2ème congrès francophone pédiatique de pneumologie et d’allergologie

lundi 11 décembre 2006 par Dr Emmanuelle Rondeleux3040 visites

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2ème congrès francophone pédiatique de pneumologie et d’allergologie

2ème congrès francophone pédiatique de pneumologie et d’allergologie

lundi 11 décembre 2006, par Dr Emmanuelle Rondeleux

Le 2ème congrès francophone pédiatique de pneumologie et d’allergologie a eu lieu en novembre dernier. Voici les notes de congrès de notre envoyée.

Asthmologie

Corticothérapie inhalée : en continu ou à la demande

P. Devillier (Suresnes)

Au regard des recommandations officielles, la corticothérapie discontinue ne pourrait se placer que dans l’asthme persistant léger.

Dans l’étude de Boushey (NEJM 2005), sur 225 inclusions en 3 bras :
- Pulmicort/Budésonide 400 ug + placebo,
- Zafirlukast + placebo et
- placebo + placebo
- avec mise en place d’un plan d’action comportant 1 000 ug de budésonide par jour pendant 10 jours ou 0.5 mg/kg de prédnisone pendant 5 jours en fonction des symptômes.
- La fréquence de recours au plan de secours est la même dans les 3 bras avec une augmentation similaire du DEP, du VEMS et aucune différence significative dans la fréquence des exacerbations, ni sur la qualité de vie.

Cette étude semble donc montrer l’équivalence entre la prise discontinue ou continue de corticoïdes inhalés. Par contre, il y a une augmentation significative du VEMS pré-bronchodilatateurs et surtout une diminution significative des éosinophiles dans l’expectoration, du NO exhalé et de l’HRB dans le groupe budésonide. Ce qui pose toujours l’éternelle question du traitement axé sur l’inflammation ou sur les symptômes.

Dans les études de Foresi et de Charlton (BMJ 1990), on a également une efficacité similaire sur la survenue des exacerbations entre la corticothérapie continue et la corticothérapie à la demande mais la corticothérapie continue entraîne une diminution de 50 % des évènements sévères et à une incidence plus nette sur la fonction pulmonaire.

Une notion qu’il est important de connaître est que 6 heures après la prise de glucocorticoïdes inhalés type Budésonide que ce soit à 40 ug ou 1600 ug on obtient un effet sur le DEP et dès la 2° heure sur le VEMS. Après 6 heures d’une dose unique de Budésonide de 2 000 ug, on a une baisse des éosinophiles.

Une corticothérapie discontinue pourrait donc se discuter pour les asthmes persistants légers en restant dans une marge en dessous de la frontière avec l’asthme persistant modéré pour limiter les risques d’exacerbations sévères.

Toute fois le Dr Devillier conclue en pointant du doigt la faible observance thérapeutique.

Dans une étude seulement 45 %¨des prescriptions médicales étaient retirées en pharmacie. Il nous fait remarquer que malgré nos prescriptions de corticothérapie continue, les patients passent d’eux-mêmes à une corticothérapie discontinue. Encore heureux que ça marche !!

Asthme et pharmacogénétique

I. Pin (Grenoble)

La pharmacogénétique est la recherche de facteurs génétiques pouvant expliquer la variabilité de réponse aux thérapeutiques (à peu près 70 % d’origine génétique). Les effets secondaires des thérapeutiques peuvent également être différents.

Les SNP ou single nucleotide polymorphism sont des petites variations du code génétique portant sur une base qui peuvent soit n’entraîner aucune variation de la protéine codée (SNP synonyme), soit porter sur une zone non codante (non coding SNP), soit entraîner la formation d’une protéine différente. Les microsatellites sont des répétitions de tandem de base permettant de screener le génome.

Le gêne du récepteur des bêta-2-mimétiques possède 2 polymorphismes importants, un en position 16 avec mutation d’une glycine par une Arginine et un en position 27 avec passage d’une Gln en Glu.

Les fonctions du récepteur ne s’en trouvent pas affectées, mais il y a alors une différence de production des récepteurs.

Dans le cas de la mutation Gly 16, l’asthme est un peu plus sévère et il y a plus d’asthme nocturne.

Sur la cohorte de Tuckson, il n’y a pas de lien entre ces polymorphismes et la réponse aux broncho-dilatateurs. On a juste trouvé un lien avec un SNP situé sur la partie terminale du gène encore peu connu.

Sur l’effet chronique des bêta 2 mimétiques à courte durée d’action, il n’y a pas d’effet des polymorphismes dans l’étude de Hancox alors que dans l’étude d’Israël de 2000 le polymorphisme Arg/Arg entraîne une dégradation des effets des bêta 2 à courte durée d’action sur le DEP. Quand on étudie la prise régulière de Salbutamol, on voit une augmentation du nombre des exacerbations dans le groupe Arg/Arg, et un moins bon DEP matinal dans l’étude d’Israël (Lancet 2004).

Dans une étude récente de 2006 sur l’effet du Salmétérol, on retrouve également une réponse moindre pour le gêne muté Arg/Arg alors que le gêne Gly/Gly a un effet positif.

L’effet aigu et chronique des bêta 2 mimétiques pourrait donc être modulé par le génotype du bêta 2 récepteur, ceci reste a confirmé pour les bêta 2 à longue durée d’action où il n’y a qu’une seule étude.

En ce qui concerne les anti-leucotriènes, on retrouve un polymorphisme sur le gêne codant pour le 5-LO. La forme mutée entraîne une diminution de la transcription du gène. Il s’agit là d’une mutation rare (5% ).

Il y a également un SNP sur le promoteur du gène codant pour la LTC4-synthétase qui représente 56% des asthmes et qui favorise la production de leucotriènes.

Les homozygotes AA sauvages ont une efficacité moindre du Zafirlukast (Sampson Thorax 2000).

Dans l’étude Lima AJRCCM 2006, on a recensé chez 61 asthmatiques traités pendant 6 mois par Montélukast 28 SNP. On a retrouvé un lien entre 3 SNP et la réponse du VEMS, un lien entre 3 SNP et les exacerbations.

En ce qui concerne les glucocorticoïdes inhalés, on a un gène candidat qui agit sur la synthèse des glucocorticoïdes et qui est situé de plus sur une zone de liaison avec l’asthme.

L’effet supposé de l’allèle mineur est une augmentation de l’effet inflammatoire avec une efficacité supérieure des glucocorticoïdes inhalés. Dans plusieurs cohortes de patients adultes et enfants, on a retrouvé 2 SNP dans ce gène associés à une augmentation de l’effet des glucocorticoïdes inhalés (Tantisira Human mol Généti)

En conclusion, l’effet des thérapeutiques antiasthmatiques est lié à la variabilité génétique.

Les études se limitent actuellement à un ou quelques gênes, mais on pourra dans l’avenir étudié une batterie de gênes. Ceci pourrait permettre de prédire l’efficacité voir la toxicité des traitements.

À l’échelle d’un groupe, cela peut avoir un intérêt physiopathologique, mais pourra-t-on aller jusqu’à une prédiction individuelle ?

Les systèmes d’inhalation en 2006

J-C. Dubus (Marseille)

Depuis quelques années l’administration de médicaments par voie inhalée est courante dans les pathologies respiratoires.

De plus en plus de médicaments sont disponibles sous forme inhalée : mannitol, azithromycine, aztreonam, amikacine, ciclosporine, dextrans ...

Le poumon devient également une voie thérapeutique dans des pathologies comme l’HTAP ou le diabète. Il semble même possible d’utiliser très prochainement la voie inhalée en vaccinologie et en thérapie génique.

Parmi les dispositifs, on distingue 3 catégories : les aérosols doseurs pressurisés, les dispositifs de poudre sèche et les nébuliseurs.

Les aérosols doseurs pressurisés sont des dispositifs complexes et il ne faut surtout pas les détourner de leur utilisation standard au risque de perdre leur efficacité (par un changement par exemple du corps en plastique).

Pour limiter la destruction de la couche d’ozone, les gaz chlorofluorocarbonés ou CFC ont été remplacés progressivement par le gaz HFA.

Certains aérosols doseurs ont été remplacés à l’identique, d’autres ont été purement et simplement décommercialisés comme le Bricanyl, une troisième catégorie s’est vu de ce fait modifiée comme le QVAR et le Nexxair dont les effets anti-inflammatoires ont été majorés (x2) avec des dépôts périphériques plus importants (x6).

On voit apparaître de plus en plus des compteurs de doses comme sur le Sérétide ou même le doser qui est un petit appareil s’adaptant sur tous les systèmes et donnant le nombre d’inhalations restantes, le nombre de prises par jour et l’historique sur un mois (New med).

De plus en plus de systèmes sans gaz apparaissent soit mécaniques comme le Respimat qui par compression d’un ressort donne un nuage de fines particules avec 30 à 45 % de dépôts pulmonaires ou l’AERX avec un système de piston comprimant la cartouche avec 75 à 80 % de dépôt pulmonaire.

On voit apparaître également des systèmes électrostatiques d’aérosolisation avec des dépôts pulmonaires avoisinant les 80 % (Mystic).

Parmi les nombreuses chambres d’inhalations, les volumes de distributions varient, 350 ml pour le Babyhaler, 135 ml pour l’Aerochamber enfant et plus, 150 ml pour l’Able spacer.

S’y ajoutent 3 chambres non électrostatiques la Nesspacer 250 ml, la Vortex 210 ml et l’Aerochamber max 190 ml. Toutes sont particulièrement performantes.

Ce ne sont pas des génériques. On ne devrait les utiliser qu’avec les sprays avec lesquels elles ont été testées. Il ne reste plus alors que la Babyhaler et la Vortex qui bénéficient d’études avec les aérosols doseurs que l’on utilise.

Bientôt devrait arriver sur le marché une chambre verticale (Idehaler) ce qui permet au principe actif de ne pas chuter sur les parois en expiration.

L’Atomisor devrait permettre d’avoir une quantité disponible plus intéressante. Elle peut se coupler de plus avec un nébuliseur et est de fabrication française.

Dans les inhalateurs de poudre sèche, le vecteur reste en bouche tandis que le principe actif doit atteindre le système pulmonaire. D’autres vecteurs que le lactose sont en cours d’étude.

Actuellement ce sont des systèmes passifs qui dépendent du débit inspiratoire du patient.

La nouvelle génération de dispositifs de poudre cherche à s’affranchir de ce problème.

Le Flow-Cap sest un système auto-déclenché 20 l/min et commercialisé en Inde.

Le Spiros S2 system nécessite un effort minime de 15 à 30 l/min alors que le Turbuhaler nécessite 30 à 60 l.

Enfin, le Nektar Pulmonary Inhaler est un dispositif conçu pour ne pas avoir besoin du débit inspiratoire du patient. La délivrance de la poudre est déclenchée par un petit bolus d’air comprimé stocké dans le dispositif et s’effectue directe¬ment dans une chambre d’inhalation. Il est commercialisé pour l’insuline. Le seul inconvénient de ce système est son relatif encombrement.

La nébulisation est en pleine renaissance grâce à l’appari¬tion de ce que l’on appelle les « smart » nébuliseurs.

Ces appareillages ont été conçus pour améliorer la délivrance du médicament, en contrôler la dose délivrée, diminuer le temps de nébulisation, êtres plus petits et moins bruyants, prédire les pertes extra-thoraciques, cibler le lieu de dépôt (voies centrales pour les broncho-dilatateurs, alvéoles pour l’insuline, mucus pour les antibiotiques et muco-modificateurs), et surtout utiliser ou contrôler la façon de respirer du patient.

De façon récente, a été mise sur le marché une nouvelle génération de nébuliseurs dont le principe repose sur le passage d’une solution au travers d’un tamis vibrant (e Flow rapid plutôt pour la mucoviscidose, Atomisor Pocket plutôt pour l’asthme, Aerogen pro qui est adaptable sur un Babylog).

Le temps de nébulisation est très court, allant de trois à six minutes en moyenne et ils ont un bip de fin. Ces dispositifs sont petits, peuvent tenir dans la main, ne font pas de bruit. Une petite étude sur 6 enfants de nébulisation de Budésonide avec l’e-Flow a montré un dépôt pulmonaire plus important.

D’autres nouveautés sont en attente. L’AeroEclipse est un nébuliseur à effet Venturi, équipé de valves, pour lequel la nébulisation ne débute que lorsqu’un mécanisme à ressort est déclenché, c’est à dire lorsque le débit inspiratoire du patient dépasse 8 1/min. La nébulisation cesse à l’expiration, per¬mettant une limitation très considérable de la déperdition médi¬camenteuse en comparaison avec d’autres nébuliseurs pneumatiques.

Le Prodose AAD System per¬met une aérosolthérapie adaptative sans perte, fondée sur la façon d’inhaler du patient. La délivrance se fait uniquement pendant la moitié du temps inspiratoire, cette période étant calculée par un microprocesseur analysant les trois premiers cycles respiratoires du patient. La dose délivrée s’adapte à chaque produit grâce à un disque de données, livré avec le médicament. Ce nébuliseur a aussi la possibilité d’enregistrer la quantité de médicament délivrée, I’adhérence du patient au traitement, sa compliance par rapport aux instruc¬tions. Un inconvénient majeur est cependant sa durée de nébulisation qui est allongée puisque la délivrance se fait seulement sur une partie de l’inspiration.

Le programme AKITA franchit encore une étape supplé¬mentaire en calculant de façon individuelle la fréquence respiratoire et le volume total nécessaires pour l’inhalation. L’appareil indique alors au patient comment inhaler, quand arrêter d’inhaler, quand faire une pause respiratoire. En contrôlant la respiration, AKITA, même utilisé avec des nébuliseurs pneumatiques classiques, augmente la quantité délivrée et permet un meilleur ciblage des zones pulmonaires, en particulier les zones les plus périphériques pour la mucoviscidose. Couplé avec l’inhalation de « smart » particules, en particulier sous forme de toutes petites fibres pour améliorer la pénétration dans l’arbre respiratoire, il est facile dès lors d’imaginer le traite¬ment individuel optimisé de demain. Il suffira alors simplement d’additionner aux données respiratoires celles de la scintigra¬phie pulmonaire simplifiée préthérapeutique et ou de l’IRM déterminant le diamètre oropharyngé pour délivrer le produit désiré au site souhaité.

En conclusion, les dispositifs d’inhalation ont fait l’objet de très nombreux progrès cette dernière décennie, tant au niveau du contenant que du contenu. Sans conteste, alors qu’ils étaient délaissés au profit des autres dispositifs, ce sont les nébuliseurs qui ont le plus progressé, permettant peut être d’imaginer le couple médicament dispositif idéal de demain. Cependant, même avec des dispositifs de plus en plus performants, il faut garder à l’esprit qu’en matière de voie inhalée le succès revient pour 10 % au traitement et pour 90 % à 1’éducation du patient.

Asthme de 2 à 5 ans : une période clé

M. Gotz (Autriche)

La période de 2 à 5 ans est une période clé car il y a peu d’investigations scientifiques, chez les moins de 5 ans que pour les moins de 2 ans. Il peut être difficile de porter le diagnostic d’asthme (défini par des épisodes récidivants de dyspnées essentiellement expiratoire, accessoirement inspiratoires) avec certitude chez les jeunes enfants. À cet age, de nombreuses affections peuvent simuler l’asthme.

Actuellement en France l’asthme est en augmentation chez les 6-7 ans alors qu’il tend à diminuer chez les 11-13 ans en Angleterre. Le diagnostic est toutefois probablement sous-estimé. Dans une étude portant sur des enfants de 5 ans vus au décours d’une crise d’asthme, 40 % ont eu des sibilants l’année précédente et seulement 10% était étiquetés asthme.

Dans l’étude de Delacourt, 20% des bébés siffleurs vont continuer à siffler après 4 ans (AJRCCM 2001). D’après Taussig, seuls les siffleurs persistants ont une diminution nette de leur fonction respiratoire.

La physiopathologie est très peu connue.

On connaît le rôle de facteurs génétiques, des infections virales, de l’allergie et de l’exposition allergénique.

Entre 0 et 2 ans, les virus vont jouer un rôle majeur alors qu’après 6 ans c’est surtout l’atopie et en second plan les virus et les allergènes (O’Byrne Chest 2003 ;123:411S).

Les infections virales des voies aériennes supérieures n’influencent pas le développement de l’asthme au contraire des infections des voies aériennes inférieures.

Les infections répétées des voies aériennes supérieures avant 3 ans ont même une relation inverse avec le développement d’un asthme à l’âge de 7 ans probablement par stimulation immunologique d’une réponse TH1 (Illy et al BMJ 2001).

Dans le projet COST, on a remarqué que l’exposition virale favorisait l’HRB avec chez les atopiques une diminution nette de l’interféron et une augmentation de l’IL5 à l’âge de 1 an par rapport aux taux obtenus au cordon (Gern JACI 2005).

Plus de 200 virus peuvent êtres responsables d’infections des voies aériennes, mais on retrouve essentiellement des rhinovirus.

Le VRS arrive au second plan mais est responsable des cas les plus sévères.

Dans l’étude COACH, les 2 facteurs prédominant de persistance de l’asthme sont les antécédents familiaux chez les frères et sœurs d’asthme (OR 2,5) et des RAST + à l’œuf (OR 2,5).

L’infection virale à VRS est pourvoyeuse d’hyperréactivité bronchique 10 ans après la bronchiolite, de fonction pulmonaire perturbée, de développement d’IgE (Sigurs), de sibilants plus fréquents sans atopie (Martinez).

L’épithélium bronchique joue un rôle majeur dans l’asthme en réagissant aux stimuli extérieurs et en intervenant sur les processus inflammatoires et de remodelage.

Avant 2 ans, on ne retrouve pas de différence significative sur l’épaississement de la membrane basale en fonction de la résistance pulmonaire ou de l’atopie. Après l’âge de 3-4 ans, chez les asthmatiques, on retrouve une hyper-éosinophilie et un épaississement de la membrane basale. Il y a donc des modifications de structures entre 1 et 4 ans.

Le diagnostic de l’asthme repose avant tout sur l’anamnèse. Il doit être suspecté chez un enfant ayant des épisodes répétés de sifflements et de toux. Souvent ce diagnostic ne peut être porté que par la surveillance au long cours et l’évaluation de la réponse aux traitements anti-inflammatoires ou broncho-dilatateurs.

Il est important de déterminer le phénotype de l’asthme. Si l’enfant ne présente pas de symptômes entre les crises et si les symptômes sont concomitants d’infections virales supérieures, on peut parler d’asthme induit par un virus. Dans le cas contraire, on recherchera un asthme persistant et/ou un asthme allergique.

Le bilan allergologique est toujours nécessaire et a une grande influence sur le pronostic.

L’exploration standard concerne les acariens, l’alternaria, le bouleau, les graminées, le chat. Chez les plus jeunes (2-3 ans), l’enquête allergologique comprend également les aliments. A cet égard les pricks aux aliments peuvent apporter des renseignements de haute valeur, plus fiables que ceux qui sont apportés par les IgE spécifiques.

L’exploration fonctionnelle est difficile et longue chez le jeune enfant et en particulier avant l’âge de 4 ans. Les autres moyens diagnostiques sont le NO exhalé (spécificité de 82 % si ≥ 35 ppb, dure 5 min et a une bonne valeur diagnostique), le condensât d’air exhalé et l’expectoration induite (durée plus longue 10 et 45 min et moins bonne valeur diagnostique, plus fastidieux). Le NO exhalé est corrélé avec l’épaississement de la membrane basale.

La prise en charge des enfants asthmatiques d’âge préscolaire passe par l’éviction allergénique et des facteurs déclenchants, l’éducation des parents et des enfants et la pharmacothérapie.

Le traitement de l’obstruction aiguë fait appel au bêta2 à courte durée d’action. En cas d’amélioration, on donne une cure courte. En cas de durée prolongé (plus de 2 à 3 semaines), d’hospitalisation ou récidive précoce (moins d’1 mois) l’auteur préconise en cas de bronchite récidivante obstructive ou de maladie respiratoire post-virale l’administration d’un anti-leucotriène pendant une période d’au moins 4 semaines avec des bêta2 à la demande.

En absence d’amélioration, on pense à des corticoïdes inhalés 3 mois, en cas d’amélioration, on arrête le traitement.

Si on pense d’emblée à un asthme, on suit les recommandations actuelles avec au 1er palier des glucocorticoïdes inhalés 200 µg d’équivalent de diproponiate de béclométasone. Si cela est insuffisant au 2° niveau, on monte à 800 µg, on ajoute un anti-leucotriène ou un bêta2 à longue durée d’action. Si cela s’avère encore insuffisant après avis du centre spécialisé, on peut avoir recours à la théophylline, aux stéroïdes oraux ou aux anti-IgE.

Les antileucotriènes ont montré leur efficacité sur la diminution de l’oxyde nitrite exhalé (Straub et al 2005), sur la diminution des leucotriènes cystéinés (Lex et al 2006), sur la toux, les sifflements, la détresse respiratoire (Knorr B Pediatrics 2001), sur la diminution des exacerbations mais après 1 an de traitement (AJRCCM 2005 :171 :315).

Les glucocorticoïdes ont un bon effet sur les sibilants d’origine allergique, mais une moins bonne réponse en fonction de facteurs génétiques et en cas d’inflammation non allergique. Il n’y a pas de réaction en cas de rétrécissement des voies respiratoires mécanique ou structurelle.

Dans l’étude de Guilbert (NEJM 2006 ; 354 (16) : 1985), les corticoïdes inhalés avaient un effet durant le traitement mais aucun effet rémanent à la 3° année.

Bisgaard (NEJM 2006) a donné des corticoïdes inhalés à des nourrissons de 1 mois de mère asthmatique ayant présenté des symptômes pendant plus de 3 jours. Il n’a pas montré d’effets à long terme. Les corticoïdes inhalés ne modifieraient donc pas l’histoire naturelle de la maladie. Pour avoir un effet sur le remodelage, il faudrait traiter pendant un minimum de 12 mois et non 3 mois qui reste insuffisant.

Le traitement préventif de l’asthme pourrait faire appel à plusieurs facteurs.

Des facteurs nutritifs pourraient entrer en jeu, mais on ne sait pas encore le rôle préventif de l’allaitement maternel ou des oméga 3.

L’immunothérapie par contre a bien montré son rôle préventif dans le développement de l’asthme.

On pourrait également jouer sur l’immuno-modulation. Il faut de toute évidence éviter les facteurs irritants (pollution, tabac..).

Les médicaments du futur seront peut-être les anti-IgE, les nouveaux glucocorticoïdes comme le Ciclesonide, les anti-IL5, IL12, les anti-TNF alpha, les macrolides (qui augmenteraient la réponse anti-virale et la réponse neutrophile, (Johnston JACI 2006), la 1,25 di-OH vitamine D3 et les anti-oxydants contenus dans les fruits et légumes.

En conclusion, la période de 2 à 5 ans est une période clé entre étiologie virale et allergique. L’asthme atopique est certainement moins important dans cette période préscolaire. Il reste quelques questions importantes comme la différentiation des différents phénotypes de sifflement, la distinction entre inflammation et remodelage, les mesures de NO dans la vraie vie, les liens génétiques, l’impact du traitement précoce sur l’histoire naturelle de la maladie et le traitement à long terme.

Allergologie pratique

Épreuve d’effort chez l’asthmatique : pour qui, pour quoi ?

C. Karila (Paris)

10 % des enfants présentent un asthme et, parmi ces enfants, plus de 2/3 ont un asthme d’effort.

La plupart ont une activité sportive et seuls une minorité limitent leur activité physique. Souvent ces derniers ont un asthme sévère mais pas toujours.

On a également des enfants non connus comme asthmatiques qu’on va dépister grâce à ces symptômes à l’effort.

Les épreuves d’effort sont indiquées dans ces deux derniers groupes.

Dans l’asthme sévère, le test le plus adapté est l’épreuve d’effort cardio-pulmonaire avec détermination de la consommation maximale d’oxygène et du premier seuil ventilatoire.

Chez l’asthmatique sévère, la tolérance à l’effort est diminuée avec une obstruction bronchique basale, une hyperinflation dynamique d’exercice surajoutées à un défaut de pratique physique.

Le bilan des adaptations cardiorespiratoires, à la recherche d’anomalies ventilatoires ou d’une contre-indication éventuelle (exceptionnelle) à la pratique sportive ou à un réentraînement à l’effort permettra de mettre en place un plan de réentraînement.

Les adaptations ventilatoires de l’enfant asthmatiques sont particulières. En effet, on constate chez l’asthmatique une augmentation du débit ventilatoire quelle que soit l’intensité de l’exercice (Fig. 1). Il en résulte :
- une sensation de dyspnée disproportionnée par rapport à l’effort fourni,
- un mauvais rendement ventilatoire, une partie de l’oxygène capté pour les muscles squelettiques étant détournée au profit des muscles respiratoires ;
- une augmentation de la possibilité de développer un asthme induit par l’exercice, I’hyperventilation étant le mécanisme princeps actuellement reconnu de cette hyperréactivité d’effort.

Le régime ventilatoire d’effort est particulier à l’asthma¬tique, avec une augmentation du volume courant et une fréquence respiratoire stable ou diminuée, ce qui permet de diminuer les turbulences dans les voies aériennes.

Cette adaptation du régime ventilatoire en réponse à l’obstruction bronchique impose cependant à l’asthmatique une charge de travail respiratoire supplémentaire.

On note parfois également un épuisement de la réserve ventilatoire et une hyperinflation dynamique.

Le réentraînement à l’effort sera le plus souvent effectué à l’intensité du seuil ventilatoire mesuré au cours de l’épreuve d’effort. Ce réentraînement a pour principal objectif de donner les possibilités à l’enfant asthmatique de rester actif, en réduisant sa dyspnée d’effort et en améliorant ses capacités musculaires périphériques.

En cas de gène à l’effort malgré un traitement de fond bien adapté avec une exploration fonctionnelle respiratoire de base normale, l’épreuve d’effort permet de reproduire et d’analyser les symptômes.

Il y a dans ce cas peu de bronchospasme à l’effort véritable (15 % dans l’étude de Sear en 2005) mais surtout des déconditionnements physiques (20-25 %) et des épreuves d’effort normales (20-25 %). L’objectif de cette épreuve d’effort n’est cependant pas de démontrer l’asthme d’effort mais de faire le diagnostic différentiel.

L’apprentissage de la respiration abdomino-diaphragmatique, expliquée par un kinésithérapeute, peut s’avérer très efficace pour réduire cette dyspnée d’effort.

Le suivi des réentraînements à l’effort va se faire par contre avec des tests de terrain. Le plus court est le test navette de Leger qui consiste à faire des aller-retour entre 2 bips distants de 20 mètres avec des temps de plus en plus court. On peut faire également un test de marche sur 6 min ou un step test. L’important est de garder pour un même enfant le même test d’exercice afin de pouvoir quantifier sa progression.

Pour les asthmes connus, il s’agit souvent d’enfants repérés pendant les cycles d’endurance au collège.

On peut avoir de nombreux symptômes atypiques comme de la toux, une douleur thoracique, une simple réduction de la performance physique.

Il faut se méfier des atopiques qui sont les plus susceptibles d’avoir un réel asthme d’effort. Dans ces cas, il est important de repérer les véritables asthmes d’effort de ceux qui n’en sont pas.

L’épreuve d’effort ne doit pas être faite en première intention. Il faut d’abord avoir une anamnèse précise afin d’éliminer une dyspnée de déconditionnement physique (de début d’effort en général) et faire facilement un test thérapeutique aux bêta2 mimétiques.

Ce n’est qu’en cas de persistance d’un doute diagnostic que l’on fera une épreuve d’effort.

Ce test doit permettre de générer un débit ventilatoire élevé dans un environnement sec et froid. On peut faire une course libre sur 6 minutes (plus pour des données épidémiologiques) ou un test sur tapis roulant de 6 à 10 minutes avec un effort jusqu’à 80 à 90 % de la fréquence cardiaque maximale théorique avec une montée progressive sur 2 minutes (et donc 4 minutes en plateau) ou une incrémentation progressive.

Les critères de positivité stricts sont une chute du VEMS de 15% minimum, mais on peut parler de test pathologique dès 10%. Les tests pharmocologiques notamment à la métacholine n’explorent pas l’asthme d’effort.

Avec les critères actuels de contrôle de l’asthme, on peut donc se demander si le test d’effort ne permet pas d’étudier le contrôle optimal de l’asthme puisqu’un contrôle optimal ne doit pas s’accompagner de symptomatologie à l’effort. Peut-être y aura-t-il d’autres indications à ce test dans l’avenir ! Il peut permettre par exemple d’adapter le traitement, par exemple avant d’arrêter ou de diminuer les corticoïdes inhalés.

En conclusion, l’activité physique et sportive est importante pour la qualité de vie de l’enfant asthmatique. Il faut promouvoir l’évaluation de l’exercice dans les maladies chroniques.

Réactions d’hypersensibilité allergique et non allergique aux antalgiques, antipyrétiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens

C. Ponvert (Paris)

Ces réactions sont peu fréquentes puisqu’elles représentent 0,55 % de la population pédiatrique générale.

Sur 27 000 enfants de moins de 2 ans traités hors contexte infectieux par de l’Ibuprofène et du paracétamol pendant 4 à 5 jours, aucune réaction allergique n’a été rapportée.

Dans l’étude de Martin et Munoz (Invest Allergol Clin Immunol 1999), les AINS ne représentent que 10 % des consultations pour réaction présumée allergique aux médicaments contre 50 à 60% pour les antibiotiques et anti-infectieux.

Les manifestations cliniques sont en majorité des urticaires plus ou moins associées à un oedème essentiellement au niveau de la face (35 à 100%), des éruptions mal étiquetées pouvant s’associer à un prurit (35%). On peut avoir des manifestations respiratoires (rhinite et/ou asthme). Les autres manifestations (réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes graves (3,5 à 9,7 %), et toxidermies potentiellement sévères étant rares.

La réaction peut être IgE dépendante : une centaine de cas d’adultes et d’enfants recensés dans la littérature mais ils n’ont pas forcément été confirmés par des TPO. Dans ces cas, les médicaments des autres familles sont en général tolérés. Les tests cutanés à lecture immédiate peuvent êtres positifs, mais il n’y a aucune standardisation et peu d’études avec témoin. Les IgE spécifiques, artisanales puisqu’elles ne sont pas commercialisées à l’aspirine et au paracétamol peuvent se positiver (2 études dont une seule avec témoin).

Les hypersensibilités retardées se voient plus chez l’adulte où l’on peut retrouver des toxidermies parfois graves. Dans ces cas, les tests à lecture retardée type IDR ou patch sont parfois positifs.

L’hypersensibilité non allergique et non spécifique est certainement beaucoup plus fréquente.

Le taux de réactivité croisée est alors élevé dans la même famille et avec les autres AINS inhibiteurs de la COX-1 comme les coxibs et le paracétamol.

Dans l’étude de Hassani (Rev Fr All Immunol Clin 2006), dans les cas de réaction initiale au paracétamol, il y a 100% d’allergie croisée avec l’aspirine et l’Ibuprofène.

On pense qu’il s’agirait d’un blocage probablement viro-induit de la synthèse des prostaglandines responsables de l’augmentation de production des leucotriènes histaminolibérateurs, vasodilatateurs, vasoperméatifs, constricteurs du muscle lisse et proinflammtoires. On note d’ailleurs une certaine efficacité des antileucotriènes.

Chez un patient qui tolérait jusqu’à présent les AINS et parfois depuis très longtemps et à la faveur d’un épisode peu fébrile à virus lent se déclenche la réaction allergique. Elle peut d’ailleurs guérir de manière spontanée. Une prédisposition génétique pourrait aussi être en cause.

Le diagnostic se fait grâce à l’histoire clinique évocatrice, les tests cutanés et le test de provocation oral, les tests in vitro sont par contre discutés. L’histoire clinique retrouve une réaction immédiate ou accélérée dans les heures qui suivent la dernière prise plus ou moins grave, parfois des épisodes répétés à des substances de familles diverses (évoquant une hypersensibilité).

Les tests cutanés à lecture immédiate (pricks, IDR) ne sont utiles qu’en cas de réaction IgE médiée et ne sont pas standardisés. Leur sensibilité varie selon la substance et l’auteur.

Les tests cutanés à lecture retardée (IDR et/ou patch-tests) sont, eux, relativement fiables avec une bonne spécificité mais une sensibilité moins bonne. Là encore, chacun fait sa sauce.

En ce qui concerne les tests biologiques in vitro (histaminolibération, libération de leucotriènes (CAST), activation des basophiles en cytométrie de flux, seuls certains laboratoires peuvent les interpréter et leurs valeurs varient en fonction de la substance testée. Ils sont donc très peu validés.

Les tests de réintroduction ou provocation sont faits avec l’antalgique, l’antipyrétique ou l’AINS suspect en cas de clinique peu évocatrice ou une substance alternative dans le cas contraire.

Dans l’étude de Hassani (Rev Fr Allergol Immunol Clin 2006 ; 46:369), sur 164 enfants ayant présenté une réaction immédiate ou retardée aux AINS, 50 % étaient vraiment allergiques.

Les réactions croisées étaient d’autant plus importantes que la substance initiale était peu inhibitrice de la COX-1 et la COX-2. Plus la réaction est précoce, plus le risque est élevé. Il est moins élevé pour le paracétamol.

Test de provocation orale aux aliments : vers des recommandations pédiatriques

A. Deschildre (Lille), F. Rancé (Toulouse)

La fréquence de l’allergie alimentaire ne cesse d’augmenter.

Elle est estimée à 5% des enfants scolarisés (Rancé Clin Exp Allergy 2004).

Il faut noter la diversité de présentation des allergies alimentaires allant des manifestations cutanées, digestives à l’anaphylaxie.

Les tests de provocation orale ont pour but d’empêcher une éviction inutile et ses conséquences nutritionnelles, d’améliorer ainsi la qualité de vie et le risque d’allergie secondaire. En cas d’allergie avérée, il faut faire une éviction et prendre les précautions thérapeutiques nécessaires. On connaît les limites des valeurs seuils en IgE qui varient selon les études

Les atopy patch tests représentent une nouvelle aide diagnostique. Une standardisation vient de paraître (Turjanmaa Allergy 2006 ; 61 : 1377). Reste à savoir leur impact sur l’indication du TPO (Mehj JACI 2006).

Malgré les progrès, le test de provocation orale reste donc souvent indiqué et reste le seul test de référence.

Il n’est pas dénué de risque. Il faut donc définir ses modalités. A cette fin un groupe de travail à l’initiative de la SFAIC et du SP2A s’est constitué pour établir des recommandations. Il a précisé la sélection des patients, la réalisation de ce test (information, consentement, environnement, conditions requises, méthodologie, prise en charge des réactions allergiques). Ces recommandations seront éditées dans le numéro d’Octobre de la Revue Française d’allergologie et d’immunologie clinique et le numéro suivant.

L’analyse de l’histoire clinique reste l’élément primordial. Elle peut suffire à éliminer ou à poser le diagnostic.

Il faut tenir compte de l’aliment concerné, de l’âge de l’enfant, des manifestations d’allergie, de son histoire naturelle et des nécessités sociales liées notamment à la vie en collectivité.

On va se retrouver dans 3 situations : soit des manifestations en faveur d’un mécanisme IgE dépendant, soit des manifestations allergiques à médiation cellulaire (digestives, dermatite atopique).ou soit la découverte d’une sensibilisation alors que l’aliment n’a jamais été consommé. Il n’y a pas d’indication à réaliser un test de provocation orale pour évaluer uniquement la dose réactogène.

Pour poser le diagnostic d’allergie alimentaire IgE médiée, il n’y a pas d’indication de TPO chez un enfant ayant présenté une histoire évocatrice, dont les tests cutanés et/ou le taux d’IgE spécifiques sont positifs.

Un TPO est indiqué si l’histoire clinique jugée évocatrice n’est pas corroborée par les résultats du bilan allergologique ou si l’histoire clinique n’est pas suffisamment convaincante.

L’indication d’un TPO peut reposer sur les valeurs décrites pour certains aliments : œufs, lait de vache et arachide. En cas de négativité, les pricks-tests seront contrôlés avec l’aliment naturel.

Le TPO est indiqué chez le jeune enfant porteur d’une dermatite atopique sévère si le régime d’éviction d’un aliment déterminé par l’inventaire allergologique (enquête catégorielle, pricks-tests, IgE spécifiques, atopy patch tests) a amélioré la dermatite atopique.

La durée recommandée du régime d’éviction permettant d’évaluer son efficacité est de 4 semaines.

Les manifestations digestives comportent les tableaux d’entérocolite, de rectocolite, et d’entéropathie induite par les protéines alimentaires, ainsi que d’oesophagite et des gastroentérite à éosinophiles (diagnostic histologique).

Il n’existe pas de valeurs seuils publiées pour une histoire non évocatrice. S’il peut sembler logique d’utiliser les valeurs publiées pour une histoire clinique évocatrice, de manière générale, l’indication du TPO est plus large dans ce cas.

En cas de découverte d’une sensibilisation (prick-test et/ou dosage des IgE spécifiques positif(s) à un aliment que l’enfant n’a jamais consommé), les indications du régime d’éviction et du TPO sont discutées en fonction de l’aliment, de l’âge de l’enfant et des résultats de l’exploration allergologique, après avis spécialisé.

La réalisation du TPO doit se faire dans un environnement adapté à la prise en charge des réactions éventuelles avec une méthodologie rigoureuse, un délai de surveillance suffisant et adapté et une interprétation fiable. Il doit se faire en hôpital de jour avec une surveillance de 4 heures après la dernière dose. Une hospitalisation conventionnelle peut être nécessaire pour la préparation des tests et la surveillance de réactions plus retardées. On doit avoir à disposition un matériel de monitorage, un chariot d’urgence. Un contact préalable avec l’unité de soin intensif est utile. De même, on doit rédiger un protocole pour la prise en charge des réactions allergiques et préparer les médicaments avant le test.

Le TPO peut être ouvert, en simple ou double-aveugle. On augmente les doses par palier de 1 mg (voir moins) à 250 mg par doses croissantes toutes les 20 à 30 minutes. Plusieurs types de progression sont possibles.

En cas de réaction sévère, une hospitalisation de 24 heures minimum est nécessaire en raison de la possibilité de réactions biphasiques dans 3 à 18 % des cas de 1 à 72 heures après le début du choc.

Les différents signes cliniques de réactions allergiques sont classés en signes objectifs et subjectifs.

Pour qu’un test de provocation orale soit positif, il faut au moins un signe objectif.

Pour qu’il soit négatif, il ne doit pas y avoir de réaction y compris à distance.

En cas de test douteux soit on arrête le test, soit on continue après une période d’observation avec la même dose ou la dose antérieure, soit on fait un test en double-aveugle. Dans ce dernier cas, il faut néanmoins toujours confirmer par un test ouvert.

Plusieurs points restent à résoudre : en particulier le devenir d’une sensibilisation, la conduite à tenir vis-à-vis des fruits à coques chez l’allergique à l’arachide, les TPO et les signes retardés, les TPO à faible dose, les atopy patch tests et les concentrations de protéines à utiliser.

Diagnostic et fréquence de la rhinite allergique chez l’enfant l’asthmatique

J. de Blic (Paris)

82 % des adultes ont une rhinite allergique.

La rhinite allergique peut survenir soit par un mécanisme direct par les cytokines ou autres chémokines, soit par un mécanisme indirect par l’intermédiaire de la moelle et de la stimulation éosinophilique.

Rappelons que dans le schéma bien connu de l’histoire de la réaction allergique, la rhinite allergique (RA) apparaît progressivement suivant une courbe quasiment rectiligne.

Aucun travail, à la connaissance de l’auteur, n’a déterminé la prévalence de la RA chez l’enfant asthmatique moyennant un questionnaire précis. Le but de cette étude est donc de valider un score pédiatrique à partir duquel le diagnostic de RA est évoqué, d’estimer la prévalence de la RA chez l’enfant asthmatique et de vérifier si la RA peut être un facteur de sévérité de l’asthme.

352 enfants asthmatiques de 3 à 18 ans ont été inclus de juin 2005 à avril 2006. La rhinite allergique est définie selon les critères de l’ARIA, l’asthme selon les critères du GINA. Le score final est compris entre 0 à 17.

Vous pouvez récupérer le questionnaire grâce à UCB qui a permis l’impression du questionnaire.

Ce questionnaire a une bonne sensibilité 90 %, spécificité 95%, VPP 96 % et VPN 88 %.

Dans cette étude, la prévalence de la rhinite allergique était de 56,8 % avec une sex-ratio de 1,81. Les symptômes allégés sont essentiellement la sensation de nez bouché (8 fois 10) et des éternuements (78 %). La rhinite est perannuelle avec une petite accentuation au moment des pollens.

Parmi les facteurs déclenchants, on retrouve essentiellement les acariens, mais cette question a été probablement mal comprise par les parents.

Le bilan allergologique était positif dans 4 cas sur 5.

La répartition est de 45 % de rhinite intermittente légère, de 11% de rhinite intermittente modérée à sévère, 27 % de rhinite persistante légère et 17 % de rhinite persistante modérée à sévère.

Seul 50 % des rhinites sont traitées, 40 % par des antihistaminiques H1, peu par des corticoïdes nasaux, dans 11,5 % par une désensibilisation.

Dans 33% elle s’associe à un eczéma atopique, 22 % une conjonctivite allergique, 15,5 % une allergie alimentaire.

Dans 52 %, la rhinite occasionne une gêne modérée, dans 12,5 % une gêne plus importante, 35 % pas de gêne.

Quand on consulte la littérature, on retrouve dans l’étude de Kocabas (Rev Pulmonol 2006) 68 % de symptômes concordent avec le diagnostic de rhinite allergique alors que seulement 5% reconnaissent leur rhinite allergique et dans l’étude de Fujisawa (Arerugi 2006) sur 333 enfants allergiques on a 40 % de rhinite allergique. La rhinite allergique précède l’asthme dans 17,5 %, est concomitante dans 40% et suit l’asthme dans 42 % La rhinite allergique n’est pas un facteur de sévérité de l’asthme.

En conclusion, le questionnaire SFAR est adapté à l’étude de la rhinite allergique. La rhinite allergique est fréquente, 56,8 %, le plus souvent intermittente et légère, mais son retentissement n’est pas négligeable.