EAACI 2015 : Congrès du Dr Philippe Carré

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EAACI 2015 : Congrès du Dr Philippe Carré

EAACI 2015 : Congrès du Dr Philippe Carré

lundi 15 juin 2015, par Dr Philippe Carré

SESSION orale sur la biologie dans les allergies aux venins.

Sensibilité de la détection des IgEs à rApi m 1 diffère considérablement entre les techniques actuellement disponibles (Schrautzer).

Les auteurs ont comparé la sensibilité de la détection de r Api m 1 entre deux techniques : le CAP en phase solide, et l’Immunolite en phase liquide, dans le sérum de 106 patients avec une confirmation d’allergie au venin d’abeille, en comparaison à 41 sujets sans histoire d’allergie qui servaient de sujets contrôles. Une recherche de r Api m 2 a aussi été effectuée.
- La sensibilité de la détermination des IgE au venin d’abeille était de 90% avec le CAP et 96% avec l’Immunolite (p=0.128) ;
- une sensibilité élevée à r Api m 1 de 81% était retrouvée par Immunolite contre 57% pour le CAP (p<0.001) ;
- les IgEs à r Api m 2 était retrouvées chez 56% des sujets, et la combinaison de r Api m 1 et 2 augmentait la sensibilité de 81 à 89% ;
- aucun des contrôles n’était positif par l’une ou l’autre méthode (spécificité de 100%).
Les auteurs concluent

  • qu’il y a une sensibilité 1.4 fois plus élevée avec l’Immunolite r Api m 1 par rapport au CAP ;
  • que l’association des deux permet une spécificité totale ;
  • enfin que la sensibilisation à r Api m 1 chez les allergiques au venin d’abeille peut être sous-estimée

Les antigènes 5 de différentes espèces d’hyménoptères ont une réactivité croisée élevée et ne permettent pas l’identification claire du venin responsable (Schiener).

Les antigènes 5 de 7 espèces d’hyménoptères ont été produites par recombinant, caractérisées, et leur réactivité croisée analysée : 5 Ves v 5, Vesp c 5, Pol d 5, Pol a 5, Dol m 5, Sol i 3 ; les protéines purifiées ont été caractérisées par immunoblot.

Tous les antigènes 5 ont été produits avec succès dans les cellules d’insecte Sf9 ; l’analyse des sera des patients réactifs à l’antigène5 montrait une réactivité croisée étendue de tous les antigènes5 au niveau protéique, de façon indépendante de la glycosilation.

Ceci implique que l’antigène 5 est un marqueur antigénique inapproprié pour le diagnostic discriminatif entre les venins contenant l’antigène5. Les analyses détaillées à un niveau moléculaire peuvent contribuer à expliquer l’impact clinique dans la réactivité croisée.

Analyse en RT-PCR de gènes d’expressio choisis dans l’allergie au venin de guêpe (Kempiski).

Malgré une parfaite efficacité de l’immunothérapie (IT) au venin, certains patients n’ont pas de protection complète vis-à-vis de réactions sévères après IT.

Les auteurs ont effectué des études prospectives de l’expression de certains gènes chez des patients traités pour une allergie au venin de guêpe, dans l’espoir d’avoir un outil diagnostique pour prédire l’efficacité de l’IT.

L’évaluation de l’expression de gènes impliqués dans la pathogénie de l’inflammation (KLF10, HLA-DRB, COMMD8 et HES6) a été effectuée sur le sang périphérique chez 30 patients allergiques au venin et 20 sujets contrôles, en utilisant une technique de RT-PCR ; l’échantillon sanguin était prélevé au début de l’IT et après des doses de 500mcg.

Il y avait des différences significatives dans l’expression des gènes chez les allergiques au venin de guêpe par rapport aux contrôles ; le gène COMMD8 était exprimé de façon significativement plus basse après la dose de 500 mcg qu’avant l’IT (p=0.02), et pourrait être un candidat marqueur dans l’IT. Les études sont en cours.

Basophiles et récepteurs IgE de haute affinité dans l’anaphylaxie (Korosec).

Le but était d’analyser les taux de basophiles, l’activation et l’expression des récepteurs FceRI chez des patients avec une réaction allergique aigue. Les taux de basophiles, l’activation de CD63, la tryptase et les autres cellules sanguines (et l’expression du gène du récepteur FceRI chez 14 sujets) ont été mesurés chez 29 patients se présentant dans un service d’urgence pour une réaction allergique aigue (par insecte 27 fois), puis 7 jours et 1 mois plus tard ; Ont été aussi inclus 134 allergiques et 10 contrôles.

Une baisse significative du taux de basophiles et de l’expression de FceRI a été constatée chez les sujets avec réaction allergique aigue, avec dans 2/3 des cas une augmentation de la tryptase ; les basophiles montraient un taux bas d’activation du CD63. Après 7 jours et surtout 1 mois à distance de l’épisode initial, il y avait une normalisation du taux de basophiles et de l’expression de FceRI.

Au cours d’une réaction allergique aigue, la majorité des basophiles disparaissent de la circulation sanguine ; ceci, ainsi que la modification de l’expression de FceRI, pourrait servir de nouveaux biomarqueurs pour le diagnostic clinique de l’anaphylaxie.

Risque d’échec de l’IT augmenté chez les patients allergiques au venin d’abeille avec sensibilisation prédominante à Api m 10 (Frick).

Les auteurs ont recherché de façon rétrospective si les profils de sensibilisation distincts au venin d’abeille étaient associés à des risques accrus d’échec du traitement par IT, chez 115 sujets allergiques à l’abeille ; ils ont eu un test de provocation par piqûre directe au moins 6 mois après le début de l’IT.

36 sujets ont été considérés comme non répondeurs au traitement, les 79 autres ayant parfaitement toléré la piqûre étaient considérés comme répondeurs. La réactivité à IgE à un large panel d’antigènes recombinants a été analysée rétrospectivement dans les sera obtenus avant le début de l’IT (Thermo Fisher).

La fréquence des sensibilisations IgE aux principaux allergènes confirmait les données connues (81.7% à rApi m 1, 52.2% à rApi m 2, 49.6% à rApi m 3, 61.7% à rApi m 5 et 72.2% à rApi m 10 ; il n’y avait pas de différence nette entre répondeurs et non répondeurs à l’IT au regard de la fréquence et de l’importance de la sensibilisation IgE aux allergènes individuels ; il y avait par contre une relation entre l’échec du traitement et le pourcentage d’IgE dirigées contre Api m 10 par rapport aux IgE dirigées contre le venin total : plus ce pourcentage était élevé, plus les odds ratio d’échec du traitement étaient élevés.

Les auteurs concluent qu’une sensibilisation IgE prédominante à Api m 10 représente un facteur de risque d’échec du traitement dans l’IT au venin d’abeille.

Pourrait-on encore se passer de la biologie, et notamment des recombinants ? Certainement pas pour expliquer les finesses de l’allergologie et peaufiner les diagnostics cliniques, si l’on en croit cette session !


Controverses dans l’allergie aux venins d’insecte.

Dans ce symposium, une question importante a été particulièrement abordée : Quelles sont les conséquences de la sensibilisation asymptomatique aux venins (Sturm) ?

L’auteur a évoqué une étude sur le devenir de 94 sujets sensibilisés asymptomatiques après piqûre provoquée : 51% n’ont pas eu de réaction, 44% ont eu des réactions locales étendues RLE (contre 4.6% dans la population générale : p<0.0001), et 5.3% ont eu une réaction systémique (contre 3.3% dans la population générale : p=0.373).

L’augmentation des IgEs après piqûre n’est pas une indication à débuter une ITS, car chez ces sujets asymptomatiques repiqués, les tests cutanés se positivent et les IgEs augmentent régulièrement, sans aucune corrélation avec les signes cliniques.

Après repiqûre par une abeille, le taux basal des IgEs est multiplié par 2.5 au bout d’une semaine, et par 5 à 4 semaines ; pour la guêpe, par 2.2 à une semaine et 2.7 à 4 semaines ; puis le taux des IgEs diminue progressivement sans revenir au taux initial.

Si le sujet est repiqué un an après, on assiste à nouveau à un boost du taux des IgE dès la première semaine, à un niveau plus élevé, avec le pic toujours à 4 semaines. Cette conversion n’a pas de signification clinique.

L’auteur conclut que chez ces sujets asymptomatiques,

  • la sensibilisation aux venins est habituelle mais les réactions systémiques sont rares,
  • l’augmentation des IgEs est plus fréquente,
  • le risque de RLE après piqûre est multiplié par un facteur 10, mais sans risque plus important de réaction systémique que dans la population générale,
  • et enfin que les tests cutanés et/ou les IgE ne permettent pas de prédire les symptômes cliniques.

Allergie aux bétalactamines (ABL).

Cette session intéressante a abordé les principaux thèmes suivants :

1) Etude prospective dans une unité de soins intensifs (Baynova).

Cette étude espagnole a évalué le devenir de 46 patients admis en soins intensifs entre 2008 et 2014 avec une ABL signalée mais non évaluée, qui avaient une indication à un traitement par BL, ce qui peut représenter un facteur pronostique de mortalité.

Les patients ont eu des tests cutanés, et un TP aux BL quand les tests étaient négatifs ; un score de pronostic à court terme a été évalué (SOFA).

Seuls 3 patients (6.5%) avaient un test positif ; 88.3% des patients avec des TC négatifs ont eu un changement de traitement avec passage aux BL ; 97.3% des patients avec un TP n’ont pas eu de réaction (un seul a eu une réaction cutanée modérée) ; 85% avaient un score SOFA à 48h amélioré par rapport au score initial.

Les auteurs concluent que :

  • la plupart des patients signalés comme allergiques ne l’étaient pas,
  • que les TC ont une excellente valeur prédictive négative,
  • et que le score de gravité s’améliore rapidement avec le changement d’antibiothérapie.

2) Étude prospective sur l’allergie aux pénicillines chez des enfants espagnols : étude APENIN (Audicana).

Cette étude prospective multicentrique visait à évaluer l’intérêt des tests diagnostiques et des critères cliniques d’allergie à la pénicilline chez 652 enfants (51.1% de garçons), d’âge moyen 4.9 ans ; les enfants avec anaphylaxie, maladie sérique ou réaction cutanée sévère étaient exclus ; les autres ont eu des prick-tests, des IDR, un dosage d’IgEs, et un TPO.

Les pricks ont tous été négatifs ; les IDR positives à la péni 1.9%, à l’amoxi 0.15%, à l’acide clavulanique 0.86%, aux PPL 0.3% et jamais aux MDM ; les IgEs étaient positives à la péni G 4.4%, à la péni V 5.6%, à l’amoxi 6.7%.

Les TPO étaient positifs chez 30 sujets (4.6%), avec réaction immédiate dans 20% des cas et retardée dans 80%, les réactions étant toutes modérées.

La sensibilité/spécificité était pour les IDR 0/100, pour MDM 0/99.6, pour PPL 0/95/7, l’amoxi 0/95.7, péni 0/97.9, acide clavulanique 14.2/94.7 ; et pour les IgE : 6.6/95.7 pour la péni G, 10/94.6 pour la péni V, et 13.3/93.6 pour l’amoxi.

En conclusion :

  • l’allergie à la Pénicilline est prouvée par TPO dans moins de 5% des cas ;
  • les TP sont parfaitement tolérés ;
  • les TC et la mesure des IgEs montrent une faible sensibilité et une forte spécificité .
  • Le TP est fondamental chez l’enfant dans les réactions non sévères suspectes d’allergie aux BL.

3) Étude rétrospective sur la suspicion d’hypersensibilité (HS) aux bétalactamines (BL) chez l’enfant (Carolino).

Étude rétrospective concernant 139 enfants (54% de filles), d’âge moyen 6 an, suspects d’HS aux BL. Cette étude est bien faite quant au descriptif clinique.

Dans le groupe des enfants avec réaction immédiate ou délai inconnu, la mesure des IgEs a été faite dans 87.3% des cas, les prick tests dans 86.1%, tous tests négatifs. Pour les autres, un seul a eu une IDR positive.

131 enfants (91%) ont eu un TPO avec la BL suspecte : 9 tests ont été positifs, essentiellement par réaction cutanée non grave.

Au total l’HS aux BL a été confirmée dans 6.9%, ce qui est proche de la présentation précédente.

Les auteurs pensent qu’ils ont un algorythme décisionnel adapté, mais discutent la possibilité de réaliser directement le TPO dans les réactions les moins sévères.

4) Un nouveau test de provocation est-il nécessaire chez les sujets qui ont un TP négatif en cas d’allergie aux BL ? (Capanoglu).

L’étude incluait 71 patients (âge moyen 6.5 ans, 52% de garçons), qui avaient été diagnostiqués comme non allergiques à une BL suspectée après un premier test de provocation réalisé entre juin et décembre 2014.

Le nouveau TP a été réalisé 4 semaines après l’initial ; les patients continuaient à prendre le médicament pendant 5 jours après le TP.

L’histoire clinique était compatible avec une réaction immédiate dans 28.2% des cas ; il y avait eu dans 8.5% des cas une réaction anaphylactique.

Après le second TP , il y a eu une seule réaction positive (1.4%), sous la forme d’un rash maculo-papuleux (RMP) à J2, alors que la réaction au premier TP était une urticaire ; un autre patient, qui avait eu un RMP initialement, a eu de l’urticaire 4h après la dose quotidienne à J4 ; réévalué un mois plus tard, les TC étaient négatifs, et un nouveau TPO est resté négatif.

Les auteurs concluent que, même rare, une réaction positive à un nouveau TP peut survenir après un premier test négatif chez les enfants suspects d’allergie aux BL.

5) Tests cutanés à la pénicilline après stimulation de la peau par un sérum autologue contenant des IgEs à la pénicilline (Tannert).

Peu de patients allergiques à la Péni ayant des IgEs positives ont des TC positifs et vice versa, ce qui est en contraste avec la sensibilisation classique à des allergènes de type I.

Une hypothèse serait que les IgEs mesurées dans le sérum sont absentes ou inactives dans la peau.

Le but de l’étude était donc de chercher si la stimulation de la peau par du sérum autologue de patients avec des IgEs à la péni pouvait entraîner un TC positif.

10 patients avec des IgEs à la péni ( moyenne 2.87) ont été inclus ; ils ont reçu à J1 une injection sous cutanée de sérum à 3_4 endroits sur la peau ; à J2, des TC et une micro dialyse de la peau ont été réalisés ; l’histamine locale a été dosée.

2 des 10 sujets ont eu des TC positifs dans un endroit non stimulé de la peau, les autres ont eu des TC négatfs ; les TC réalisés dans les endroits stimulés de la peau ne se sont pas positivés ; il n’y a pas eu d’histamine détectée (sauf après stimulation de la peau par de la codéine).

Les auteurs concluent que leur hypothèse que la négativité des TC à la Pénicilline soit liée à un manque d’IgEs dans la peau n’est pas confirmée ; les autres explications possibles pourraient être liées à la présence d’IgEs non fonctionnelles, ou au fait que la positivité des TC ne soit pas IgE médiée.


Controverses sur les réactions d’hypersensibilité aux médicaments (RHM).

Ce symposium était composé de trois présentations :
- Y a-t-il un consensus sur la classification ?
- Les réactions chez les enfants sont-elles vraiment allergiques ?
- Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse multiple existe-t-il ?

Y a-t-il un consensus sur la classification des RHM ? (Lleonart)

Pas vraiment d’après l’orateur !

Les manifestations cliniques sont multiples, allergiques ou non.

Il faut tenir compte de la morphologie des lésions, de la chronologie de survenue, du type de médicament en jeu...

Le diagnostic clinique des RHM peut être comparé au principe dit de GIGO (Garbage In, Garbage Out), qui est un axiome informatique selon lequel des données erronées introduites dans un système informatique se traduiront par des informations finales fausses ; appliqué aux RHM :
- une procédure pré-test inadéquate, même avec un test optimal, entraînera des faux positifs ou négatifs
- une procédure pré-test optimale, avec un test inadéquat, aura le même résultat
- seuls une procédure pré-test optimale et un test adéquat aboutiront au meilleur diagnostic possible

Le délai de survenue (chronologie) des RH est important : immédiat (< 1h), accéléré (1 à 72h), ou retardé (>72h) ; le dilemme est que le terme « immédiat » est utilisé dans deux sens différents.

Il y a donc un problème de terminologie : les termes « instantané, aigu, précoce, non immédiat, accéléré » se rapportent à la chronologie (dépendance du temps), les termes « immédiat et retardé » se rapportent à la fois à la chronologie et au mécanisme de la réaction (physiopathologie).

Il est plus simple, et cela est retenu dans les recommandations (Allergy 2014 ;69:420-37), de différencier les réactions immédiates (<1h) des réactions non immédiates (toutes les autres) ; mais en sachant qu’une réaction immédiate peut être de type anaphylactique mais aussi pseudo-allergique ou à complexes immuns IgG, et que la réaction anaphylactique peut aussi survenir jusqu’à 4 à 6h après le contact ; en sachant qu’il faut distinguer la phase de survenue de la réaction chez le patient symptomatique de la phase d’induction chez le patient asymptomatique, qui peut durer sur le plan immunologique de 5 à 7 jours, voire plusieurs semaines.

L’approche d’une terminologie claire et univoque, dont le but est d’être simple et utile en pratique clinique et de faire des comparaisons fiables dans les études, reste donc complexe, et il restera toujours une « zone grise ».

L’approche purement chronologique a un sens si elle est utilisée uniquement pour décrire le début de la réaction et son évolution, mais devient problématique si elle est utilisée pour valider des tests diagnostiques qui sont basés sur des mécanismes physiopathologiques parfois inconnus ou indéterminés.

L’auteur a conclu sa démonstration en citant Einstein : « Tout devrait être aussi simple que possible, mais pas plus simple » « Quiconque n’a jamais fait d’erreur n’a jamais rien essayé de nouveau » !

Les réactions chez les enfants sont-elles vraiment allergiques ? (Gomes)

Rarement...

De nombreuses études concordantes en ont apporté la preuve (dont celle de Ponvert qui sur 1431 RHM suspectées avec les bétalactamines n’a confirmé le diagnostic d’allergie que dans 16% des cas) ; globalement, seules environ 10% sont confirmées, en fonction de l’âge de l’enfant et du médicament.

Les enfants, spécialement dans les premières années, sont beaucoup plus soumis que les adultes aux infections virales, avec souvent des exanthèmes viraux pris à tort pour des allergies aux antibiotiques qui sont souvent prescrits ; dans une étude publiée par Caubet dans le JACI en 2011 sur 110 enfants avec une réaction non immédiate, le screening viral par PCR a été positif dans 66% des cas, et l’allergie confirmée par TPO dans seulement 6.8% ; cela est particulièrement net pour les petits enfants (2 à 4 ans) par rapport à ceux qui sont plus âgés (10-15 ans).

Des bilans précis sont importants pour poser un diagnostic correct chez les 10% d’enfants vraiment allergiques, et ne pas utiliser chez les 90% restant des alternatives médicamenteuses moins fiables, plus coûteuses, et parfois moins sécuritaires. Des algorythmes consensuels et validés sont nécessaires.

Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse multiple (HSMM) existe-t-il ? (Chiriac).

Les manifestations cliniques d’HSM peuvent être de nature allergique (mécanisme immunologique prouvé : anticorps et/ou cellules T dirigées contre le médicament ou ses métabolites) ou non allergique.

La notion de polysensibilisation est fréquente en allergologie respiratoire, alimentaire ou de contact, car les patients sont en règle testés pour un panel d’allergènes, ce qui n’est pas le cas dans l’HSM. Un tiers des cohortes d’enfants qui consultent pour une allergie médicamenteuse signalent une HSMM : mais il n’y en a en réalité que 0.6% après réalisation de TP.

Quatre entités cliniques existent face à réactions chez des sujets polymédicamentés : une réactivité croisée, une HMM, une intolérance multiple, ou une réactivation clinique.

Dans les HMM, on ne trouve pas de ressemblance structurale pharmacologique entre les médicaments, par rapport aux réactivités croisées par exemple (comme les béta-lactamines, quinolones, anesthésiques, PCI, AINS).

Le syndrome d’intolérance médicamenteuse multiple (IMM) a été décrit par des équipes italiennes dans les années 80 ;

  • le sexe ratio H/F est de 1/3 ;
  • la prévalence est d’environ 2% ;
  • les patients rapportent des réactions de pseudo-HS à au moins 3 classes de médicaments,
  • et les tests cutanés ainsi que les IgEs sont négatifs ;
  • un TP est réalisé avec une molécule alternative ;
  • l’éviction des médicaments est favorisée ;
  • il y a souvent un contexte psychosomatique.

Les réactivations cliniques sont évoquées quand un patient traité avec une molécule A développe une réaction suggestive d’HM : ce médicament est alors arrêté et remplacé par une molécule B : il y a en 1 à 2 jours une aggravation de la réaction initiale, avec récupération quand la molécule B est arrêtée. La distinction entre réactivation et HSM est parfois difficile, et dans ce cas un bilan allergologique est souhaitable ; une attitude préventive consiste à administrer le second médicament après un certain délai.

Dans la littérature, les limites des études concernant l’HMM tiennent à l’hétérogénéité de la nomenclature utilisée, à l’absence ou au caractère limité des bilans allergiques, ce qui explique une grande différence dans la fréquence rapportée.

Une classification a été proposée par Gex Collet : HMM simultanée (sensibilisation contre des médicaments pris au cours d’un même épisode) ou HMM séquentielle (contre des médicaments pris à des temps différents).

Les antibiotiques sont souvent en cause, les sensibilisations souvent prolongées, et les réactions sévères dans la plupart des cas.

Concernant le mécanisme, une étude (Daubner, Allergy) a montré que dans les HMM il n’y avait pas d’anomalie des Treg et que les cellules T spécifiques appartenaient à une fraction cellulaire préactivée (l’hypothèse du rôle de l’herpès virus a été évoquée).

Dans une cohorte rapportée par l’auteure, concernant 4612 patients testés sur 15 ans, 26 patients (0.56%) ont eu une suspicion d’HMM (19 femmes et 7 hommes) au cours de 54 épisodes : 26 correspondaient à une HS allergique (type I dans 1/3 des cas et type IV dans 2/3) ; l’association la plus fréquente était bétalactamines + AINS.

Une étude Barbaud (2013) a été rapportée sur l’HSM dans des pathologies dermatologiques sévères : la fréquence était de 18% dans le DRESS, de 6.6% dans la PEAG, et de 5.8% dans le Lyell : s’agit-il d’une coïncidence ? de phénotypes différents ? y a-t-il des cofacteurs (viraux ? activation de lymphocytes ?).

Les principales caractéristiques des patients avec une HMM à médiation cellulaire T sont :
- une sensibilisation prolongée (plusieurs décades)
- les médicaments co-prescrits peuvent entraîner une réaction d’HM aussi sévère ou plus sévère que la réaction initiale
- le plus souvent, deux classes de médicaments sont impliqués (parfois trois)
- les antibiotiques et les anti-épileptiques sont le plus souvent impliqués
- dans quelques cas, des médicaments prescrits au cours d’un DRESS ont été plus tard tolérés ?

Conclusions de la présentation :
- le terme d’HMM devrait être réservé aux cas où le diagnostic a été fait après un bilan allergologique approprié
- les sensibilisations simultanées et séquentielles peuvent exister, de même que la co-existence de réactions immédiates et retardées
- les médecins devraient être prévenus de cette pathologie, et savoir qu’elles peuvent parfois débuter après une réaction cutanée sévère (notamment un DRESS) qui semble être un facteur de risque.


Session « Hot Topic » sur l’Immunothérapie

Cette session abordait trois thèmes :
- l’efficacité clinique d’une immunothérapie aux pollens par recombinant
- les résultats de l’étude européenne EASSI sur les résultats de l’immunothérapie
- l’immunothérapie par comprimés, le futur ?

Efficacité clinique d’une immunothérapie aux pollens de graminées par un épitope recombinant B : étude de phase IIb de preuve de concept (R. Valenta).

L’immunothérapie (IT), introduite depuis plus de 100 ans, est efficace mais reste sous-utilisée ; l’adhérence au traitement est faible dans la vie réelle et pourrait être améliorée par l’utilisation de substances plus efficaces, à des dosages plus faibles, n’ayant pas de potentiel anaphylactique et n’induisant pas de réaction tardive ; ce pré-requis a amené à développer un essai de phase IIb d’IT aux pollens de graminées par un épitope cellulaire B : le BM32 (étude en double-aveugle contre placebo, rapportée dans le JACI 2015 ;135:1207-17).

L’étude a comparé 2 bras la première année : un bras à faible dose (20 µg par injection) et un bras à forte dose (40 µg par injection), avec un seul bras à faible dose la seconde année, les patients recevant au total 7 injections sur les 2 ans (n=181).

Les principaux résultats montrent :
- une amélioration des scores de symptômes (d’environ 25%) et médicamenteux ainsi que des scores combinés au cours du pic de la saison pollinique, avec de façon parallèle une amélioration des échelles de qualité de vie
- une tolérance parfaite du traitement au cours des 2 années, quelle que soit la dose
- une induction forte de la synthèse des IgG et des IgG4 vis à vis des quatre allergènes majeurs des pollens de graminées : Phl p 1, p2, p5 et p6
- l’absence de boost de la synthèse globale d’IgEs des pollens
- une diminution de la production d’IgEs au cours de la grande saison pollinique
- un mécanisme d’action associant un blocage de la stimulation allergénique des lympho B et de la synthèse des IgE, un blocage de la fixation des allergènes sur les mastocytes et sur les cellules présentatrices d’antigènes.

Cette étude de preuve de concept montre donc que l’IT par le BM32 pendant 2 ans est efficace, bien tolérée, au prix de peu d’injections sous-cutanées (7 au total).

EASSI (European Adverse Systemic reactions Survey in Immunotherapy) : première étude européenne de tolérance de l’IT dans la vraie vie (M. Calderon).

Il s’agit d’une étude européenne prospective, alors qu’habituellement les données proviennent des essais cliniques ; les données de l’étude ont été obtenues de façon aveugle par méthode informatique, dans essentiellement 3 pays : l’Espagne (42.2%), la France (30.4%), l’Allemagne (21.4%). L’étude était coordonnée en France par Jocelyne Just. Une terminologie médicale harmonisée et validée a été utilisée dans les différents pays. Les données étaient obtenues auprès des médecins, qui étaient tous allergologues.

Les données principales étaient les suivantes :
- nombre de patients 4249 (653 en France), d’âge moyen 26.4 ans
- 62% au total étaient traités par IT sous-cutanée (15.7% en France), et 38% par IT sub-linguale (84.3% en France)
- les patients avaient une rhinite dans 47% des cas, et une rhinite avec asthme dans 50%
- les pollens représentaient 70% des cas, suivis par les acariens puis les animaux ; 66% étaient polysensibilisés
- 17% avaient reçu une IT préalable (par voie SC dans 66% et SL dans 30% des cas)
- 89.4% recevaient une mono-désensibilisation (acariens dans 41%)
- pour l’ITSC, 50.2% utilisaient des allergènes naturels et 49.8% des allergoïdes ; 57453 doses ont été effectuées
- pour l’ITSL, il s’agissait de gouttes dans 72.5% des cas (88.9% en France) et des comprimés dans 27.5% ; 259.860 doses ont été réalisées
- il y a eu 109 réactions systémiques (RS) au total (13 en France, 25 en Allemagne, 71 en Espagne), et 90 par patient traité ; 82% ont eu une seule RS, 16% deux RS

  • les RS étaient par ordre décroissant : urticaire, rhinite, dyspnée, asthme, toux, prurit
  • elles survenaient dans moins de 30 mn dans 41.3% des cas, entre 30 mn et 2h dans 23%, entre 2 et 24h dans 31.2% et dans un délai supérieur à 24h dans 4.6% des cas
  • il s’agissait de pollens dans 40.6% des cas
  • elles étaient en rapport avec l’ITSC dans 89% des cas (légères dans 74%, modérées dans 22% et sévères dans 4%) et l’ITSL dans 11% des cas (légères dans 50%)
  • elles sont survenues au total dans 2.1% des traitements
  • il y a eu 20 cas d’anaphylaxie vraie, définie comme une atteinte d’au moins 2 organes (0.4%), dont aucun choc ; il n’y a eu aucun décès et aucune séquelle
  • les médicaments utilisés lors des RS étaient des antiH1 dans 66% des cas, des corticoïdes dans 36%, des béta2 dans 28% et de l’adrénaline dans 16%
  • après la RS : 19% des traitements ont été arrêtés.

Cette étude, dont les biais entre les différents pays ont été réduits au maximum, a le mérite d’avoir été réalisée par des allergologues, de façon harmonisée, ce qui fait dire à l’auteur : « together we can » ! Elle prouve la bonne tolérance globale et la sécurité de l’IT spécifique.

La troisième présentation concernait l’IT par les comprimés sublinguaux : « Is it the future ? » (Dahl).

L’auteur a rappelé l’importance de l’ITSL dans le traitement de l’allergie et dans la prévention de la « marche allergique » ; les travaux avec Grazax et Oralair ont été rappelés.

L’ITSL est un mécanisme remarquable d’absorption allergénique.

Il n’y a pas d’absorption systémique décelable d’antigènes intacts ou de néosensibilisation IgE.

Le tissu buccal contient un nombre limité de cellules immunes.

Il est possible de potentialiser la réponse immunitaire de l’ITSL par des adjuvants, des probiotiques, divers ligands... ce qui permet d’augmenter l’efficacité globale du traitement : amélioration plus grande des symptômes et de l’effet thérapeutique, délai d’efficacité plus rapide, administration plus facile, régimes d thérapeutiques plus courts.

L’ITSL par comprimés est certainement pour l’auteur la voie du futur, de par sa facilité d’utilisation en pratique pour les patients et sa bonne tolérance.

Paraphrasant Churchill, il conclut dans la grandiloquence : « This is not the beginning of the end, it is the end of the beginning » !


Symposium sur la Mastocytose.

Trois exposés ont été présentés :
Le premier concernait la présentation clinique et le diagnostic différentiel (L. Escribano).

Parmi les points à retenir, les critères diagnostiques du syndrome d’activation mastocytaire (non clonal), qui se caractérise par :
- des symptômes épisodiques, évoquant un largage de médiateurs mastocytaires, affectant au moins deux organes : la peau (urticaire, angio-œdème, flush), le système digestif (nausées, vomissements diarrhée, douleurs abdominales), le système cardiovasculaire (syncope, tachycardie), et le système respiratoire (bronchospasme)
- une fréquence et une sévérité des symptômes moins importantes et une résolution habituelle par des inhibiteurs de médiateurs (antiH1, antiH2, antileucotriènes, cromoglycate)
- l’élévation d’un marqueur d’activation mastocytaire sanguin ou urinaire : élévation par rapport à la valeur basale pendant les symptômes à au moins deux reprises
- l’élimination d’une anomalie d’activation mastocytaire primaire.

Le second exposé concernait le problème des allergies aux venins d’hyménoptères (AVH) chez les patients avec une mastocytose : épidémiologie, diagnostic et traitement (O. Elberink).

De cet exposé très intéressant et complet, on peut retenir les points suivants :
- dans la population générale : la prévalence de l’AVH est très variable selon les études ; la positivité des IgEs aux venins est d’environ 25%, et près de 50% chez les apiculteurs et les forestiers ; la prévalence des réactions locales étendues est de 2 à 19% selon les études et celle des réactions systémiques est de 0.02 à 5%
- dans la population générale, la prévalence de la mastocytose est de 0.00013%, mais sous-estimée en raison des signes cliniques souvent peu spécifiques ou mal interprétés
- la prévalence de la mastocytose clonale chez les AVH, avec élévation de la tryptase, est de 1 à 7.9%
- le taux de tryptase est prédictif de l’anaphylaxie dans l’AVH et quand le taux est élevé il est prédictif de réaction sévère (grade IV)
- un taux de tryptase élevé est associé : dans la population générale et dans la mastocytose à une anaphylaxie plus sévère, dans la population des AVH à une mastocytose plus fréquente, dans la population des mastocytoses à une anaphylaxie plus fréquente aux VH (mais surtout dans les formes indolentes)
- en ce qui concerne les IgEs aux venins en cas d’AVH : elles sont plus basses en cas de mastocytose, mais leur valeur même faible est très sensible et très spécifique
- le risque de récidive de réaction systémique après une nouvelle piqûre est de 20 à 70% en l’absence de mastocytose, avec une sévérité variable ; en cas de mastocytose, le risque est de près de 100%, avec une sévérité importante et/ou un risque vital
- dans la mastocytose, l’efficacité de l’immunothérapie est diminuée, avec un risque de récidive après piqûre de 11 à 33% et des réactions parfois aussi sévères que l’initiale ; il semblerait que ce risque soit diminué avec des doses de venin plus importantes (200 µg).

Enfin le dernier exposé faisait le point sur la prescription des stylos auto-injectables d’adrénaline chez les patients ayant une mastocytose (D. Gonzales de Olano).

L’auteur a confirmé les recommandations qui ont été publiées en 2014 dans « Expert Opinion on Orphan Drugs (2014 ;2(4):1-16 ». Le problème est de choisir quand le faire, comment, où (à quel endroit), à quelle dose. Une mise au point a aussi été faite dans « Allergy » en 2014 : »69 (8) : pages 1026 et suivantes » par l’Académie Européenne d’Allergie et D’Immunologie Clinique.

Rien de très nouveau ; à signaler que le point d’injection est important à considérer, au cas par cas, certain(e)s patient(e)s ayant des zones graisseuses développées : il a été montré que dans certains cas, l’aiguille de l’auto-injecteur (1.5 cm de long) peut ne pas atteindre la zone musculaire où doit être injecté préférentiellement l’adrénaline (voie d’injection consensuelle), pouvant diminuer grandement l’efficacité thérapeutique.

Il faut insister enfin sur la responsabilité du médecin dans la prescription, et notamment dans la vérification de la bonne compréhension de l’utilisation par les patients ; ce qui peut être facilité pour ces derniers par les sites spécifiques spécialisés disponibles sur les réseaux informatiques.