Allergie au venin d’hyménoptère : le plus dangereux reste le docteur !!

mercredi 19 février 2014 par Dr Stéphane Guez804 visites

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Allergie au venin d’hyménoptère : le plus dangereux reste le docteur !!

Allergie au venin d’hyménoptère : le plus dangereux reste le docteur !!

mercredi 19 février 2014, par Dr Stéphane Guez

Prédicteurs d’efficacité clinique dans l’immunothérapie au venin d’hyménoptère. : Franziska Ruëff1,†,*, Byrthe Vos1,2,3,†, Joanne Oude Elberink2,3, Andreas Bender4, René Chatelain1,5, Susanne Dugas-Breit1, Hans-Peter Horny6, Helmut Küchenhoff4, Andrea Linhardt7, Sebastian Mastnik1, Karl Sotlar5, Eva Stretz1, Rebecca Vollrath1, Bernhard Przybilla1, Michael Flaig1

dans Vol. 44 Issue 2
Clinical & Experimental Allergy

- Introduction :

  • L’échec du traitement lors d’une immunothérapie au venin (VIT) peut être associé à différents facteurs de risque, sans que l’on connaisse l’importance relative de chacun d’eux.

- Objectif de l’étude :

  • Il a été d’évaluer :
    • l’association de la concentration sérique de base en tryptase (BTC), une mastocytose cutanée (MIS) et d’autres paramètres
    • en fonction de la fréquence objective de réactions systémiques durant un test de provocation par repiqûre (SC) en milieu hospitalier.

- Matériel et Méthode :

  • Dans cette étude observationnelle rétrospective, les auteurs ont inclus :
    • 1532 patients (1609 cas ayant une double désensibilisation) avec une allergie diagnostiquée au venin d’abeille ou de vespula
    • et qui ont eu une VIT et un SC consécutif.
  • Les données ont été recueillies sur les différents facteurs de risque présumés.
  • Une MIS à l’âge adulte et/ou un BTC > 20.0 μg/l ont été définis comme des indicateurs cliniques d’une mastocytose systémique.
  • Les risques relatifs ont été calculés par de modèles de régression logistique.

- Résultats :

  • 98 patients (6.4%) présentent une MIS et/ou BTC > 20 μg/l
  • 104 patients (6.5%) développent des symptômes généralisés objectifs durant la SC.
  • En l’absence de MIS, une BTC < ou = 20 μg/l n’augmente pas le risque d’un échec de la VIT.
  • Les facteurs de risque les plus importants associés à un échec sont :
    • un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) avec : OR = 5.24, IC95% = 1.83 – 13.00, p<0.001,
    • une allergie au venin d’abeille : OR = 5.09, IC95% = 3.17-8.15, p<0.001
    • une réaction systémique lors de la VIT : OR = 3.07, IC95% = 1.79-5.14, p<0.001
    • et une forte probabilité de présenter une mastocytose : OR = 2.74, IC95% = 1.37-5.22, p = 0.003
  • Alors que :
    • une double VIT : OR = 0.51, IC95% = 0.27-0.90, (p=0.027)
    • et une durée longue de l’immunothérapie : OR = 0.68 par mois de traitement, IC95% = 0.50-0.93, (p = 0.017)
  • réduisent le risque d’échec.

- Conclusion :

  • L’ampleur du sucés thérapeutique est corrélée au type de venin, à la durée de l’immunothérapie et à la dose de venin.
  • Une mastocytose à l’âge adulte et/ou une tryptase > 20 μg/l représente un risque significatif, mais ce n’est pas le plus important, d’échec de la désensibilisation.
  • Selon les calculs des différents risques, c’est un traitement par IEC qui semble associé au plus fort risque d’échec de l’immunothérapie.

Dans ce travail rétrospectif, les auteurs ont étudié quels étaient les facteurs de risque d’un échec thérapeutique d’une immunothérapie spécifique au venin d’hyménoptère, le critère d’efficacité étant un test de provocation négatif.

Le facteur le plus important est la prise associée d’un IEC, devant la mastocytose ou une tryptase élevée.

Ce travail a eu comme objectif non seulement d’identifier les facteurs de risque d’un échec de l’immunothérapie, mais également de hiérarchiser ces risques. L’originalité du travail vient du test de provocation qui est systématique à l’issue de l’immunothérapie, réalisée avec l’insecte vivant dans des conditions standardisées.

L’anaphylaxie éventuelle est donc objectivée par la surveillance médicale et paramédicale, donc plus fiable que les antécédents rapportés des conséquences d’une nouvelle piqure par les patients.

Il faut retenir plusieurs choses. Dans 93,5% des cas, le test de provocation est négatif : donc cette immunothérapie est extrêmement efficace.

Comme le test est réalisé immédiatement à la fin de l’immunothérapie, il est probable de penser que s’il avait été réalisé plusieurs mois après, il aurait était négatif. En effet les auteurs montrent que l’augmentation de la durée de l’ITS est un facteur positif d’efficacité de cette immunothérapie.

Par contre, l’étude a inclus des patients de 1998 à 2011 : la nature des extraits utilisées pour l’immunothérapie a changé, de même que les algorithmes de décision de mise en place de ce traitement. Il y a donc très probablement une hétérogénéité de la population étudiée d’autant que les dosages de tryptasémie n’étaient pas non plus systématiques il y a quelques années.

Mais le plus inattendu est que la prise d’ IEC, et non les bétabloquants, est le facteur de risque majeur d’un échec de l’immunothérapie. Cependant il n’y a que 20 patients prenant ce traitement donc des artefacts sont possibles d’autant qu’il est impossible de définir ce qui est dû au médicament lui même ou à la maladie cardiovasculaire sous-jacente.

Ces résultats aideront cependant l’allergologue a modifier sa stratégie en fonction de la gravité de l’allergie du patient : choix de la dose d’entretien (100 ou 200 microg), durée du traitement, modification du traitement de fond cardio-vasculaire.