite, et la plupart sont expliquées par d’autres causes que l’aluminium (étude Afssaps).

Protection vaccinale : humorale ou cellulaire ? - Marie Christine Bene

Réflexion thématique.

- L’agent pathogène fait essentiellement un contact muqueux => protection muqueuse, réaction inflammatoire, protection systémique (mise en exergue des déficits immuns et des Ac maternels.)
- Vaccins : les conditions sont différentes, il n’y a plus de contact "environnemental", pas de contact oral et la voie d’administration est peu répandue en physiopathologie : injection.

Dans tous les cas : c’est une vraie réponse immunitaire !

La vaccination amplifie les capacités de réponse et élimine la maladie, pas le vecteur.

Pourtant on ne recherche que rarement la réponse CELLULAIRE aux vaccins, on se limite à la réponse humorale.

Pourtant, dans le cas de la vaccination à l’hépatite B, 5% sont non répondeurs humoraux et seuls 1,5% du total des vaccinés n’ont de réponse ni humorale ni cellulaire.

Il semblerait logique de privilégier pourtant une réponse cellulaire Th1 dans le cadre des maladies virales. On pourrait imaginer une sélection épitopique T, des cellules présentarices « dressées » à présenter les bons allergènes, un ajout de cytokines favorisantes et des vaccins à Adn.

Allergie et intolérance : réactions retardées cutanées - Annick Barbaud

Toute éruption survenant chez un sujet vacciné n’est pas liée au vaccin, c’est même rarement le cas : le vaccin augmente le risque éruptif de 30% (placebo) à 50%.

Il faut alors tester en immédiat et en retardé pour mieux comprendre les causes : l’antiseptique utilisé sur le lieu d’injection, le nickel, les vaccins utilisés de façon séparée quand c’est possible, les différents composants du vaccin, les conservateurs (thiomersal), l’aluminium et les aminosides (impuretés résiduelles).

La sensibilisation au thiomersal se fait souvent au travers des collyres ou topiques, mais il est à noter une sensibilisation via les perspirants ou encore chez les photo-allergiques au piroxicam(Feldene°) mais pas aux autres oxicams.

A noter également : l’Engerix B est cultivé avec du saccharomyces cervesia qui est un allergène bien connu des allergologues, un cas d’urticaire a été décrit par ce mécanisme.

Maladies auto-immunes et vaccination - Thierry Vial

Sujet polémique et passionné s’il en est. Qu’en savons nous réellement :

- Guillain barré et vaccin contre la grippe : évoquée lors d’une campagne de vaccination en 1970 cela n’a jamais été retrouvé depuis. La forme orale du vaccin contre la poliomyélite a prouvé que LUI pouvait en induire.
- SEP et vaccination  : il n’y a pas de lien statistiquement valable entre sep et vaccination, même pour le vaccin de l’hépatite B et ce quels que soient les âges des vaccinés. Cela n’exclue pourtant pas la possibilité d’une sous population plus sensible non encore connue.
- Diabète de type 1 et vaccination  : à l’heure actuel purement spéculatif...en induction ou en tolérance !
- Poly arthrite rhumatoïde et Lupus  : risque plus élevé peut être au de là de 40 ans.
- Vaccins sur des patients ayant une pathologie auto-immune  : sep ? ras, Par et lupus ? grippe=ras.

Aucune étude actuellement ne permet d’affirmer un lien entre vaccination et déclenchement de maladie auto-immune mais cela ne peu pas pour autant être exclu, surtout sur des terrains génétiquement favorables.

Granulomes vaccinaux - Edouard Grosshans

Ces réactions sont exceptionnelles, survenant surtout pour le BCG et sinon elles se font vis à vis de composants biologiquement inertes (hydroxyde d’aluminium).

L’aluminium reste six mois sur le lieu d’injection, il existe des cas de myofasciite à macrophage liés à l’aluminium.

Il y a également de très rares autres cas par ailleurs : PAN et Churg et STRAUSS sur hépatite B, lymphocytomes ou pseudo-lymphocytomes..

Futur de la vaccination - Bruno Guy

Ce sont principalement les nouvelles voies d’administration qui devraient être la nouveauté des années à venir.

Vont également se poser les problèmes de définir les vaccins à réaliser en fonction des âges

Dans tous les cas, les nouvelles voies d’administration nécessitent encore d’améliorer tolérance et efficacité avant de pouvoir être utilisées en pratique.

Vaccination et développement de maladies atopiques - Dominique Vuitton

Après un rappel des mécanismes physiopathologiques vus en détail hier, l’oratrice propose de faire le tour des nouvelles approches en immunothérapie à destination des allergiques :

-Probiotiques : suggérés dans les premiers mois de vie pour tenter de renforcer les mécanismes normaux de mise en place de la tolérance muqueuse (lymphocyte T gamma/delta ?)
-L’induction de tolérance par voie orale ou respiratoire : avec l’allergène ou des peptides modifiés et un adjuvant puissant (toxine cholérique).
-Interférence avec le 2e signal de stimulation du lymphocyte (utilisation de chimères)
-Utilisation de cytokines et d’anti-cytokines (anti IL4)
-Blocage des anticorps produits (anti IgE)
-Nouveaux adjuvants (Monophosphoryl lipid A)
-"Vaccination" antiallergique avec injections d’extraits bactériens.

Dans le futur, se propose la piste des ISS-ODN (immunostimulatory sequence oligo deoxynucleotides) qui sont des séquences d’ADN à activité immuno-modulatrice. Certaines études sont en cours, dont une vis-à-vis de l’ambroisie chez l’homme.

 Dr Philippe Auriol

Commentaire de l'auteur :

Ces journées d’immunologie ont donc fini sur une note bien plus clinique et très utile tant pour le malade que pour l’allergologue : les réactions au vaccin doivent nous amener à proposer une vaccination personnalisée en fonction des bénéfices et des risques. Les effets secondaires doivent être mesurés et vérifiés précocement par un bilan dans les mois qui suivent l’épisode pour être fiables. De belles perspectives sont en train de s’ouvrir en matière de favorisation d’un type de réponse lymphocytaire et c’est quelque chose qui intéresse tous les allergiques dans le cadre d’immunothérapie encore mieux tolérées et encore plus efficace sur la cause bien sûr mais aussi sur le terrain allergique.

référence :

http://www.allergique.org/article1287.html


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