L’enfant allergique à l’école

Structures légales des projets d’accueil individualisé (PAI)

Pierre TAUDOU (Mende)

Les PAI n’ont pas à proprement parler de base légale. Leur origine est administrative, régie par des circulaires émanant depuis 1993 du ministère de l’Education nationale. La dernière circulaire est interministérielle (N° 2003-135 du 8/9/2003) : accueil en collectivité des enfants et des adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période.

Les personnels de l’Éducation nationale, mais aussi du ministère de l’agriculture et des collectivités territoriales, s’appuient désormais sur ce texte.

Il faut néanmoins souligner que le PAI n’a pas de caractère réglementaire. C’est une mesure d’organisation de service. Il s’agit seulement d’une série de recommandations à usage interne à l’administration pour améliorer l’accueil des usagers du service public...

Cependant, les PAI font référence au Code de la santé publique, au Code pénal, au Code de l’Éducation nationale, au Code de la fonction publique, au Code général des collectivités territoriales et enfin au Code de déontologie médicale !

Quelles sont donc les responsabilités éventuelles des différents intervenant en cas de difficulté ?

– L’élève et sa famille :

• Même victime, l’enfant ou l’adolescent peut voir sa responsabilité engagée si la faute est reconnue et ce en fonction de son âge et de la situation rencontrée.
• C’est en raison de cette responsabilisation de l’enfant, que l’enfant asthmatique peut avoir en sa possession un bronchodilatateur, notamment en éducation physique.
• La famille est responsable des informations médicales qu’elle donne ou qu’elle cache au personnel
• Le consentement parental aux dispositifs prévus dans le PAI est indispensable.

– Les personnels enseignants et d’encadrement de l’Éducation nationale :

• Le PAI discuté et mis en place, ils sont les acteurs de première ligne.
• La circulaire du 08 septembre 2003 rappelle une possible mise en responsabilité pour non assistance à personne en péril.
• L’accent a cependant été mis sur l’importance de l’intervention indirecte : la personne responsable de l’enfant sera tenu pour responsable si l’appel au secours n’a pas été fait dans les meilleurs délais. La présence d’un PAI permet d’ailleurs une intervention plus appropriée des services de secours d’urgence.
• L’intervention personnelle est également importante mais le jugement sera toujours moins sévère pour les personnes n’ayant pas de qualification médicale.

– Les chefs d’établissements sont co-signataires du PAI. Ils n’ont cependant pas une obligation de résultats (comme pour la délivrance d’aliments dans le cadre des toxi-infections alimentaires) mais une obligation de moyens.
La responsabilité a été atténuée par la loi du 10 juillet 2000 sur les délits non intentionnels dite des décideurs publics.

Depuis 1999, la prise de médicaments à l’école peut se faire s’il s’agit d’un geste de la vie courante. Cela suppose que la prise de médicament ne présente pas de difficulté particulière ou ne nécessite pas un apprentissage.

Une difficulté persiste en ce qui concerne les injections d’adrénaline.Les auto-injectables ne font l’objet d’aucune réglementation spécifique.
Cependant, le Conseil national de l’ordre des médecins a autorisé leur utilisation en août 2000 dans les situations d’urgence extrême codifiées dans le PAI et par les personnels de l’Éducation nationale formés aux gestes d’urgence.

– Les personnels de santé

• Le médecin de l’éducation nationale, de PMI ou de l’établissement joue un rôle charnière. Il apprécie la faisabilité d’un PAI en fonction du cadre dans lequel évolue l’enfant.
• Il existe un système de co-responsabilité entre le médecin prescripteur et le médecin scolaire. Ce dernier pourrait être tenu responsable, en même temps que le médecin prescripteur, pour avoir mis en place un PAI non adapté.
• Le problème du secret médical ne se pose pas en pratique dans le cas de l’allergie.

– Les personnels des collectivités territoriales :

• Avec la circulaire du 8 septembre 2003, les personnels des crèches, des jardins d’enfants, des haltes-garderies, des centres de vacances et de loisirs sont désormais les acteurs du PAI initié par leur administration d’origine.
• La protection juridique de tous ces personnels repose, comme pour ceux se l’Éducation nationale, sur la loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires. Elle assure une protection en cas de faute de service.
• L’autorité des directeurs d’école et des enseignants ne s’exerce pas pour la cantine qui dépend de la commune. Le taux d’encadrement des enfants par le personnel municipal dans les cantines ne fait pas l’objet d’une réglementation précise mais la commune peut être tenue responsable si une faute d’organisation de service peut être relevée.

La circulaire concernant les PAI est donc plus incitative que contraignante. Les réticences manifestées par certains enseignants au moment de la rédaction des premiers PAI s’effacent peu à peu.

En appliquant les consignes données par leur administration, ils ont la certitude d’être protégés en cas de problème (à moins de commettre une faute particulièrement grave).

La vie à l’école de l’enfant asthmatique s’est-elle améliorée ?

Pierre SCHEINMANN (Paris)

La vie de l’enfant asthmatique scolarisé s’est nettement améliorée dans les 30 dernières années. Il reste cependant quelques problèmes en suspens.

. Améliorations dans la vie de l’enfant scolarisé :

– Les conceptions de la prise en charge de l’asthme de l’enfant ont été améliorées ces dernières années. La disparition de l’absentéisme scolaire fait partie des buts fixés.

• L’arrivée des corticoïdes inhalés a bien sûr marqué un tournant dans la vie des enfants et dans leur.scolarité.

– Le contrôle de l’environnement a été l’objet de gros efforts de communication dans les années passées.

• Il reste cependant un problème avec les allergènes d’animaux. Certains élèves se sensibilisent au chat par l’intermédiaire des allergènes transportés par certains élèves.
• La reprise du contact avec l’allergène du chat à la rentrée scolaire peut être responsable de la reprise de l’asthme à la rentrée...

– La pratique du sport autrefois déconseillée est actuellement encouragée chez l’enfant asthmatique dès lors qu’il prend correctement son traitement de fond.

• Bien sûr, l’échauffement musculaire progressif et séquentiel est recommandé de même que la possibilité d’utilisation d’un bronchodilatateur de courte durée.

– les problèmes psychopathologiques inhérents aux enfants asthmatiques sont souvent avancés.

• En réalité, les études prospectives montrent que, s’il existe une anxiété généralisée chez les enfants asthmatiques, ils ont par contre une excellente estime de soi.
• Actuellement, les résultats scolaires des enfants asthmatiques sont superposables à ceux des non asthmatiques.
• Les conditions socio-économiques retentissent davantage sur la scolarité que l’asthme lui-même.

. Quelques problèmes en suspens :

– Asthme professionnel :

• Il faut porter à la connaissance des adolescents asthmatiques et de leur famille les risques particuliers liés à certaines professions.

– L’obésité semble un facteur associé à la persistance de l’asthme, tout particulièrement chez la fille.

– Le rôle du tabagisme a été particulièrement souligné comme déterminant dans l’évolution défavorable de l’asthme de l’enfant (avec l’atopie).

– Les infections virales constituent un facteur de crise surtout chez les plus jeunes. Il faut penser à reprendre le traitement ou à l’augmenter à la rentrée scolaire.

L’asthme de l’enfant est donc mieux connu, mieux pris en charge et mieux accepté, ce qui facilité l’intégration des enfants asthmatiques à l’école. 43% des PAI établis en 2001-2002 l’étaient pour asthme...

Cependant, l’éducation et le maintien des bonnes habitudes dans la durée reste toujours un défi !

Allergie alimentaire à l’école : doit-on prescrire de l’adrénaline dès les premiers symptômes ?

Sujet pratique s’il en est et qui revient en septembre avec une régularité désespérante...

Pour : dès l’urticaire généralisée

Alain Didier (Toulouse)

Le texte de la commission tripartite stipule que l’existence d’une urticaire généralisée, lors d’une réaction antérieure, nécessite la mise en place d’un PAI avec prescription d’adrénaline.

Mais depuis le débat fait rage...

Il y a en fait 2 volets au problème : à qui doit-on prescrire de l’adrénaline et quand doit-on l’utiliser ?

Arguments en faveur de la prescription d’adrénaline dans la trousse d’urgence dès la notion d’urticaire généralisée :

– L’appréciation de la gravité de l’accident initial peut être sous-estimée car elle est le plus souvent rétroactive ;
– Il est difficile de prédire la sévérité d’un accident ultérieur.

• Environ ¼ des récidives est plus sévère que l’accident initial. Plusieurs études retrouvent des résultats semblables.
  – Les risques chez l’enfant sont négligeables : aucun accident grave n’a été rapporté (effets secondaires décrits : pâleur, anxiété, tremblements...).
  – Le rapport bénéfice-risque est donc favorable.

Faut-il administrer l’adrénaline dès le stade de l’urticaire généralisée ?

La question se pose bien sûr dans un milieu non médicalisé et en particulier à l’école.

Les patients décédés par choc anaphylactique l’ont été soit en raison de l’absence d’administration d’adrénaline, soit en raison d’un retard à cette administration alors que les signes respiratoires étaient déjà installés.

L’administration tardive de l’adrénaline est responsable de l’échec thérapeutique (Simons et col. JACI 2004).

Donc, en résumé, on ne risque pas grand-chose à faire une injection d’adrénaline chez l’enfant. Par contre, si on ne la fait pas, ou trop tard, on peut aboutir à des conséquences dramatiques...

Contre :

Fabienne Rancé (Toulouse)

L’argumentation a reposé essentiellement sur la difficulté d’intégration d’un enfant qui a de l’adrénaline (de même que sur le possible relâchement d’attention des parents se croyant à l’abri du danger en raison de la possession du médicament) alors que le risque de réaction sévère est faible dans la plupart des cas.

Selon F. Rancé, la prescription d’adrénaline est à réserver aux enfants à risque (avec antécédent de choc anaphylactique, ayant un asthme persistant, un taux d’IgE spécifique élevé).

Elle souligne également que le plus souvent, les décès surviennent en dehors de l’école (restaurant). A l’école, la présence d’un PAI est responsable d’une diminution des accidents. La plupart des accidents scolaires surviennent en l’absence de PAI.

Le plus souvent, les malaises observés sont d’origine vagale et ne doivent pas être traités par adrénaline.

L’Anapen n’a, par ailleurs, que 2 dosages exposant, en fonction du poids de l’enfant, soit à un sous dosage, soit à un surdosage.

Donc, en conclusion, F. Rancé propose une prescription en fonction de l’histoire clinique, de l’existence d’une co-morbidité, du contexte de l’enfant (possibilité d’appréciation de la sévérité d’une réaction, éloignement, problème de communication...).

L’administration d’adrénaline ne se fera qu’en cas de trouble respiratoire, de sifflements, de toux, de gêne à la déglutition, à la parole, de perte de connaissance.

A été évoquée également la possibilité dans le futur d’utiliser des anti-IgE dans le traitement du choc anaphylactique.

J’avoue qu’Alain Didier m’a troublée (ou tout au moins son argumentation...).

A chacun de se forger une opinion personnelle...

Présentation du film : les urgences allergiques en milieu scolaire

A. THILLAY (Joué Les Tours)

Un film didactique sur l’application du PAI à l’école (asthme, allergie alimentaire dans la cour de récréation et à la cantine).

Un peu caricatural mais très explicite pour le corps enseignant.

Il sera disponible sur demande auprès du laboratoire Allerbio qui en a financé la réalisation.