Liens entre allergie et asthme.

N.Sigurs, Suède.

La question à laquelle Madame Sigurs a tenté de répondre est la suivante : est-ce que l’infection à VRS (virus respiratoire syncytial) prédispose à l’asthme atopique ?

Il s’agit d’une question très débattue depuis de nombreuses années, l’impression clinique étant celle d’un lien fort entre cette affection virale et l’asthme atopique.

– On peut individualiser 3 phénotypes de jeunes enfants présentant des manifestations respiratoires :

• un phénotype de sifflements transitoires
• un phénotype de sifflements persistants mais non atopiques
• et un phénotype d’asthme atopique avec production d’IgE spécifiques.

L’évolution au cours du temps est alors différente : transitoire pour le premier phénotype, disparaissant avant 6 ans pour le second et persistant pour le 3ème après l’age de 6 ans.

Le facteur le plus important concernant le risque de développer une pathologie obstructive bronchique est l’infection virale qui atteint globalement 30% des enfants.

Le sifflement transitoire sans présence d’IgE a un très bon pronostic.

– Parmi les infections virales, c’est surtout le VRS durant la première année qui est en cause, mais il existe aussi d’autres types de virus : rhinovirus, virus influenza, para influenza et méta pneumovirus.

Avant l’age de 6 mois on parle de bronchiolite, et après l’age de 6 mois de bronchite asthmatiforme.

À l’age de 2 à 3 ans, tous les enfants ont des anticorps anti-VRS. C’est donc qu’il existe des infections infra cliniques et des infections plus banales avec seulement une atteinte des voies aériennes supérieures.

On considère que parmi les enfants qui font une infection à VRS, 12 à 40% ont des symptômes d’atteinte des voies respiratoires, 5% font une bronchiolite sévère et 1% à 2% nécessitent une hospitalisation.

– La définition de la bronchiolite est essentiellement clinique :

• affection surtout des enfants de moins de 6 mois,
• avec polypnée,
• sifflements,
• dyspnée,
• tirage respiratoire,
• toux,
• ronchi
• et râles bronchiques.

– Il y a de nombreuses études sur le suivi respiratoire après une infection à VRS ou après une bronchiolite sans étiologie virale déterminée.

Il semble qu’il existe une augmentation de la prévalence de l’obstruction bronchique chez les enfants ayant fait une bronchiolite par rapport à des enfants témoins.

Dans quelques études, il y a une diminution du VEMS et du DEMS : 25-75. Dans d’autres il y a une augmentation de l’hyper réactivité bronchique.

Mais par contre les antécédents familiaux d’allergie ou d’asthme sont généralement les mêmes entre les groupes témoins et les groupes de patients ayant fait une infection à VRS.

Il semble donc bien qu’il y ait une relation causale entre VRS et développement d’un asthme atopique.

Mais en regardant ces études plus en détail on trouve presque autant d’études pour que contre.

Même si on recherche les études les plus rigoureuses sur le plan méthodologique, les résultats sont très contradictoires :

• pour certaines il y a augmentation d’une altération du VEMS et une augmentation de l’hyper réactivité bronchique après infection à VRS,
• alors que pour d’autres il n’y a aucun risque de développement d’un asthme ni d’allergie.

En fait il faut bien distinguer l’augmentation du risque de sifflements bronchiques et le risque d’asthme avec sensibilisation. C’est pourquoi il est très important de s’attacher aux définitions précises de chacune de ces manifestations respiratoires.

– Il n’existe qu’une seule étude prospective à long terme actuellement : c’est celle de l’auteur, et de son équipe, qui a suivi une population d’enfants de moins de 6 mois ayant fait une bronchiolite à VRS jusqu’à l’age de 13 ans. Il a donc été possible d’explorer ces enfants de façon très complète tout au long de ces années avec des prick-tests et autres examens.

• 47 enfants ont été inclus avec 93 enfants témoins du même sexe, age et lieu de naissance.
• L’asthme a été défini comme plus de 3 épisodes d’obstruction bronchique, les sifflements bronchiques récidivants comme plus de 3 épisodes identiques mais sans diagnostic médical fait par un médecin.

– Les résultats de cette grande étude sont les suivants :

• s’il y a des antécédents d’affection à VRS le risque d’asthme et sifflements récidivants sont de 43% versus 8% pour les témoins.
• Le risque de développer une conjonctivite et une rhinite allergique est de 39% versus 15% chez les témoins.
• Le risque de développer une sensibilisation est de 50% versus 31%.
• Tous ces résultats ont des différences très significatives entre la population étudiée et la population témoin.

Donc la bronchiolite à VRS, ayant entraînée une hospitalisation, augmente le risque de développer un asthme et un terrain allergique à 13 ans.

– Mais :

• est-ce qu’il ne s’agit pas d’un sous groupe de patients particuliers ?
• est-ce qu’une bronchiolite sévère est la même affection qu’une bronchiolite banale ?
• pourquoi y a t’il autant d’études contradictoires ?

– On pourrait individualiser ainsi des facteurs de risques :

• Une diminution de la capacité pulmonaire avant l’infection à VRS ?
• Des antécédents familiaux d’asthme et ou d’allergie ?
• La présence de fumeurs dans la famille ?

Le lien entre infection à VRS et asthme et allergie n’est pas clair et nécessite d’autres études prospectives à long terme.

Le mérite de cet exposé est d’avoir démontré, preuves à l’appui, qu’il n’y a pas à l’heure actuelle d’études validant le concept : bronchiolite sévère du nourrisson = asthme de l’enfance.

Que l’on ne peux écarter l’existence de facteurs de risques de sifflements ou d’asthme dés la naissance, qui sont révélé par l’infection à VRS.

Virus respiratoire syncytial : cause ou conséquence ?

C.Marguet.

Cet exposé complète le précédent en étudiant les preuves immunologiques en faveur ou non d’un lien entre bronchiolite à VRS et risque de développer un asthme et surtout un terrain allergique.

Si on pose l’hypothèse d’un lien entre infection à VRS et développement de lymphocytes TH2, il existe effectivement des preuves assez convaincantes chez la souris. Mais dés que l’on se penche sur les données humaines il est beaucoup plus difficile de confirmer expérimentalement ce lien.

– Des revues récentes de la littérature ont été réalisées. Il existerait une diminution de la production d’IFN gamma lors de l’infection à VRS par les lymphocytes, par rapport à d’autres infections virales. Au niveau des cellules des voies aériennes supérieures, il y aurait également une diminution de la production d’IFN gamma, la production d’IL10 n’étant pas modifiée (diminution du rapport IFN sur IL10).

Mais, dans le détail, les données sont très contradictoires, variables selon la gravité de la bronchiolite. Ainsi, l’effondrement de la production d’IFN gamma (traduisant une orientation non par TH1 mais donc TH2) serait surtout visible chez les enfants nécessitant une ventilation mécanique. De la même façon, il existe une relation inverse entre la durée de cette ventilation et la diminution d’IL12 (orientation donc TH2).

– On peut prendre le problème d’une autre façon : si réellement il existe une orientation TH2 par le VRS, on devrait trouver chez les enfants atteints des anticorps IgE anti-VRS. Mais ici encore les résultats sont très contradictoires selon les études.

– Existe-il un recrutement cellulaire correspondant à un profil TH2 lors de ces infections à VRS ?

Il y a une augmentation et une activation effectivement de mastocytes et d’éosinophiles. Mais plusieurs études permettent de critiquer la présence en particulier des éosinophiles, qui pourraient n’être qu’un témoin de l’inflammation bronchique sans être un facteur de risque de développer un asthme allergique.

– Pourquoi y a-t-il autant de résultats contradictoires selon les études ?

Pour l’auteur, c’est qu’il existe certainement des facteurs de risque individuels qui ne sont pas pris en compte, et lorsqu’on pense étudier une population d’enfants homogènes il n’en est rien.

Une étude très récente va dans ce sens. Les monocytes sanguins d’enfants ayant fait une bronchiolite à VRS et ayant un antécédent familial d’asthme ou d’allergie ont un profil de cytokines de type TH2 très prononcé par rapport à des enfants identiques ayant fait une infection virale mais non à VRS. Donc c’est le fait d’être au préalable allergique qui serait un facteur de gravité pour faire une bronchiolite sévère. Le profil TH2 serait donc en réalité préalable à l’infection à VRS.

Cet exposé est très intéressant mais parfois difficile à suivre en raison des méthodologies très différentes selon les nombreuses études présentées.

Les études qui n’ont pas inclus ces sous-groupes ou dans lesquelles ces groupes ne sont pas bien représentés explique des résultats contradictoires.

Patch test au lait de vache prêt à l’emploi.

C Dupont.

Le Pr. Dupont qui a beaucoup travaillé sur l’allergie au lait de vache a présenté l’intérêt d’un nouveau test disponible en pharmacie et permettant de réaliser un patch test sur les nourrissons.

Il s’agit du Diallertest.

La pratique des patch-tests dans l’exploration des réactions retardées au lait de vache est maintenant bien codifiée.

Ces tests sont réalisés à l’aide de cupules en aluminium sur lesquelles on dépose les aliments à tester. Le diamètre des chambres est de 12 mm. La lecture se fait à 48 et à 72 heures.

De nombreuses études ont comparé les résultats de ces tests avec ceux des tests cutanés immédiats.

Globalement 49% des enfants ont des réactions immédiates au lait et 51% des réactions retardées.

L’exploration allergologique montre qu’en cas de réactions immédiates, les patch-tests sont positifs dans 30% des cas et les prick-tests dans 67% des cas.

S’il s’agit de réactions retardées, les patch-tests sont positifs dans 90% des cas et les pricks dans 25% des cas.

Il existe donc un certain chevauchement dans les résultats, montrant que les patch-tests identifient non seulement des enfants ayant des réactions retardées au lait de vache mais également des réactions immédiates.

Si on associe patch, prick et dosage biologique des IgE, il est démontré que lorsque tous ces résultats sont positifs la valeur prédictive du risque d’être allergique au lait de vache est de 100% (étude démontrée par des tests de provocation orale).

Si on tient compte du fait qu’à cet age, et spécialement pour le lait, le prick-test a une valeur égale à un dosage d’IgE spécifique au lait, on voit qu’un patch associé à un RAST permet de porter de façon quasi certaine le diagnostic d’allergie au lait de vache.

C’est la raison pour laquelle il a été développé un test pratique pour faire un patch test de façon ambulatoire. La technique s’appelle le Diallertest.

Un procédé astucieux permet d’appliquer de façon fiable et reproductible une chambre plastifiée sur laquelle a été déposé du lait en poudre ainsi que des fractions d’hydrolysat de lait.

Il n’y a pas de solvant car la fixation des protéines sur la chambre se fait par des forces électrostatiques.

La présence d’hydrolysats augmente la sensibilité du test, car il y a des allergies au lait certainement secondaires à des épitopes démasqués lors de la digestion.

Les études de concordance entre test de provocation orale et patch-tests selon cette méthode montrent une sensibilité de 76% et une spécificité de 94%.

Le Diallertest est un nouvel outil diagnostic pour l’allergie au lait de vache chez le nourrisson qui devrait permettre de ne proposer un régime d’éviction au lait de vache que lorsqu’il est nécessaire.

La possibilité de réaliser de façon simple des patch-tests aux aliments va permettre de développer les rapports entre allergie retardée et allergie immédiate et certainement de mieux comprendre de nombreuses réactions cliniques en particulier lors d’ingestion d’aliments.

Mais il faut rester vigilant et continuer à faire des épreuves de provocation par voie orale pour valider réellement l’intérêt de cette exploration dans le cadre de l’allergie alimentaire.