2 bronchodilatateurs valent-ils mieux qu’un ?

lundi 19 septembre 2005 par Dr Clément FOURNIER1245 visites

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2 bronchodilatateurs valent-ils mieux qu’un ?

2 bronchodilatateurs valent-ils mieux qu’un ?

lundi 19 septembre 2005, par Dr Clément FOURNIER

L’association β2-agonistes / anti-cholinergiques administrée en aérosols à la phase initiale d’une crise d’asthme aiguë est le traitement de référence recommandé, notamment en situation d’urgence. Cette pratique repose sur un nombre restreint d’essais cliniques. Cette méta-analyse incluant des études contrôlées randomisées anciennes et récentes réactualise le sujet.

Les anti-cholinergiques dans le traitement de l’asthme aigu de l’enfant et de l’adulte : une revue systématique avec méta-analyse. : G J Rodrigo1 and J A Castro-Rodriguez2

1 Departamento de Emergencia, Hospital Central de las FF.AA, Av 8 de Octubre 3050, Montevideo 11600 and Clinica Respirar, Benito Nardone 2310, Montevideo 11300, Uruguay
2 Pediatric Pulmonary Section, Department of Pediatrics, School of Medicine, University of Chile, Santiago, Chile

dans Thorax 2005 ;60:740-746

- Contexte :

  • Les recommandations actuelles préconisent l’utilisation combinée de β2-agonistes et d’anti-cholinergiques, en particulier en situation d’urgence chez des patients avec asthme aigu grave menaçant le pronostic vital.
  • Cependant, cette pratique repose sur un relativement petit nombre d’études randomisées contrôlées et revues systématiques de la littérature.
  • Une revue de la littérature était entreprise pour incorporer les données les plus récentes sur l’efficacité du traitement combinant β2-agonistes et anti-cholinergiques par comparaison au traitement par β2-agonistes seuls dans l’asthme aigu.

- Méthodes :

  • La revue concernait tous les essais contrôlés randomisés publiés avant avril 2005.

- Résultats :

  • Les données de 32 essais contrôlés randomisés (n=3611 sujets) montraient une réduction significative des hospitalisations à la fois chez les enfants (RR = 0.73 ; 95% IC 0.63 à 0.85 ; p = 0,0001) et chez les adultes (RR = 0.68 ; 95% IC 0.53 à 0.86 ; p = 0,002) traités par des agents inhalés anti-cholinergiques.
  • Le traitement combiné permettait également une augmentation significative des paramètres spirométriques 60 à 120 minutes après la dernière prise thérapeutique à la fois chez les enfants (SMD = - 0.54 ; 95% IC - 0.28 à - 0.81 ; p = 0,0001) et chez les adultes (SMD = - 0.36 ; 95% IC - 0.23 à - 0.49 ; p = 0,00001).

- Conclusion :

  • Cette revue de la littérature suggère fortement que l’addition de multiples doses inhalées de bromure d’ipratropium (Atrovent) aux β2-agonistes est indiquée en situation d’urgence dans le traitement standard des exacerbations asthmatiques modérées à sévères chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte.

Cette étude confirme l’intérêt de l’utilisation des anti-cholinergiques en association aux β2-agonistes dans le cadre du traitement de l’asthme en exacerbation aiguë.

Elle montre notamment que ce traitement combiné permet de diminuer le recours à l’hospitalisation, et donc le coût global de la maladie asthmatique, ce qui est un argument fort en ces temps de restriction financière.

Selon la révision de la 3ème conférence de consensus sur la prise en charge des crises d’asthmes aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (Rev Mal Respir 2002, 19 :658-665), le bromure d’ipratropium peut faire partie de l’arsenal thérapeutique à la phase initiale de l’exacerbation asthmatique en association aux β2-agonistes.

Cette nouvelle étude est donc en concordance avec les recommandations françaises mais va plus loin en montrant que ce traitement combiné devrait être systématiquement utilisé à la phase initiale d’une crise d’asthme. L’étude préconise alors la réalisation de plusieurs aérosols combinés (au moins 3, voire plus) afin d’obtenir une efficacité optimale.

On peut seulement regretter qu’elle ne nous précise pas la durée pendant laquelle il est recommandé de maintenir cette association.