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Aggiornamento alla milanese sur la mise en œuvre des mesures préventives dans l’allergie alimentaire chez l’enfant

par Dr Dominique Marchand

publié le  20 août 2003

Au terme d’une méta analyse portant sur les approches préventives de l’allergie alimentaire et après leur classement en pro actives (allaitement prolongé, utilisation de pro biotiques ou laits hypoallergéniques) ou exclusives (interdits alimentaires), des pédiatres milanais tentent une clarification sur la valeur de chaque méthode.

Prévention précoce de l’allergie alimentaire : Fiocchi A, Martelli A, De Chiara A, Moro G, Warm A, Terracciano L. Department of Paediatrics and Maternal Medicine, the Melloni Hospital, Milan, Italy. allerg@tin.it dans Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jul ;91(1):3-12 ; quiz 12-5, 91

- Objectif  : faire le point en matière de recherche et arguments cliniques sur la mise en place de mesures diététiques préventives dans la gestion de l’allergie alimentaire.

- Sources des informations :
* nous avons mené des recherches via MEDLINE sur les articles pertinents publiés entre Janvier 1986 et Octobre 2001 avec les mots ou phrases clés suivantes : prévention régime et allergie, allergie alimentaire et prévention, et prévention par régime et allergie alimentaire ou allergènes.
* Furent également inclus les informations et commentaires reflets de l’expérience accumulée par les auteurs d’une unité hospitalière en agglomération.

- Résultats :
* nous avons défini comme « pro actives » les stratégies centrées sur des « facteurs de succès » influant l’ environnement post natal précoce telle que alimentation au sein prolongée, utilisation de lait supplémenté en pro biotiques, par opposition avec des approches « d’exclusion » pour la prévention de l’allergie alimentaire. Ces 2 types d’approche ne sont pas antagonistes et peuvent agir en synergie.
* Nous avons introduit cette distinction à la lumière de preuves épidémiologiques en dehors de toute référence à la compliance et qualité de vie du patient.

- Conclusions :
* dans la mesure où la maturation de la muqueuse digestive sur le plan nutritionnel et immunologique est impliquée, les mesures d’exclusion sont les plus efficaces en matière de prévention d’allergie alimentaire par le biais d’une alimentation au sein exclusive pendant au minimum 6 mois (en raison d’une immunité durable et autres bénéfices), d’une introduction différée (après 6 mois) des aliments solides et de l’utilisation sur prescription de laits « hypoallergéniques ».
* Qu’il faille faire la promotion des stratégies pro actives reste un sujet débattu.
* Des preuves scientifiques en faveur ou contre l’utilisation de pro biotiques, d’ordres microbiologiques, épidémiologiques ou cliniques restent nécessaires.
* La prise en compte des études épidémiologiques et des essais randomisés est essentielle avant d’organiser une intervention sur le planning alimentaire ou des mesures préventives

 Dr Dominique Marchand

Commentaire de l'auteur :

Le distinguo entre mesures pro actives et d’exclusion en matière de mesures préventives pour l’allergie alimentaire a le mérite de la clarté ; toutefois où classer réellement l’alimentation au sein prolongée qui est de toute évidence une méthode pro active quant à sa mise en œuvre et également d’exclusion si l’on y associe l’ interdit d’un autre apport lacté avant 6 mois !

La conclusion des auteurs est consensuelle puisque leur préférence réside dans un approche synergique (combinant alimentation au sein prolongée, introduction différée après 6 mois de la diversification alimentaire, utilisation de laits hypoallergéniques) au détriment de l’approche pro biotiques seule faute d’arguments microbiologiques, épidémiologiques ou cliniques ; cette conclusion est en fin de compte très proche des recommandations de l’OMS.

L’affaire est toutefois plus complexe puisqu’une alimentation au sein prolongée, dont il faut faire la promotion, n’est pas en soi suffisante puisque que l’on connaît de mieux en mieux le schéma des sensibilisations précoces in utero de part l’orientation TH2 du fœtus ( les travaux de Wagner, cf. CR EAACI 2002), qu’il est admis que des protéines natives sont rencontrées dans le lait maternel et qu’il peut être parfois bien que très rarement licite de faire interrompre une alimentation au sein au profit de laits non pas hypoallergéniques mais de véritables hydrolysats dans certaines circonstances où une allergie alimentaire est démontrée chez un nourrisson avec phénotype atopique.

La solution « laits hypollergèniques » est fort débattue, d’une part en raison de son surcoût mais également par sa relative inefficacité d’induire une tolérance par insuffisance d’hydrolyse des protéines qu’ils contiennent. Nombre de sensibilisations au lait de vache surviennent d’ailleurs lors du séjour à la maternité par le biais de compléments en lait artificiel y compris hypoallergènique.

Quant à la supplémentation en probiotiques (Lactobacilles), il est certes prématuré de lui attribuer une action anti-allergique faute d’études mais il ne faudrait pas négliger divers travaux dont ceux de Bengst Bjorkstén (Suède) et Erika Isolauri (Finlande).

Bjorksten a démontré (J Allergy Clin Immunol.,2001,108 :516-520 ) qu’en comparaison avec des enfants sains, les nourrissons qui ont développé une allergie sont moins souvent colonisés par des entérocoques (72% vs 96%) et bifidobactéries
(17% à 39% vs 42% à 69%) pendant la première année de vie. De plus les enfants allergiques présentaient des comptes plus importants en clostridria (10.3 vs 7.2 log10) et staphylocoques (61% vs 23%) à 3 mois de vie tandis que le compte en bacteroïdes était plus faible à 12 mois (9.9 vs 10.6 log10).

Les travaux d’Isolauri (J Allergy Clin Immunol., 2001,108 :144-154) ont montré qu’une flore intestinale aberrante et particulièrement des différences portant sur les différentes espèces de bifidobactéries (plus de B adolescentis et moins de B infantis, B breve et B longum chez les allergiques) pourraient priver l’hôte de signaux induisant la maturation des défenses immunes humorales contre l’allergie, en particulier les IgA circulantes et les cellules B synthétisant des IgM. 

Signalons enfin d’une part la piste de la supplémentation en prébiotiques (Galacto et Fructooligosacharrides) qui stimulent de façon dose dépendante la croissance des Bifidobactéries et Lactobacilles dans l’intestin et d’autre part la piste symbiotique qui combine pro et pré biotiques. Rappelons que des oligosacharrides représentant un constituant majeur du lait maternel ont été identifiés en tant que facteur bifidogène (CQFD).

référence :

http://www.allergique.org/article1434.html


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