« Venins, vidi, vici » : les venins d’hyménoptères, je les ai examinés, et puis j’ai tout compris... au bon choix de l’immunothérapie en cas de double sensibilisation.

jeudi 9 avril 2009 par Dr Gérald Gay2143 visites

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« Venins, vidi, vici » : les venins d’hyménoptères, je les ai examinés, et puis j’ai tout compris... au bon choix de l’immunothérapie en cas de double sensibilisation.

« Venins, vidi, vici » : les venins d’hyménoptères, je les ai examinés, et puis j’ai tout compris... au bon choix de l’immunothérapie en cas de double sensibilisation.

jeudi 9 avril 2009, par Dr Gérald Gay

Ce pourrait être le titre de cet article en parodiant la célèbre phrase de Jules César. L’analyse et les conclusions sont séduisantes quand on connait les difficultés des doubles sensibilisations à l’abeille et à la guêpe. Cependant, tout n’est pas parfait dans l’étude présentée…

Allergie aux venins d’hyménoptères : analyse de la double IgE réactivité aux venins d’abeille et de guêpe vespula par le dosage des IgE vis-à-vis des allergènes majeurs spécifiques de chaque espèce, Api m1 et Ves v5. : U. R. Müller 1 , N. Johansen 2 , A. B. Petersen 2 , J. Fromberg-Nielsen 2 , G. Haeberli 1

1 Spital Bern Ziegler, Internal Medicine, Switzerland ; 2 ALK-Abelló, Horsholm, Denmark

dans Allergy
Volume 64 Issue 4, Pages 543 - 548

Les tests réalisés lors des bilans d’allergie aux hyménoptères sont souvent positifs à la fois pour le venin d’abeille et celui de guêpe vespula, ce qui rend difficile le choix du venin à utiliser pour l’immunothérapie.

- Méthodes :

  • Cent patients cliniquement allergiques aux piqûres d’abeille ou de guêpe vespula dont les tests cutanés intradermiques étaient positifs pour le venin les concernant ont été sélectionnés.
  • On a dosé pour chacun d’eux les IgE sériques vis-à-vis du venin d’abeille, de celui de la guêpe vespula, ainsi que les IgE anti-CCD (déterminants glucidiques responsables de réactivité croisée) par UNICAP (CAP) et par ADVIA Centaur (ADVIA).
  • Les IgE spécifiques vis-à-vis des allergènes recombinants majeurs spécifiques de chacune des espèces d’hyménoptères, Api m1 pour le venin d’abeille et Ves v5 pour le venin de guêpe vespula, ont été mesurées avec ADVIA.
  • Trente individus sans histoire clinique et dont les tests cutanés étaient négatifs ont servi de groupe témoin.

- Résultats :

  • La sensibilité du CAP est de 100% pour le venin d’abeille, et de 91% pour celui de la guêpe vespula (respectivement 99% et 91% avec ADVIA).
  • Aucun sujet témoin ne s’est révélé positif avec CAP ou ADVIA.
  • Une double sensibilisation a été observée chez 59% des sujets allergiques avec le CAP, et chez 32% avec ADVIA.
  • Des IgE spécifiques vis-à-vis de Api m1 ont été retrouvées chez 97% des patients allergiques au venin d’abeille, et chez 17% des patients allergiques au venin de guêpe vespula.
  • Des IgE spécifiques vis-à-vis de Ves v5 ont été retrouvées chez 87% des patients allergiques au venin de guêpe vespula, et chez 17% des patients allergiques au venin d’abeille.
  • Des IgE spécifiques anti-CCD étaient présentes chez 37% des patients allergiques, et chez 56% des individus doublement sensibilisés.
  • Les IgE spécifiques anti-CCD étaient plus souvent retrouvées chez les sujets allergiques au venin d’abeille qu’à ceux allergiques au venin de guêpe vespula.

- Conclusions :

  • La double sensibilisation biologique avec présence d’IgE vis-à-vis du venin de l’abeille et de celui de la guêpe vespula est souvent due à des réactions croisées, notamment en raison de l’IgE réactivité des CCD.
  • La découverte d’IgE sériques vis-à-vis de Api m1 et de Ves v5 signe une véritable double sensibilisation et de ce fait est une indication d’immunothérapie avec les deux venins.

Il existe un consensus quant au choix de l’allergène pour l’immunothérapie dans plusieurs cas de figure de double sensibilisation.

Selon les recommandations de l’EAACI, en cas de double positivité abeille et bourdon, on privilégie le bourdon en cas d’exposition professionnelle, sinon on choisit l’abeille.

En cas de double sensibilisation aux guêpes vespula et polistes, on désensibilise avec du venin de vespula, excepté dans les zones où on retrouve de nombreuses guêpes polistes, par exemple autour du bassin méditerranéen, auquel cas on privilégiera un mélange du venin des deux insectes.

Dans l’hypothèse d’une sensibilisation à la guêpe vespula et au frelon, l’immunothérapie sera réalisée avec du venin de vespula.

Jusque là, tout va bien… Ca devient beaucoup plus délicat quand la double positivité des tests concerne l’abeille et la guêpe vespula (ou poliste : c’est le même souci).

En fait, il n’y a pas de véritable consensus. Les sociétés savantes préconisent la réalisation de tests d’inhibition réciproque, ce que chacun de nous effectue quotidiennement en pratique courante, c’est bien connu... Comme par ailleurs nul ne sait interpréter ces tests, c’est d’une utilité douteuse et ça se termine souvent par une immunothérapie avec un mélange des deux venins, ou une double immunothérapie avec chacun des deux venins (on ne sait jamais, abondance de biens ne nuit pas, enfin on l’espère !)

De toute façon, ces tests ne prennent pas en considération le problème des IgE anti-CCD.

Après ces rappels, la publication dont il est question ici semble résoudre le problème d’une manière tellement facile qu’on se demande bien comment personne n’y a pensé avant… De fait, les conclusions sont très alléchantes en première lecture. A partir de la seconde, ça se gâte !

Alors, par ordre d’apparition dans le texte, voici les remarques que je m’autorise à exprimer ici.

Il n’est pas précisé clairement si les 100 patients choisis ont eu des tests cutanés pour l’autre venin, et dans ce cas quel en était le résultat, il n’est question que de biologie.

La question n’est pas anodine selon la chronologie de cette étude. En effet, rien n’interdit d’imaginer des patients chez qui les tests intradermiques ont pu induire une brève (enfin, j’espère pour eux) sensibilisation biologique de novo au venin auquel ils ne sont pas allergiques, ce qui rend les résultats ininterprétables. J’en entends dans le fond de la classe qui pensent que les auteurs ont quand même réfléchi à cette problématique ! Alors qu’ils me jettent la première pierre si lors d’une consultation initiale ils n’ont jamais commencé par réaliser les tests intradermiques avec les dilutions habituelles, puis ensuite prescrit une trousse d’urgence, prodigué les conseils habituels, et enfin prescrit un bilan biologique à faire en ville, avant de fixer la date du prochain rendez-vous et perçu les honoraires dus (il faut être exhaustif…)

Outre les tests d’inhibition réciproque cités ci-dessus, certains ont eu l’idée de regarder l’évolution quantitative des IgE sériques au cours du mois suivant l’épisode anaphylactique afin de tenter de trouver le coupable et l’insecte croisant, bien innocent quant à lui. Donc, retenons qu’un test cutané peut sensibiliser le patient, même brièvement, raison pour laquelle il y a une cinétique des paramètres biologiques. Idéalement, il faudrait commencer par la biologie. Qui fait-ça (à part moi, si, si, c’est mon Maître qui m’a appris ça) ?

Par ailleurs, le nombre 100 me parait trop rond pour être honnête. Plusieurs hypothèses sont cohérentes et auraient pu être détaillées. Les auteurs ont-ils choisi les sujets allergiques parmi les 100 derniers dossiers vus dans le service ? Ou bien tiré au sort 100 personnes dans leur base de données sous réserve d’avoir la sérothèque en stock ? Ou bien soigneusement privilégié 100 histoires cliniques pour lesquelles l’insecte responsable avait été identifié formellement : sujets apiculteurs, pompiers détruisant un nid de guêpes, patient passionné d’entomologie, que sais-je encore…

De même, on aurait souhaité (moi en tout cas !) connaître la répartition des sous-groupes concernés par chacun des venins, car les résultats ne s’interprètent pas du tout de la même façon selon l’échantillonnage : 50 patients allergiques pour chacun des venins, ce n’est pas pareil qu’un rapport 90-10 par exemple… Dans ce dernier cas, bravo de tirer des conclusions à partir d’un groupe de 10 personnes, il faut oser.

La suite réserve également des surprises. Une partie du dosage des IgE spécifiques a été réalisé par UNICAP, une autre partie par ADVIA Centaur, et enfin certaines IgE
par les deux, peut-on lire.

Blague à part, qu’avez-vous compris à cette partie ? Pour ma part, j’ai pensé qu’il était question de techniques de dosage des anticorps, sans autre précision quant à la nature du marquage de l’anticorps anti-IgE : radioactivité ? Méthode enzymatique ? Immunofluorescence ? Chemoluminescence ?...

Si vous avez pensé comme moi, je me sens moins seul. Alors, sachez que nous avions tort : UNICAP et ADVIA sont les noms commerciaux d’automates de laboratoire, et je serais curieux de savoir ce que les auteurs pensent que ces précisions apportent à leur étude ! Il eut été plus judicieux de préciser que le dosage avec l’automate UNICAP utilise des couplages enzymatiques, alors même que l’ADVIA Centaur travaille en chimioluminescence directe. Et encore, au vu de l’absence significative de différence de sensibilité pour les dosages communs aux deux machines, est-il bien indispensable de préciser tout cela ?

Revenons-en à notre texte : pour reprendre l’idée de la sensibilisation pouvant être induite par les tests cutanés intradermiques, je me demande où se place la déontologie pour les 30 sujets témoins, vous vous souvenez, ceux dont les tests cutanés étaient négatifs pour les deux venins, et dont tout porte à croire dans le cadre d’une étude hospitalière que le prélèvement sanguin a été simultané avec les IDR.

On en arrive donc aux résultats, lesquels ne sont guère surprenants globalement, sans préjuger d’une quelconque interprétation des pourcentages présentés.

Quant aux conclusions, elles me semblent un peu hâtives. En effet, la présence d’IgE anti-CCD n’a jamais signé, que je sache, une fausse double positivité.

Enfin, quoi qu’il en soit, les dosages effectués ici ne sont pas disponibles, ce qui va donc limiter les changements dans nos habitudes de cliniciens !

Nous pouvons certes doser en routine l’antigène naturel n Api m1, qui est une phospholipase A2 spécifique des Apidés (référence k 203 du catalogue Phadia), mais ici les auteurs précisent bien avoir utilisé un antigène recombinant.

L’antigène spécifique des Vespidés, Ves v5, n’est pas disponible en France à ce jour, ce qui règle encore mieux le problème… Pour information, son rôle ne doit pas être bien connu puisque Ves v5 se présente sous l’identité quelque peu imprécise de : « antigène 5 ».

En tout cas, s’il ne fallait retenir qu’une seule information de toutes ces remarques, c’est que l’avenir des dosages biologiques permettant de conclure sans aucune arrière-pensée ne se conçoit pas autrement qu’avec des allergènes recombinants non glycosylés.

Enfin, rappelons que la présence d’IgE anti-CCD peut être dépistée par un dosage de type broméline (dit plus précisément « CCD MUXF3 de la broméline » et présente dans le catalogue Phadia sous la référence Ro 214). Les indications d’un tel dosage en pratique courante ne me semblent pas d’actualité… mais pourraient le devenir plus vite qu’on ne croit, raison pour laquelle il n’est au XXIème siècle de médecin allergologue digne de ce nom qui ne saurait être à jour des progrès de l’allergologie moléculaire pour sa future pratique.

Comme le lecteur peut le constater, la broméline n’est pas seulement cette enzyme protéolytique extraite de l’ananas à laquelle d’habiles experts en marketing prêtent des vertus amincissantes. C’est aussi et surtout une partie de l’avenir de nos diagnostics en allergologie. Remarquez, il y un lien pas si ténu que ça quand on réfléchit aux promesses liées à la prise de broméline sous forme de gélules afin d’obtenir une taille… de guêpe !