Bases rationnelles pour les nouvelles thérapies dans la dermatite atopique.

Jan Bernhisel-broadpent MD

La dermatite atopique est une maladie inflammatoire de la peau, avec ses phases aiguës et chroniques. Les données récentes suggèrent fortement son caractère de maladie allergique avec sur le plan immunologique des aspects parallèles à l’asthme. 80 % des patients vont développer des allergies respiratoires (rhinite ou asthme).

Sa prévalence est croissante, actuellement 10 à 15 % des enfants de moins de 5 ans.

La dermatite atopique résulte de facteurs génétiques, de l’environnement du sujet, de facteurs immunologiques ou pharmacologiques.

– Sur le plan physiopathologique, des facteurs immunologiques spécifiques (accroissement de cellules dendritiques exprimant le récepteur de haute affinité pour les IgE), et non spécifiques (relargage de médiateurs inflammatoires après le traumatisme cutané lié au prurit-grattage)

La dermatite atopique peut être déclenchée ou initiée par des facteurs bien connus ou moins connus :

• Allergène alimentaire
• Aéroallergènes
• Auto-antigènes
• Ag microbiens
• Stress

Des auto-antigènes sont relarguès depuis la peau lésée (grattage) et vont provoquer une réaction inflammatoire. Il existe des IgE anti-protéine humaine dans les DA sévères.

Des keratinocytes contiennent une lymphopöétine thymique stromale activant des cellules dendritiques avec relargage de médiateurs favorisant la commutation th0— th2.
Le grattage entretiendrait ainsi l’inflammation initiée par un allergène alimentaire ou un aéroallergènes.

Le staphylocoque aureus est retrouvé dans 90% des DA, il sécrète des super-antigènes qui activent Lymphocytes T,macrophages et éosinophiles, ils peuvent parfois induire une corticorésistance.
Le grattage en perturbant la barrière cutanée favorise la prolifération staphylococcique.

Une défense locale inadaptée peut également agir en faveur de la prolifération microbienne, de même que les cytokines TH2, inhibant la béta défensine 2 un peptide antimicrobien naturel..

Le stress augmente les éosinophiles et le niveau de cellules naturel-killer

Le stratum corneum protège contre la pénétration d’allergènes, d’irritants, de pathogènes cutanés, la xérose est une manifestation de la défaillance de cette barrière.

– Conséquences thérapeutiques

• Hydratation de la peau
• Éviction des facteurs déclenchant (aéro et trophallergènes, stress, transpiration, vêtements irritants (laine) etc...
• Lutter contre l’inflammation par les corticoïdes locaux avec le risque d’effets secondaires locaux, ou généraux (trouble de croissance chez l’enfant).
• Plus récemment les immunomodulateurs locaux, tacrolimus puis pimétacrolimus, n’induisant pas d’atrophie cutanée, d’action proche de la cycloporine A.
  La ciclosporine A se fixe à la cyclophylline, et le pimetacrolimus à la macrophyline 12, en gros ils diminuent la libération des cytokines et des médiateurs de l’inflammation des cellules T, basophiles et macrophages.

D’autres thérapeutiques sont à suivre, comme IFN gamma, IGIV, xolair, pro biotiques, dérivés bactériens favorisant la réponse TH1.

Le contrôle de la dermatite atopique, souvent la première manifestation atopique, pourrait prévenir l’allergie respiratoire

Le développement de l’effet pro inflammatoire du grattage est pour moi quelque chose de nouveau et permet de mieux justifier les soins dermatologiques.

Anaphylaxie aux insectes piqueurs avec infarctus du myocarde : cas rapporté

C.C Randolph

• Cet abstract présente le cas d’un homme de 25 ans, peintre de son état, de race noire, présentant un infarctus du myocarde après piqûre d’hyménoptère.
• Piqué au cou, il présente un œdème labial dans l’heure, transporté aux urgences, il arrive inconscient, intubé, il reçoit de l’adrénaline sous-cutanée et intratrachéale, bénadryl et décadron +O2 et part aux soins intensifs.
• Un ECG révèle un infarctus, confirmé par l’échographie,les enzymes cardiaques.
• L’enquête allergologique ( RAST) confirme la sensibilisation aux hyménoptères.

Des manifestations cardiaques de ce type ont déjà été rapportées, le sujet est abordé dans le cadre des manifestations allergiques aux curares.

Personnellement je serai heureux d’avoir l’avis d’un réanimateur sur la conduite à tenir d’un traitement du choc anaphylactique avec constatation d’une atteinte myocardite initiale, quelle amine vasopressine utiliser ?

Immunothérapie au venin d’hyménoptère dans les réactions locales étendues aux insectes piqueurs : Une étude pilote.

Cette étude concerne les patients réagissant à une piqûre d’hyménoptère par une réaction locale étendue (LLR).

Ces patients n’ayant que 10 % de risque de faire une réaction systémique ne bénéficient pas habituellement de l’immunothérapie spécifique (ITS). Cette étude veut contrôler le risque de réaction systémique et évaluer l’intérêt d’une ITS pour réduire la réaction locale.

L’étude concerne des patients ayant eu une réaction locale étendue (> 16 cms), des tests positifs au venin. Un challenge réaliste est réalisé au départ, puis un 2ème 6 à 8 semaines plus tard.

Sur 21 patients, 18 sujets présentent une LLR, une ITS est réalisée chez 11patients, 5 sont les cas témoins. Le 2ème challenge est réalisé 6 à 8 semaines plus tard.

1 patient présente une réaction systémique.

Chez les patients traités, le diamètre de la réaction locale est diminué de 30 % dans 78% des cas et de 50 % dans 56% des cas, la durée d’évolution de la LLR est réduite de 40% chez tous les sujets, et la période d’acquisition du diamètre maximum de la réaction réduite de 50% chez 89% des sujets.

Les cas témoins sont inchangés.

Cette étude conclue par la confirmation du risque de réaction systémique de 10%, le risque de LLR est récurrent, les patients souhaitent poursuivre l’ITS, des études complémentaires doivent évaluer la prévalence des LLR nécessitant l’ITS et son efficacité.

Personnellement, le mécanisme de réaction locale étendue pouvant être lié à une pathologie type phénomène d’arthus, je pensais l’ITS non seulement inutile mais aussi contre indiquée.

L’ITS dure 3 à 5 ans et cela est à mettre en avant. Le traitement local, la corticothérapie per os sont souvent efficaces, le risque de récidive concerne les jardiniers, apiculteurs, pompiers surtout.

Devenir après immunothérapie spécifique au venin de guêpe ou d’abeille dans un grand centre d’allergie au Royaume-Uni

Cette étude vise à évaluer le pourcentage d’échec (récidive) après immunothérapie au venin, l’impact de cette désensibilisation sur l’utilisation de traitements d’urgence, et sur la qualité de la vie.

Réalisée au King et Saint Thomas’school of London, c’est une enquête rétrospective par questionnaire postal sur 195 adultes ayant été désensibilisés les 10 dernières années.

– Résultats : 125 réponses (64 %), 103 à la guêpe et 22 à l’abeille.

– Les patients désensibilisés à la guêpe ont à 77 % suivi le traitement plus de 3 ans.

• 83 %, soit 85 personnes, gardent de l’adrénaline,
• 45 ont été repiqués, 8 d’entre eux ont récidivé avec une réaction sévère.

– Les patients désensibilisés à l’abeille ont suivi plus de 3 ans de traitement à 68 %,

• 14 gardent toujours de l’adrénaline,
• 8 sont repiqués, aucun ne refait une réaction sévère.

– En matière de qualité de vie 100 % de cas- guêpes et 93 % des cas- abeilles sont satisfaits.

En conclusion le pourcentage de récidive est faible mais tangible, si les patients sont satisfaits du traitement, ils conservent de l’adrénaline.