Allergie aux pénicillines:valeur prédictive des tests cutanés et de provocation à propos d’un cas.

E.MICU,Marseille

Une patiente bénéficie d’un bilan pour urticaire et angio-œdème au 4ème jour d’un traitement par amoxicilline.

Des tests sont négatifs avec PPL, MDM, amoxicilline, suivi d’un test de provocation avec 1g d’amoxicilline sans réaction immédiate ni retardée.

18 mois plus tard, elle présente un choc au 1er comprimé d’augmentin, il s’agit de la première reprise d’amoxicilline depuis son bilan initial.

Des tests sont recontrôlés et positifs pour PPL au 1/1OO.

En conclusion, les auteurs évoquent soit une mauvaise valeur prédictive de ce type d’exploration, soit un rôle sensibilisant du bilan et suggèrent la possibilité de recontrôler les tests 4 à 6 semaines plus tard.

Ce type d’exploration est très consommateur de temps, des rechutes survenant après quelques jours de traitement avaient déjà été notifiée dans des cas similaires. Jusqu’où faut il pousser les tests ?

Enfin, cette patiente a présenté un problème avec l’amoxicilline que l’on n’expliquait pas par le bilan. Ne serait il pas sage de conseiller une céphalosporine ?

Un asthme à l’arachide chez un enfant

D.ATTOU, Martigues

Ce poster expose le cas d’un enfant âgé de 3 ans hospitalisé pour asthme sévère, des antécédents atopiques maternels, un asthme progressivement aggravé avec 2 crises par mois.

L’enquête allergologique est négative pour les aéroallergènes mais positive pour l’arachide en tests cutanés, confirmé par le RAST cap système Pharmacia supérieur à 100 Ku/l.

L’enfant est un grand consommateur d’arachide masqué (chips), dont la consommation est quotidienne. L’éviction de l’allergène améliore l’asthme avec rares crises isolées traitées au coup par coup.

Les auteurs suggèrent la réalisation d’une enquête alimentaire quand les tests aux aéroallergènes sont négatifs, quand l’asthme est mal contrôlé ou lors de crise aigue avec prise alimentaire

Ce qui est surprenant dans cette observation, est la notion d’asthme non associé à d’autres signes anaphylactiques, cutanés, digestifs ou systémique.

Récemment, au congrès de l’AAAAI de San Francisco, H.SAMPSON rappelait qu’un allergène alimentaire pouvait provoquer un bronchospasme aigu, par ingestion, par inhalation ( poisson), mais aussi une majoration de l’ hyperréactivité bronchique non spécifique, avec asthme aggravé, ou mal contrôlé, ce qui pourrait rentrer dans le cadre de cette observation.

Indications de la désensibilisation aux venins d’hyménoptères en fonction des données épidémiologiques récentes.

J.Birnbaum, Marseille

En préambule, la prévalence de la simple sensibilisation serait de 9 à 28%, définie par tests cutanés ou sanguins positifs, jusque 36 à 79% chez les apiculteurs. Après une simple piqûre 30% des sujets ont des tests positifs, cette sensibilité va décroître avec le temps.

17% des sensibilisés asymptomatiques feront une réaction systémique lors d’une nouvelle piqûre.

Ceci justifie de ne pas entreprendre de bilan en dehors d’une réaction systémique, faute de pouvoir distinguer ces patients à risque des autres.

Type de réaction.

La réaction locorégionale est définie de manière très variable dans les différentes études épidémiologiques, d’où une prévalence de 2 à 76 %.

On propose de définir la réaction locorégionale comme supérieur ou égal à 10 cm.

Des tests cutanés ou sanguins sont très souvent positifs, le risque de réaction généralisée ultérieure est de 5 à 14 %, soit inférieur à celui retrouvé chez les sujets sensibilisés asymptomatiques.

L’immunothérapie spécifique ne se justifie pas.

La réaction générale systémique après piqûre d’hyménoptère a une prévalence estimée entre 1 à 3%.

Elle est cotée en grade 1 à 4 en fonction de la gravité ( classification de MÜLLER).

Les facteurs de risque d’une récidive grave, en particulier mortelle sont la gravité de l’incident initial, le sexe masculin, l’age supérieur à 40 ans, surtout en raison de problèmes ou thérapeutiques cardio-vasculaires, la piqûre à la tête ou au cou, l’abeille, une mastocytose, ou un taux de tryptase basal élevé.

Des pièges existent, réaction sévère plusieurs décennies après la réaction initiale, après un premier accident, une 2ème piqûre bien tolérée puis une récidive sévère, des récidives sévères avec un bilan pourtant négatif en test cutané et sanguin....

Le bilan par tests cutanés recherche la sensibilisation par des tests cutanés en IDR.

0,02ml de venin concentré de 0,001 jusque 1 mcg /ml.

84 % des patients avec des tests positifs ne réagiront pas à une nouvelle piqûre, 31 % des patients à tests négatifs réagiront par une réaction à la re-piqûre. On propose en cas de bilan négatif de le contrôler à 6 mois

Les IgE spécifiques sont moins sensibles que les tests cutanés mais permettront le suivi.

Le Rast inhibition permet de discriminer les cas ou plusieurs venins sont positifs.

Les IgG spécifiques sont souvent élevées après la piqûre et permettront d’identifier l’insecte en cause si plusieurs genres d’insectes réagissent aux tests.

Citons le CAST (test de libération des sulfido-leucotriènes), ou le test d’activation des basophiles en cytométrie de flux.

Des discordances sont courantes : test cutané positif et Rast négatif ou l’inverse.

En définitive, qui va bénéficier d’une Immunothérapie spécifique ?

On exclue donc les réactions locales ou loco-régionales et les réactions générales modérées type urticaire ou angioœdème chez l’enfant comme chez l’adulte, sauf en cas de facteurs de risques particuliers ( pathologie et thérapeutique cardio-vasculaire, exposition répétée aux hyménoptères )

Quand arrêter une immunothérapie aux venins d’hyménoptères ?

F. Lavaud

Initialement, l’immunothérapie spécifique au venin d’hyménoptère était proposée à vie.

Quels sont les critères de jugement éclairé à apporter au patient pour une décision partagée entre l’allergologue et son patient ?

– Les critères à analyser pour la prise de décision sont les suivants

• Durée du traitement
• Les tests allergologistes
• Le profil clinique du patient

– 1) Durée du traitement

• En l’absence d’immunothérapie, le risque de rechute systémique est estimé à 6o %, le plus souvent la réaction sera de la même intensité.
• Après un traitement de courte durée le taux de rechute est élevé.
• Plusieurs études démontrent qu’un traitement d’une durée de 5 ans offre une protection satisfaisante chez l’adulte, 3 ans chez l’enfant.

– 2) Tests allergologiques

• La négativation des tests ne survient que dans 28 % des cas chez les patients désensibilisés plus de 5 ans, même si le pourcentage de patients négativant leurs tests continue de s’améliorer les années suivant la désensibilisation.
• De surcroît, 2 patients ayant rechuté avec réaction systémique lors d’un test de provocation avaient négativés leurs tests cutanés et fortement abaissés leurs tests biologiques. ( Étude Golden).
• Seule la double négativation des tests cutanés et biologiques offre une bonne sécurité. La persistance de tests cutanés très positifs et inchangés est de mauvais pronostic.

– 3)Le profil clinique du patient.

• Il peut indiquer un risque aggravé de rechute à l’arrêt du traitement.
• La sévérité de la réaction initiale (grade 3 ou 4 de la classification de Mûller) incitera à proposer un traitement prolongé.
• La notion de réaction systémique lors de piqûre naturelle ou lors d’injection de rappel au cours de la désensibilisation.
• La notion d’une mastocytose ou d’un taux élevé de tryptase.
• L’age élevé du patient, la notion de pathologie cardiovasculaire ou de traitements béta bloquant ou d’inhibiteurs de l’angioconvertase.
• La réactivité à l’abeille.

En définitive en dehors des facteurs de risques individuels, le traitement pourra s’interrompre au bout de 5 ans, en prévenant le patient qu’un risque de rechute de l’ordre de 5 à 10 % existe, souvent modéré mais qu’une réaction mortelle n’est pas totalement exclue, et que le risque le plus faible est assuré par la poursuite de la désensibilisation.( 2%).

Une trousse d’urgence contenant de l’adrénaline sera proposée et régulièrement renouvelée.

L’allergologie est définitivement un art difficile est le concept « réagir autrement » de nos patients bien mérité.

L’adrénaline sera proposée.