Allergies alimentaires non IgE-dépendantes : de plus en plus en plus fréquentes ? Comment poser le diagnostic ?

D. de Boissieu

Nous commencerons par le cas clinique de Marion, 2 ans qui consulte pour une diarrhée chronique avec cassure de la courbe pondérale à partir de l’âge de 15 mois.
– Marion a des antécédents d’allergie aux protéines de lait de vache non explorée avec éviction jusqu’à l’âge de 1 an.
– La diversification s’est déroulée sans problème.
– Le blé a été introduit à 15 mois.
À partir du 15ème mois, Marion qui est en crèche est tout le temps malade (otites, bronchites ...).
– Elle a eu un bilan de maladie cœliaque, un test de la sueur, un Trophatop 1, 2 et 3 tous négatifs.
– À l’examen clinique, elle présente un abdomen ballonné, météorisé.
– Elle fait 3 à 4 selles par jour.

– Les prick tests aux trophallergènes usuels sont négatifs.
– Les patchs tests sont positifs au blé.

– Après régime d’épreuve sans blé, le transit se normalise.
– On a une reprise pondérale de 500 gr en 2 mois.
– Une réintroduction par erreur provoque un nouvel épisode diarrhéique (4 selles molles).
– Six mois plus tard, elle a mangé un morceau de pain sans problème.
– Le patch test au blé est faiblement positif.
– Une réintroduction progressive est alors débutée à domicile.
– À 6 mois de la réintroduction, elle n’est pas complètement guéri mais son régime a pu être élargi.

Marion présente une entéropathie au blé.

La classification de Sampson (JACI 2005) distingue 3 mécanismes d’allergies alimentaires :
– IgE médié,
– non IgE médié
– mixte.

Dans les mécanismes non IgE médiés, on retrouve
– l’eczéma de contact,
– l’entérocolite allergique,
– la rectocolite hémorragique
– l’entéropathie.

L’entérocolite allergique
– a un début précoce après l’introduction de l’aliment causal, les premières semaines de vie pour le lait de vache ou au sevrage en cas d’allaitement maternel.
– Elle se manifeste par une diarrhée, des vomissements, une hypo-albuminémie, une méthémoglobinémie.
– Le régime d’exclusion de l’aliment entraîne la régression des symptômes.
– Les IgE spécifiques sont négatives.
– Dans les 2 heures suivant la réintroduction de l’aliment concerné, on peut avoir des vomissements avec, 5 heures après, une diarrhée glairo-sanglante, une hypotension artérielle, une léthargie et une augmentation des polynucléaires neutrophiles simulant un choc infectieux.
– Les aliments décrits comme à l’origine de ces manifestations sont le lait de vache, le soja, le riz, l’avoine, la pomme de terre, les volailles, les lentilles, les petits pois.
– La réintroduction se fait en milieu hospitalier. Le traitement ne fait pas appel à l’adrénaline mais aux corticoïdes IV.
– Soixante pour cent vont guérir en 2 ans.

La rectocolite hémorragique
– se manifeste par une rectorragie plus ou moins associée à des douleurs abdominales avec un état général conservé.
– L’aliment responsable est surtout le lait de vache.
– La rectoscopie retrouve des ulcérations.
– La guérison se fait en 9 mois à 2 ans.

L’entéropathie est la classique "intolérance aux protéines de lait de vache".
– Elle se manifeste par une diarrhée chronique, des ballonnements, des douleurs abdominales.
– Les aliments concernés sont le lait, le soja, le blé.
– La récidive survient en 1 à 3 jours lors d’une réintroduction.
– La guérison se fait en 1 à 3 ans.

Dans les pathologies mixtes, on décrit au niveau digestif les pathologies à éosinophile, les coliques du nouveau-né (??), au niveau cutané la dermatite atopique, au niveau respiratoire l’asthme.
– Les pathologies à éosinophiles ont une symptomatologie variable et se caractérisent surtout par une infiltration éosinophilique de la muqueuse digestive.
– L’œsophagite à éosinophiles se manifeste essentiellement par un reflux majeur, une dysphagie avec parfois sensation de blocage alimentaire chez le grand enfant, la gastrite par des vomissements, l’atteinte de l’intestin grêle par une diarrhée, la colite par des vomissements, des douleurs abdominales et/ou une rectorragie.
– L’évolution est le plus souvent bonne avec un régime d’exclusion.
– On essaye de réintroduire les aliments au bout d’un an.
– En fait il n’y a pas assez d’étude pour connaître la date optimale de la réintroduction.
– Dans quelques cas, il faut réaliser une cure de corticoïdes.

Si, dans les pathologies IgE dépendantes, on réalise des pricks et des IgE spécifiques, dans les mécanismes non IgE médiés, on fera des patchs tests.

Les IgE sont alors le plus souvent négatives, mais, on peut toutefois avoir des IgE spécifiques positives dans un faible nombre de cas.

Dans les formes mixtes, on associera toutes ces explorations avec éventuellement une biopsie à la recherche d’une inflammation ou plus spécifiquement d’une infiltration éosinophilique. Il faut demander de quantifier les éosinophiles.

Dans l’œsophage en dessous de 20 éosinophiles/champ, on ne peut éliminer une œsophagite peptique.

Par contre pour le reste de l’appareil digestif, il n’y a pas d’autres pathologies s’associant à une infiltration éosinophilique.

Un reflux gastro-œsophagien résistant au traitement ou nécessitant le maintien du Mopral est une indication à la fibroscopie digestive haute avec biopsies œsophagiennes et quantification des éosinophiles. Un tiers des fibroscopies montrera des lésions d’œsophagite peptique, un tiers seront normales et un tiers des lésions spécifiques.

L’association reflux gastro-œsophagien et allergie aux protéines de lait de vache n’est pas fortuite.
– Quarante pour cent des enfants de moins de 1 an présentant un reflux gastro-œsophagien prouvé par une pH-métrie ont une allergie aux protéines de lait de vache.
– Le reflux peut être induit par l’allergie aux protéines de lait de vache.
– Dans ce cas, le régime d’éviction entraîne une régression des symptômes.
– On retrouve alors souvent un retard de la vidange gastrique.

En pratique,
– il faut penser à ces pathologies devant un eczéma atopique sévère avec des pricks tests négatifs ou devant des symptômes digestifs à type de douleurs abdominales, de reflux gastro-œsophagien, de diarrhée, constipation, météorisme, difficultés d’alimentation, de rectorragies.
– Le tableau est non spécifique, mais il se caractérise par une pathologie anormalement sévère, résistante au traitement classique, associant ces différents symptômes, après élimination des autres diagnostics.
– Il peut s’y ajouter des troubles du sommeil, une cassure de la courbe pondérale, qui est inconstante et tardive, des troubles ORL.
– La fibroscopie va nous montrer macroscopiquement des signes d’œsophagite, de gastrite, de duodénite.
– La biopsie recherchera un infiltrat inflammatoire et doit comporter la recherche d’éosinophiles.
– Le patch test réalisé avec l’aliment natif va faire évoquer le diagnostic mais celui-ci ne sera confirmé que par le régime d’exclusion pendant 1 mois puis la réintroduction.
– La sensibilité et la spécificité des patchs tests varient en fonction de l’aliment, de l’âge et probablement de la pathologie.
– Il faut tester les aliments consommés tous les jours par le patient. On va donc tester en fonction de l’anamnèse le lait de vache, le soja, le blé, le riz, le maïs, la pomme de terre, le lait d’amande ou de châtaigne s’il en consomme régulièrement.
– Il faut utiliser l’aliment frais ou le lait utilisé.
– On peut éventuellement utiliser un extrait commercial en première intention quand on ne dispose pas de l’aliment frais mais, dans ce cas, on ne connaît ni la sensibilité, ni la spécificité du test.
– Un patch test positif ne fait pas le diagnostic, de même un patch négatif n’élimine pas le diagnostic.

En conclusion, les allergies alimentaires non IgE médiées sont de diagnostic difficile. Le patch est bien souvent le seul outil pour aider le diagnostic, mais celui-ci repose avant tout sur le régime d’épreuve et la réintroduction.

Il faut noter que le patch peut rester positif ce qui autorise néanmoins la réintroduction.

Attention 20 % des allergies alimentaires aux protéines de lait de vache non IgE dépendantes avant 3 mois vont devenir IgE dépendantes à 1 an. Il faut donc faire un prick test au minimum avant la réintroduction. S’il est négatif, on peut faire la réintroduction d’après le Dr de Boissieu à domicile (en dehors de l’entérocolite allergique). Si le prick est positif, il faut demander des IgE spécifiques et réintroduire en milieu hospitalier.

Les régimes d’évictions pour qui, comment ?

Etienne Bidat

Les régimes d’éviction peuvent être diagnostiques, préventifs ou thérapeutiques.

Dans tous les cas la balance bénéfice sur risque doit être évaluée.
– Notre souhait lorsque nous mettons en place un régime d’éviction est d’avoir une croissance normale, une diminution des incidents et des accidents allergiques, de favoriser la guérison et de diminuer les risques de sensibilisation.
– Les risques sont les carences, l’aggravation de l’allergie alimentaire, de favoriser le développement d’allergie alimentaire, de gêner la réintroduction après guérison, d’altérer la qualité de vie et de créer des néophobies alimentaires.

Le régime d’éviction à titre diagnostique se fait selon un arbre décisionnel précis.
– En cas de suspicion d’allergie alimentaire corroborée par des tests cutanés, des IgE spécifiques ou des patchs tests positifs, on fait un régime d’éviction de 4 semaines.
– S’il est efficace, on le poursuit.
– En cas de non-efficacité, on doit remettre en cause le diagnostic.
– En cas d’allaitement maternel exclusif et de symptômes avec des IgE spécifiques et/ou des pricks tests positifs et/ou des patchs tests positifs, on fait un régime d’éviction chez la mère (On retrouve une allergie alimentaire via le lait de mère dans 0,5 % des allaitements maternels).
– En cas d’efficacité, on maintiendra ce régime jusqu’au sevrage avec prescription en relai d’un hydrolysat, ou, éventuellement, après l’âge de 6 mois, d’une formule à base de soja.
– Un eczéma atopique avec infléchissement pondéral doit conduire à la même démarche thérapeutique même si les tests cutanés restent négatifs (formes non IgE médiées).

En ce qui concerne les régimes d’éviction préventifs (l’allergie est alors prouvée), on peut se poser la question d’un régime strict ou d’une éviction partielle.
– Le mythe de la guérison par un régime strict doit être brisé. Aucune étude rigoureuse n’a montré qu’un régime strict facilitait ou accélérait la guérison de l’allergie.
– L’étude souvent citée pour illustrer l’intérêt d’un tel régime est le travail historique de Sampson et al. en 1985. De l’avis même des auteurs, il n’est pas possible de tirer de telles conclusions de leur étude.

• Dans ce travail, chez des enfants présentant un eczéma atopique sévère avec allergie alimentaire prouvée, un régime d’éviction « strict » pendant 1 à 2 ans s’accompagnait parfois d’une guérison de l’allergie alimentaire.
• Le pourcentage de guérison variait suivant l’aliment en cause.
• Ces enfants présentaient également une meilleure évolution que les dermatites atopiques sans allergie alimentaire, donc ne bénéficiant pas de régime.
• Au vu des connaissances actuelles, on conclurait aujourd’hui que ce qui a été observé est l’évolution naturelle de l’allergie alimentaire, plutôt que l’effet du régime strict.
• On sait également qu’un eczéma intrinsèque a plus tendance à persister dans le temps.

– On ne doit donc pas faire de régime strict pour tous.
– Plus récemment, l’équipe de Nancy a montré qu’une éviction stricte de 6 mois chez des enfants allergiques au lait de vache ou à l’œuf va diminuer le seuil réactogène 9 fois sur 12 pour le lait de vache, 5 fois sur 15 pour l’œuf.

• Mais certains enfants vont avoir des manifestations cliniques plus sévères que le tableau initial lors du 2ème test de provocation.
• Plutôt que de favoriser la guérison, on peut se demander si un régime « strict » n’aggrave pas au contraire, dans certaines situations, l’allergie alimentaire.

– En cas d’allergie alimentaire prouvée, le régime doit donc être adapté à la dose cumulée réactogène qui est le plus souvent une dose proche du gramme.
– Les enfants réagissant à des doses infimes sont peu nombreux.
– Par exemple en ce qui concerne l’arachide on recense dans la littérature seulement une 50aine de cas d’allergie à l’huile d’arachide et 350 cas d’allergie à des doses très basses d’arachide et ceux avec des tests de provocation ouverts. Alors que l’allergie à l’arachide concerne 0,7 à 1,5 % des enfants. Doit-on continuer à maintenir une éviction de l’huile d’arachide à tous ces enfants ?

Le régime d’éviction préventif doit plutôt être adapté à la dose réactogène, à l’âge de l’enfant et à l’aliment en cause et à sa cuisson.
– Il doit être strict pour une dose réactionnelle basse, avant l’âge "moyen" de guérison pour certains, et pour quelques aliments comme le sésame (traces d’allergènes dans les huiles).
– Si un enfant allergique à l’œuf a mangé des boudoirs sans faire de réaction et qu’il est allergique à l’œuf à la coque, il ne faut pas interdire les boudoirs pour Etienne Bidat.
– Il faut faire une éviction stricte jusqu’à 3 ans pour Fabienne Rancé. À vous de choisir !
– On fait une éviction partielle si la dose réactionnelle est élevée et après l’âge moyen de guérison.
– La dose réactionnelle doit être déterminée par un test de provocation en double-aveugle !!!
– Ce régime d’éviction partielle doit améliorer la qualité de vie de nos patients et faciliter l’acquisition de tolérance. Malheureusement actuellement il n’y a pas de publication sur ce sujet.

En ce qui concerne les aliments croisant, la majorité de ces aliments sont bien tolérés par l’enfant allergique et peuvent donc être autorisés.
– Pour les légumineuses, on ne fait pas d’éviction pour ceux qui ont déjà été mangés sans problème par l’enfant.
– En revanche si l’enfant est sensibilisé et qu’il n’en a jamais mangé, on devra maintenir l’éviction jusqu’au test de provocation.
– Pour les fruits à coque, la prudence s’impose. Un enfant allergique à l’arachide peut déclencher une allergie, éventuellement sévère, lors de la première ingestion d’un fruit à coque.

• Les sensibilisations aux fruits à coque augmentent avec l’âge.
• Peu nombreuses avant 2 ans, elles sont fréquentes après 10 ans
• Les fruits à coque déjà consommés peuvent êtres maintenus même si les tests cutanés sont positifs.
• Pour ceux qui n’ont jamais été consommés tout dépend de l’âge et des tests.

Une induction de tolérance ou accoutumance doit être proposée quand l’allergie persiste à l’âge habituel de guérison.
– Des résultats favorables sont rapportés pour le lait, l’œuf et le poisson.
– L’induction de tolérance consiste en une montée très progressive des doses de l ’aliment en cause.
– Les protocoles sont variés.
– Les résultats présentés sont souvent très positifs.
– Une fois acquise la tolérance pour l’aliment, son ingestion régulière est nécessaire.
– Des essais de désensibilisation sublinguale sont également publiés afin de permettre d’augmenter la dose réactogène. Une étude récente a été publiée avec de la noisette.

Un régime de prévention primaire pourrait permettre de prévenir les manifestations d’allergies. Toute fois, les mesures jusque-là préconisées sont remises en cause.
– L’absence de régime pendant la grossesse est maintenant préconisée.
– Le bénéfice de l’allaitement maternel dans la prévention de la dermatite atopique a été récemment confirmé. Il est moins net sur les signes respiratoires et est fonction du statut de la mère (effet moins bénéfique voire aggravant en cas d’asthme maternel) et de la durée de l’allaitement.
– Si le nourrisson développe un eczéma sévère alors qu’il est allaité, il faut évoquer une allergie alimentaire via le lait de mère.
– Les recommandations proposées pour la diversification alimentaire n’ont pas de fondements scientifiques rigoureux. Il n’y a pas d’argument pour retarder l’introduction des solides à plus de 6 mois et l’on peut même se demander s’il ne vaudrait mieux pas commencer la diversification à 4 mois. On ne la débute pas cependant avant 4 mois.

Rappelons quand il ne faut pas faire de régime d’éviction.
– En cas de sensibilisation alimentaire, sans allergie, le régime est inutile, et peut être néfaste.
– La sensibilisation alimentaire, notamment pour l’œuf, n’est le plus souvent que le témoin d’un terrain atopique et peut être considérée comme un marqueur prédictif d’une allergie ultérieure.
– Par ailleurs, le retrait de l’aliment pour lequel il n’existe qu’une simple sensibilisation peut s’accompagner d’une perte de la tolérance.
– Chez des enfants présentant un eczéma atopique et une sensibilisation au lait de vache, un régime d’éviction a été maintenu malgré l’absence d’amélioration de l’eczéma avec ce régime.

• Certains de ces enfants ont développé à la suite une véritable allergie IgE médiée.
• Barbi en 2004 a décrit l’histoire d’un enfant de 11 ans mis sous régime sans lait de vache pour un eczéma alors qu’il tolérait jusque-là le lait de vache. À 18 ans, il fait un accident allergique sévère avec décès lors de la consommation de lait de vache.

– Une fois la guérison d’une allergie alimentaire obtenue, il est important de maintenir la tolérance par la consommation régulière de l’aliment en quantités significatives.
– Après induction de tolérance, une exclusion de 2 jours de l’aliment a été à l’origine de la récidive des symptômes.

En conclusion, les régimes changent.
– Les travaux récents permettent de proposer des régimes moins contraignants que par le passé.
– Ces régimes, plus souples et adaptés à chaque situation, altèrent moins la qualité de vie qu’un régime strict et peuvent favoriser la guérison.
– Le régime dépendra de la dose cumulée réactogène et de la réaction constatée lors du test de provocation oral.

En cas de tests cutanés positifs à des aliments comme l’œuf, le blé chez un enfant n’en ayant jamais consommé, il faut suivre les tests cutanés et les IgE spécifiques.

Après guérison d’une allergie alimentaire sévère, Etienne Bidat préfère maintenir l’Anapen pendant un an.