Allergologie et auto-immunité : médecine interne : aux frontières de l’allergologie

A. Pradalier (Paris)

Au carrefour des spécialités d’organes, la médecine interne intègre de nombreuses thématiques : maladies auto-immunes ou immunologiques dont la clinique peut simuler, notamment sur le plan cutané et respiratoire des symptômes allergiques.

Aspects immunologiques :
– L’accent est mis sur les cellules Treg qui sont de 3 types :

• Treg CD4+CD25+ naturels exprimant le facteur de transcription FOXp3,
• Treg SC4+CD25+ adaptatifs,
• Treg sécréteurs d’IL 10 qui ont une action immunosuppressive

Pour ceux souhaitant approfondir le sujet, 2 lectures recommandées : Akdis et coll. JACI 2005 116, 961-968 et Chatila JACI 2005 116, 949-959.

Un nouveau type de Thelper produisant de l’IL17 a été identifié. L’IL17 a été mise en cause dans des processus auto-immuns.

Cas particulier de l’urticaire chronique :
– 30 à 40% des urticaires chroniques idiopathiques ont des auto-AC dirigés contre le FCεR1 des basophiles et mastocytes dermiques,
– 5 à 10% ont des Ac anti-IgE et 5% des Ac des deux types.
– Dans l’urticaire, ce sont des IgG1 et des IgG3 alors que dans les maladies auto-immunes (dermatomyosite, lupus, pemphigus, pemphigoïde bulleuse), il s’agit d’IgG2 et d’IgG4 n’ayant pas la propriété de faire libérer l’histamine.

Aspects pharmacologiques :
– Le risque de survenue d’asthme et de maladies allergiques a été signalé chez les grands consommateurs de paracétamol.
– Ce risque n’a pas été retrouvé pour l’aspirine et l’ibuprofène.

Aspects cliniques :
– Suspicion de mastocytose :

• Pour quelques patients ayant eu une réaction anaphylactique lors d’une piqûre d’hyménoptères, le bilan est négatif (tests cutanés et IgE spécifiques).
• De tels résultats doivent faire rechercher une mastocytose systémique en particulier par un dosage de la tryptase sérique.

– Oesophagite et gastro-entérite à éosinophiles sont fréquemment associés à une maladie allergique.

– Réactions aux piqûres de moustiques :

• Revue par Viniaker et coll. dans la Rev Fr Allergol Immunol Clin 2005, 45 ; 620-625.
• Les réactions allergiques sont généralement locales immédiates ou tardives.
• D’autres types de réactions ont cependant été rapportées : bulleuse, hémorragique ainsi que des réactions générales (nausées, céphalées, urticaires, rhinite, bronchospasme ou rare choc anaphylactique). Des manifestations plus complexes avec fièvre, adénopathies et hépatosplénomégalie ont également été signalées.
• Un syndrome a récemment été décrit : il s’agit du Syndrome d’Hypersensibilité au moustique EBV-NK. Les cellules NK sont infectées par l’EBV. Les réactions aux piqûres de moustiques s’aggravent avec le temps avec apparition dans certains cas d’un lymphome ou d’une leucémie dans les 10 ans.
• Ces manifestations ont été décrites en Amérique du Sud, en Asie et en Afrique mais pas en Europe.

Actualités en allergie alimentaires :
– Recommandations pour les tests de provocation orale. A. Deschildre (Lille) et F. Rancé (Toulouse)
– L’allergie alimentaire, dont la fréquence est en constante augmentation (4,6% de la population pédiatrique) est un problème de santé publique.
– Le diagnostic est essentiel pour éviter une éviction inutile, d’une part, et d’autre part, lorsque l’allergie est avérée permettre une éducation adaptée, l’établissement d’une conduite à tenir et d’une trousse d’urgence, éventuellement d’un PAI ainsi que l’établissement d’un suivi pour l’évaluation d’une guérison ultérieure.
– Les valeurs seuils d’IgE spécifiques et de tests cutanés ont des limites, elles varient en fonction des auteurs et ne sont pas disponibles pour tous les aliments.
– Le TPO reste donc le test de référence dans le diagnostic de l’allergie alimentaire.
– Or, il n’existe pas de recommandations pour la pratique des TPO chez l’enfant.
– Un groupe de travail a été constitué pour rédiger des règles de bonne pratique du TPO.

– Il faut différencier un TPO à visée diagnostique d’un TPO pour évaluation de tolérance.
– L’indication du TPO repose sur l’histoire clinique, sur les résultats complémentaires (prick-tests, atopy patch-tests et IgE spécifiques), mais il faut aussi tenir compte des pathologies associées (eczéma, asthme), de l’histoire naturelle de l’allergie en cause et des nécessités sociales (collectivité).
– La réalisation du TPO doit répondre à des conditions rigoureuses de sécurité optimale. - Il doit se faire dans un service hospitalier avec unité de soins intensifs ou de réanimation.
– L’hôpital de jour est adapté si une surveillance de 2 heures minimum à 4 heures idéalement peut être assurée.
– Doivent être assurés : une voie veineuse, un chariot d’urgence, la rédaction d’un protocole thérapeutique et la prise de contact avec un réanimateur.
– Un test ouvert est suffisant le plus souvent chez le jeune enfant.
– Un test en double aveugle et contre placebo peut être utile chez l’enfant plus grand.
– La dose initiale est fonction de l’histoire clinique de 1 mg à 250 mg. Des doses croissantes sont administrées toutes les 20 à 30 minutes.
– La survenue d’un signe objectif est suffisante pour affirmer la positivité d’un TPO.
– Le TPO est négatif en l’absence de signes immédiats et retardés.
– L’interprétation de signes subjectifs (prurit...) est difficile et peut nécessiter la répétition du test en double aveugle.

Nouveautés en allergologie pédiatriques

C. Ponvert (Paris)

Influence de l’exposition maternelle aux allergènes pendant la grossesse :
– Les allergènes traversent le placenta sous forme de complexes immuns IgG-allergène avec un effet dose dépendant.
– C’est vrai pour les acariens mais aussi pour l’ovalbumine et que la mère suive un régime d’exclusion de l’œuf ou pas.

Influence de l’exposition post-natale précoce :
– Les résultats sont inconstants selon les études.
– Il semble néanmoins que les concentrations faibles d’allergènes, ou au contraire très importantes, soient tolérogènes alors que les doses intermédiaires seraient sensibilisantes.
– Chez l’enfant à risque d’atopie, les concentrations les plus faibles seraient cependant les plus favorables à une plus faible sensibilisation.

Efficacité du Montelukast :
– Son efficacité est reconnue dans la prévention de l’asthme d’effort et comme traitement complémentaire permettant de diminuer la dose de corticoïdes inhalés.
– Il y a peu d’études chez l’enfant dans l’asthme.
– Elles montrent une certaine efficacité mais moindre que celle des corticoïdes inhalés.

Dermatite atopique et allergie alimentaire :
– Les résultats variables des seuils ont déjà été évoqués.
– Pour l’allergie aux fruits à coque, il semble que la tendance veuille l’éviction de tous les fruits à coque chez les patients allergiques à un fruit à coque.

Influence du stress sur les réactions des patients allergiques :
– Il semblerait que les nourrissons portés dans les bras de leur mère qui rit voient leur réactivité cutanée aux acariens baisser et ce pendant 2 heures.
– Pourrait-on aller jusqu’à dire que les enfants sont allergiques parce que leur mère est de mauvaise humeur ????