Hyménoptères

– La sensibilisation à un venin d’hyménoptère pose parfois des problèmes diagnostiques, tant sur l’identité de l’insecte responsable que du fait des réactivités croisées. Ces dernières peuvent de plus provenir d’épitopes glucidiques croisants (« CCD »).
– La question se pose devant la constatation d’une double réactivité abeille + guêpe.

Pour mieux distinguer mono-sensibilisation et réactivité induite, des travaux utilisant des allergènes recombinants et la technique in vitro Bayer Centaur ont été présentés :
– si les résultats pour distinguer Vespula et Polistes sont moyennement encourageants [1],
– l’utilisation d’un recombinant rApi m 1 est très prometteuse en cas de double réactivité abeille + guêpe [2]. En effet, ce recombinant rend compte d’une réelle sensibilisation à l’abeille car Api m 1 est absent des venins de Vespides. Les auteurs de ce travail soulignent donc l’intérêt de ce test en cas de positivité.
– La réactivité croisée affecte la spécificité des tests in vitro quelle que soit la technique. Elle trouve son origine dans l’homologie entre allergènes présents dans les différents venins (par exemple il existe aussi des hyaluronidases dans la salive des moustiques), mais aussi du fait des CCD.
– D’où l’intérêt de recombinants non glycosylés, tels que le rApi m 1 ci-dessus [3].
– Ainsi, un travail réalisé sur une cohorte de 18 patients allergiques aux hyménoptères et présentant une double réactivité montrait une large proportion de tests in vitro positifs pour le latex (44 à 78% des sujets, selon la technique in vitro). Ces résultats étaient dus à la présence de CCD, le test broméline étant positif, selon la technique in vitro utilisée, chez 44 à 67% des sujets [4].

Clairement les CCD embrouillent les résultats in vitro pour certains produits allergisants (aliments végétaux, venins d’hyménoptères, latex) et des techniques permettant de séparer la réactivité peptidiques de la réactivité due aux CCD sont fortement souhaitables.

Poissons

Une des difficultés rencontrées par l’allergologue est la multiplicité des situations. Si chaque patient met un point d’honneur à différer du patient précédent, la nature et les biochimistes ont la fâcheuse tendance à en rajouter.

L’allergie aux poissons était un cadre reposant : un seul allergène, la parvalbumine, et une réactivité croisée quasi-systématique entre tous les poissons. Quelques papiers montraient bien, ici ou là, une réactivité dissociée entre le thon et d’autres poissons.
Mais 3 posters rappellent amèrement à la réalité.
– Tout d’abord, il n’existe pas une parvalbumine mais des parvalbumines : soit « a » soit « b ». Et dans la morue on trouve de plus 2 sortes de parvalbumines b, lesquelles diffèrent quand même assez pour n’être pas identiques immunologiquement (l’identité séquentielle n’est que de 71%). On peut s’attendre à des réactions cliniques plus variées d’un sujet à un autre que s’il n’y avait qu’un seul type de parvalbumine dans ce poisson.
– Par ailleurs, les parvalbumines peuvent croiser au-delà des poissons car le pourcentage d’identité des parvalbumines b de morue et de grenouille comestible (Rana esculenta) est quand même de 62-65% [5] ... laquelle grenouille a aussi des parvalbumines bien à elle, à savoir des parvalbumines « a » !
– Le thon vient compliquer les choses : selon l’origine de la chair, « blanche » ou « rouge », on trouve ou non des parvalbumines. La chair « rouge », proche de l’ossature vertébrale, semble dépourvue de parvalbumine. Des sujets allergiques à plusieurs poisons ne réagissaient pas à un extrait de chair rouge de thon [6].

Inversement, on peut trouver des cas, probablement rares, de sensibilisation au thon à travers un autre allergène.

– Un tel cas est présenté [7], où la mono-allergie au thon s’expliquait par une réactivité vis à vis d’un allergène de 40 kD.

• Cet allergène, distinct des parvalbumines, n’a pas été caractérisé par les auteurs, mais il était présent à la fois dans la chair rouge et dans la chair blanche du thon.
• Cela pourrait expliquer les réactions cliniques isolées pour le thon, ou au contraire absentes avec le thon mais présentes avec d’autres poissons.
• On pourrait avoir différents cas de figure selon le poisson et l’origine de la chair consommée (c’est-à-dire la découpe).

– La présence d’autres allergènes que les parvalbumines avait été décrite auparavant, dont une protéine de 41 kD, une aldéhyde P-deshydrogénase [8]. Un autre poster donnait d’ailleurs confirmation de la présence d’une bande IgE-réactive de 41 kD dans le thon, le saumon et la sardine [9].

– Pour ajouter à la complexité, l’équipe d’Untersmayr montrait in vivo, à l’aide de TPO en double aveugle, que le pH de la digestion gastrique est un élément important de l’allergénicité clinique : le LOAEL d’un digestat de morue à pH 3 a été trouvé 10 à 30 fois plus faible qu’avec un digestat à pH 2 [10].

• Les études menées in vitro pour tenter de prédire l’allergénicité d’une protéine sont donc à revoir car le pH de 2 utilisé au cours de ces tests n’est pas représentatif de certaines situations cliniques.
• Et Untersmayr de rappeler une nouvelle fois le danger potentiel des médications anti-acides chez des sujets avec risque de réaction allergique alimentaire.

Diagnostic d’allergie alimentaire

– Une équipe italienne a testé une cohorte de 83 enfants en TPO double aveugle pour le blanc et pour le jaune d’œuf [11].

• Si 23 enfants étaient positifs pour le blanc d’œuf, seuls 5 l’étaient pour le jaune.
• Et aucun positif jaune d’œuf n’était négatif blanc d’œuf.
• Les auteurs estiment donc qu’il n’est pas nécessaire de se compliquer à séparer blanc et jaune pour effectuer le TPO et qu’un challenge avec œuf entier est suffisant pour porter correctement le diagnostic.

– L’allergie alimentaire au blé est plus complexe.

• La plupart des travaux visant à définir un seuil décisionnel, par exemple in vitro, ont échoué.
• Des résultats positifs sans allergie vraie sont fréquents.
• La disponibilité d’un test plus prédictif serait utile.
• C’est ce qu’ont cherché des auteurs avec un recombinant issu de l’oméga-5 gliadine [12].
  • Ils ont étudié 30 enfants ayant une biologie positive pour la farine de blé.
  • Un challenge oral positif a été trouvé chez 14 enfants.
  • Parmi ceux-ci, 11 étaient CAP-positif pour ce recombinant, tandis que seulement 2 des enfants ayant un TPO négatif l’étaient.
  • Ce test pourrait donc avoir une bonne valeur diagnostique. A vérifier avec d’autres cohortes d’enfants.

Arachide, légumineuses, bouleau

– Des auteurs néerlandais ont étudié la réactivité sérique et cutanée vis à vis d’allergènes d’arachide chez 20 enfants allergiques à l’arachide [13].

• In vitro, Ara h 2 est constamment positif, tandis qu’Ara h 6 l’est moins souvent (16 fois/20) et Ara h 1 et Ara h 3 encore moins (10 fois/20).
• Par contre, en test cutané, c’est Ara h 6 qui s’avère être le plus puissant.
• Aussi, si un recombinant était à développer pour le diagnostic, Ara h 6 serait un bon candidat.

– L’allergie à d’autres légumineuses chez les sujets allergiques à l’arachide est, on le sait, variable d’un pays à un autre.

• Des données venant du nord de l’Europe confirment ce que l’on avait noté pour le soja et le pois dans les pays anglo-saxons : sur 22 TPO réalisés avec le soja, seuls 2 étaient positifs ; et aucun des 12 TPO effectués avec le pois n’était positif [14].
• Le lupin entrant de plus en plus dans l’alimentation a aussi été testé : un seul TPO positif a été observé parmi les 6 sujets testés dans la même étude [15].
• Une autre équipe a fait de même, cette fois avec des enfants sélectionnés sur la présence d’un test cutané positif pour le lupin : un seul enfant a eu un challenge oral positif parmi les 10 testés.

– L’allergie à d’autres légumineuses que l’arachide est donc plutôt la résultante d’une sensibilisation propre que d’une réactivité croisée avec l’arachide. En est-il de même pour l’allergie au soja chez les patients polliniques pour le bouleau ?

• Une association bouleau-légumineuses est, en effet, récemment apparue dans la littérature [16]- [17].
• Une équipe autrichienne confirme cette association chez 292 polliniques au bouleau [18] : si seulement 6% d’entre eux avaient un test cutané positif avec un extrait commercial de soja, près de 25% présentaient un TC soja natif positif. Et près d’un tiers des sujets, ayant d’évidence ingéré du soja, rapportaient des réactions cliniques lors d’une telle ingestion.
• L’allergie au soja par association à une pollinose au bouleau est donc confirmée. Le diagnostic de cette réactivité semble restreint par l’utilisation d’extraits où l’allergène responsable, Gly m 4, homologue de Bet v 1, est mal représenté.
• Un tel déficit a déjà été remarqué pour d’autres produits allergisants, notamment pour les protéines PR-10 qui sont relativement instables. Il pourrait être intéressant, soit de surcharger les extraits en Gly m 4, soit de tester directement Gly m 4. Cela est possible avec le CAP utilisant le recombinant rGly m 4.
• Des auteurs ont donc étudié 51 sujets polliniques au bouleau et présentant une allergie au soja (confirmée chez 15 par TPODA).
  • Les sujets avaient un CAP soja très faible voire négatif [19].
  • De fait, 88% de ces sujets se montraient positifs pour le CAP rGly m 4.
  • Les conclusions des auteurs étaient donc optimistes.
  • Elles sont cependant à modérer car le même travail montrait aussi les résultats acquis chez 85 polliniques au bouleau mais sans allergie au soja. Or, le CAP rGly m 4 était positif chez 68% de ces sujets !... Il est décidément bien difficile de séparer une réactivité croisée d’une allergie croisée sans recourir à un challenge oral.

Allergies aux fruits

– La liste des aliments contenant des LTP (lipid transfer proteins) responsables d’allergie alimentaire s’allonge de jour en jour : il faut à présent lui ajouter la grenade [20], la myrtille [21], le fruit de l’églantier [22], l’aubergine d’Ethiopie [23] et le pois jacinthe [24] !

– L’orange s’enrichit aussi de 2 nouveaux allergènes : une glyoxalase et une chitinase [25]. Il s’agira de savoir à l’avenir si cette chitinase peut faire entrer l’orange dans le cadre du syndrome latex-fruits.

– Le litchi présente, lui, une profiline allergénique et la société Phadia a amélioré la sensibilité de son CAP litchi avec cette profiline [26].

– Cela pourrait être le tour du kiwi aussi, ainsi que le suggèrent des résultats obtenus chez 30 patients testés avec le kiwi en TPO double aveugle [27] : la sensibilité du CAP kiwi était de 20% (83% pour le TC natif) en cas d’association kiwi-latex, elle était de 6% (TC natif 77%) en cas de pollinose associée, et de 38% (TC natif 86%) en cas d’allergie au kiwi sans pollinose ni sensibilisation au latex.

• Ce type de différence entre les résultats obtenus avec un test sur extrait et un test natif n’est pas surprenant.
• Beaucoup d’allergènes ne sont pas encore caractérisés, et leur présence dans l’extrait non vérifiable, ou bien sont instables.
• Ainsi, un travail détectait la présence d’un nouvel allergène de 40 kD dans le kiwi [28], et un autre travail montrait une protéine thaumatine-like IgE-réactive dans la banane [29]. Ce qui est surprenant est que cette thaumatine soit montrée IgE-réactive seulement maintenant alors que cette protéine est la plus abondante des protéines de la banane.

– La faible standardisation des extraits touche les aliments végétaux, d’ailleurs, mais aussi des produits allergisants a priori très bien étudiés.

• Ainsi un travail a comparé le contenu en allergènes du pollen d’olivier dans 5 extraits industriels différents pour tests cutanés [30] : le contenu en allergène majeur, Ole e 1, variait d’un facteur de près de 1 à 10 ! Pire, la profiline, Ole e 2, était en quantités très faibles, parfois presque nulle, alors que cet allergène participe à la réactivité vis à vis du pollen d’olivier mais aussi à celle de plusieurs aliments chez les polliniques en région méditerranéenne (cucurbitacées, agrumes, tomate, ..).

Crustacés, mollusques et tropomyosine

La supériorité des tests cutanés natifs en allergie alimentaire dépasse aussi les seuls aliments végétaux.

– Un groupe de 40 patients portugais, avec histoire d’allergie aux fruits de mer, a été testé avec 2 extraits commerciaux et avec le CAP [31].

• Comparativement au TC natif, la sensibilité des TC avec extraits commerciaux était au mieux de 58% (crevette), 68% (crabe), 73% (homard) et 41%(palourde) ; elle était respectivement de 43%, 55%, 26% et 23% avec le CAP.

– Il est possible que l’origine de l’extrait joue un rôle important dans ces différences.

• Par exemple l’extrait de crevette habituellement utilisé peut être amélioré en y ajoutant un mélange de crevettes d’origine asiatique [32]. L’extrait pour le CAP crevette est obtenu à partir d’une espèce, Pandalus borealis, pêchée dans des eaux très différentes.
• Le CAP rPen m 1 pour la tropomyosine recombinante de crevette est d’ailleurs basé sur une protéine issue de Penaeus monodon, qui est une espèce asiatique.

– Mais les choses se compliquent car dans le travail cité plus haut [33] les auteurs trouvent des résultats pour le CAP rPen m 1 toujours inférieurs à ceux notés avec le CAP crevette F24 ... à base de Pandalus borealis !

• Les auteurs en concluent que d’autres allergènes sont à considérer dans la crevette en plus de la tropomyosine. Cela est probable.

– Mais un autre travail pourrait soulever une explication différente [34], en l’occurrence une réactivité du recombinant rPen m 1 inférieure à celle de l’allergène naturel nPen m 1.

• Dans ce travail, parmi 30 sujets positifs pour nPen m 1, 3 sujets étaient négatifs pour le recombinant rPen M 1.
• Des considérations plus complexes que prévues sont donc à envisager avec les allergènes recombinants. Ici, les auteurs font remarquer que l’allergène naturel est un dimère alors que le recombinant synthétisé, rPen m 1, se présente sous la forme d’un monomère...

L’allergologie, même vue du côté des allergènes, est une science bien complexe !
Mais elle progresse pas à pas.