Etats Généraux de l’asthme 2006 : plénière et ateliers

jeudi 11 janvier 2007 par Valérie Meremans21277 visites

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Etats Généraux de l’asthme 2006 : plénière et ateliers

Etats Généraux de l’asthme 2006 : plénière et ateliers

jeudi 11 janvier 2007, par Valérie Meremans

C’est avec un peu de retard que nous publions le compte-rendu des états généraux de l’asthme de 2006 dont Valérie Desprès nous relate le contenu. Ces journées sont des journées pratiques visant les malades allergiques et asthmatiques et sont organisées par l’association Asthme & Allergies.

États Généraux de l’asthme : séances plénières

Ce samedi 25 novembre 2006 se déroulaient à Paris les « États généraux de l’asthme » organisés par l’association Asthme et allergies. Cette manifestation se renouvelle chaque année.

Il s’agissait de la 13ème édition dont le thème général, ou le fil conducteur était cette année : « Asthme et Allergies, au fil de la vie ».

Outre les séances plénières et les ateliers développés ci-dessous, il était possible de visiter les stands de nombreux industriels venus présenter leurs produits et activités.

Le choix exhaustif des thèmes abordés et la qualité des intervenants en font un événement majeur de la communication sur l’asthme et les allergies. L’accès gratuit permet également à de nombreux patients de venir s’informer et même d’intervenir pour poser leurs questions.

Pourquoi y a-t-il de plus en plus d’asthmatiques et d’allergiques ?

Professeur D. Vervloet Pneumo-allergologue à l’hôpital Sainte Marguerite (Marseille), Président de l’Association Asthme & Allergies.

Depuis plusieurs années, on constate une recrudescence des maladies allergiques.

Cette évidence a été montrée notamment par l’étude ISAAC. Cette augmentation, bien que générale, est plus marquée dans les pays en voie de développement. On observe en effet une certaine stabilisation dans les pays riches.

Ce constat pourrait être le prix à payer pour le confort du monde moderne.
Si nous nous interrogeons sur les causes, nous ne pouvons qu’émettre des hypothèses. Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune certitude.

Les différentes hypothèses que nous pouvons invoquer sont :

  • L’hypothèse hygiéniste : à la naissance, le système immunitaire est nécessairement immature. Son développement peut se faire selon trois types de réponse :
    • La défense contre différents microbes notamment
    • La tolérance vis-à-vis de bactéries intestinales
    • L’allergie vis-à-vis d’éléments non néfastes

La présence de toxines au sein de l’environnement stimulerait le système en vue de l’acquisition d’une tolérance. C’est le type d’environnement que l’on retrouve notamment au sein des fermes.

Si, à l’opposé, l’environnement est protégé, aseptisé, pasteurisé, on se dirige vers un système de réactions de type allergiques. Néanmoins, il est important de noter que l’hygiène constitue un progrès certain et qu’il vaut mieux souffrir d’allergies que d’attraper la polio.

  • L’influence de la pollution : Il est noté que les pics de pollution peuvent provoquer des crises d’asthme. La pollution chronique aussi pourrait avoir un impact sur l’émergence de l’asthme en empêchant le développement des bronches des enfants. Cette pollution est en fait constituée d’un mélange de différentes substances telles les particules diesel, le tabac (même passif) et tous les constituants de la pollution intérieure (formaldéhyde, COV,...)
  • La diversification de substances allergisantes : de nouvelles substances font de plus en plus partie de notre environnement (les arachides, les lupins qui sont des fèves utilisées en farine pour lier et homogénéiser, le latex)
  • Notre mode de vie « cloîtré » qui nous conduit à passer jusque 20h par jour en environnement confiné.
  • L’obésité et la sédentarité : Il est prouvé qu’un allergique obèse retirera un bénéfice certain d’une chute de poids. Les causes ne sont pas bien connues mais il est certain que les cellules graisseuses libèrent des substances inflammatoires.

Différents facteurs peuvent donc intervenir sur le développement de l’allergie. Nous pouvons noter à ce point une avancée datant de 3-4 mois puisqu’une équipe américaine aurait développé un vaccin contre l’allergie à l’ambrosia.

L’évolution de l’allergie en asthme n’est pas systématique mais la probabilité augmente si :

  • L’on présente un eczéma allergique
  • Les parents sont allergiques
  • Les parents sont allergiques et asthmatiques

Quelle est l’évolution de la maladie ?

Docteur L. Refabert Pneumopédiatre à l’hôpital Necker (Paris)

Il semble perdurer de nombreuses idées fausses, dont notamment :

  • L’allergie va disparaître à la puberté
  • « L’eczéma rentre et l’asthme sort »

Si l’on observe l’évolution naturelle des maladies allergiques suivant le schéma suivant, on constate que l’évolution de l’asthme est plus tardive. L’asthme semble donc apparaître lors de la disparition de l’eczéma. Il n’y a cependant pas de lien de causalité entre la disparition de l’eczéma et l’apparition de l’asthme.

Une étude (Strachan UK BMJ 1996 :312 :1195-9) a suivi durant de nombreuses années une cohorte d’enfants qui sifflaient durant leurs premiers mois.
Ils ont montrés que parmi eux :

  • 5% ont toujours sifflés entre 7 et 33 ans
  • 35 à 40% sont guéris (disparition ou rémission)
  • 60% sont dans une situation intermédiaire décrite par le tableau ci-dessous :

- Guérison à 7 ans 25%
- Guérison à 11 ans 4%
- Guérison entre 16 et 23 ans 3%
- Rechute avant 33 ans 13%
- Rechute après 33 ans 13%

Les facteurs de risque d’une persistance de l’asthme :

  • La sévérité de l’asthme (Phelan JACI 2002). On constate une bonne corrélation entre la sévérité de l’asthme à 7 ans et la sévérité à 42 ans.
  • La présence d’obstruction bronchique entre les crises : par exemple si le VEMS/CV est inférieur à 80% à 10 ans, il y a de forts risques d’asthme à 25 ans (Tasmanie-Jenkins 1994).
  • La présence d’une sensibilisation allergique augmente les risques de persistance. Ce phénomène a été montré pour la sensibilisation à Alternaria, aux acariens et pour la rhinite allergique.
  • L’indice de masse corporel élevé (kg/m2) Guerra AJRCCM 224
  • L’environnement : citons en particulier le tabagisme même passif durant la grossesse, puisque le risque pour l’enfant de souffrir d’asthme est augmenté de 15%. Si l’asthmatique fume à 16 ans, son risque de développer un asthme augmente de 22%. S’il fume entre 16 et 33 ans, ce risque sera augmenté de 44%
  • Le traitement ? Le bon suivi du traitement a un effet sur les symptômes, sur l’hypersensibilité des bronches mais ne semblerait pas avoir d’impact sur l’évolution de la maladie

Peut-on agir sur l’évolution de la maladie ?

partie 1
Docteur F. Rancé Pneumo-pédiatre allergologue à l’hôpital des Enfants (CHU de Toulouse)

Il n’y a malheureusement pas une seule réponse car ce qui est vrai pour le nourrisson ne l’est plus nécessairement pour un enfant plus âgé.

Si l’on considère la prévention primaire, c’est-à-dire celle qui tenterait d’empêcher l’apparition d’un profil TH2, d’une sensibilisation pour un enfant en bonne santé.

% d’augmentation de risques pour l’enfant d’être allergique
- Parents non allergiques 15%
- Un seul des parents allergique 33 à 48%
- Les deux parents sont allergiques 50 à 60%
- Les deux parents possèdent la même allergie 70 à 80%

src : Neaville WA JACI 2003 112-7406

Différentes études ont tenté de montrer, chez les nourrissons à risque, quels modes de prévention étaient souhaitables.

  • Prévention durant la grossesse :
    Certaines études ont montré des résultats positifs chez les animaux mais aucun résultat significatif n’a pu être démontré chez l’homme (huile de poisson [omega 3], probiotiques, éviction d’allergènes). Il ne faut pas préconiser de régime d’éviction durant la grossesse. En effet, cela pourrait se révéler non seulement contraignant mais aussi néfaste au niveau nutritionnel.
  • Encouragement de l’allaitement maternel :
    La France est en Europe un pays en retard dans le domaine de l’allaitement maternel :

%age d’allaitement
- À la sortie de la maternité 50%
- Après 1 mois 10%
- Après 4 mois 5%

Un allaitement prolongé idéalement au-delà de 6 mois réduit les risques d’allergie.

Nous pouvons citer une étude Finlandaise montrant la diminution de la fréquence d’allergies alimentaires, d’eczéma et d’asthme à 17 ans pour des nourrissons allaités 4 mois. (Saorinen Lancet 1995) Une étude suédoise confirme ces données (Kummeling I et al, PAI 2005).

Une grande étude complète de cohorte BAMSE a été entreprise et les résultats permettront probablement de confirmer les bénéfices de l’allaitement maternel prolongé, à savoir :

  • Diminution du risque d’asthme
  • Protection contre l’eczéma atopique :
    • augmentant avec la durée de l’allaitement
    • jusqu’au 10 ans de l’enfant
  • Protection contre l’allergie au lait de vache.

Outre son impact positif sur l’allergie, l’allaitement maternel prolongé présente de nombreux autres avantages parmi lesquels nous pouvons citer qu’il :

  • Permet une croissance normale.
  • Augmente le quotient intellectuel de 3,2.
  • Diminue la fréquence des infections.
  • Prévient l’obésité.
  • A un effet positif à l’âge adulte sur la tension artérielle et le taux de cholestérol.
  • Diminue le risque de cancer du sein, de l’ovaire ainsi que l’ostéoporose.

Il faut quand même noter que le lait maternel contient des éléments protecteurs mais aussi d’autres sensibilisants. En cas de sensibilisation avérée, il est possible de proposer à la mère de suivre, pendant la période d’allaitement, un régime d’éviction de l’allergène incriminé.

  • La vaccination :
    Une protection a pu être montrée pour une majorité de vaccin. Cette protection contre l’allergie augmente avec des doses cumulées. Elle est un peu moindre pour le BCG et le vaccin contre l’hépatite B. (étude à paraître EPAAC Study Group).

Il faut néanmoins mentionner l’étude sur la population Steinert qui montre une moindre prévalence de l’allergie mais un taux beaucoup plus élevé de maladies (ce qui est logique puisqu’ils refusent les vaccinations).

Une circulaire du 27/12/1985 contre-indiquait certains vaccins pour les personnes allergiques à l’œuf.

Si l’on reprend les différents types de vaccin : certains sont :

  • Cultivés sur des embryons de poulet (fièvre jaune)
  • Cultivés sur des œufs (ROR, anti-grippal, Imovax, Priorix) Il est à noter que seul le vaccin américain contenait des quantités de protéines de lait détectables.
  • Cultivés sur des fibroblastes. Ces vaccins ne contiennent donc aucune protéine d’œufs et ne font courir aucun risque aux allergiques aux oeufs.
    Bidat et al, J Arch Pediatr 2003 :10/251-3

Les réactions allergiques aux vaccins sont excessivement rares. Il peut rarement y avoir allergie à certains composants des vaccins comme la gélatine par exemple.

Il n’y a donc pas de contre indications à vacciner tout en avertissant et proposant un protocole particulier. Il faut bien sur décaler le calendrier vaccinal en cas de poussée importante d’eczéma.

Il est important de noter que depuis le 23 octobre 2006, tous les asthmatiques bénéficient de la gratuité du vaccin contre la grippe.

  • L’alimentation :
    Si l’allaitement n’est pas possible, il n’est pas souhaitable de culpabiliser la mère. Il existe des formules permettant de nourrir des enfants en cas de risques allergiques avérés. Il s’agit d’hydrolysats poussés de protéines de lactosérum ou de caséine ou pour les cas extrêmes une formule plus poussée à base d’acides aminés de synthèse. L’usage de cette formule devrait être assez exceptionnel.

En ce qui concerne le « lait » de soja, il n’est pas adapté avant l’âge de 6 mois. Il n’aurait néanmoins pas de lien entre l’allergie au soja et à l’arachide.

La différenciation alimentaire devra être effectuée selon le schéma traditionnel, sans retard par rapport aux enfants à risques moindre d’allergie. En effet, un enfant allaité jusque 6 mois aura déjà consommé, au travers du lait maternel, un certain nombre d’aliments. Il ne conviendrait donc pas de retarder l’introduction de ceux-ci, ce qui pourrait provoquer une rupture de tolérance.

Peut-on agir sur l’évolution de la maladie ?

partie 2
Professeur F. de Blay Service de Pneumologie, Hôpital Lyautey, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Depuis plusieurs décennies, l’homme se préoccupe de l’impact possible de la pollution en milieu extérieur. Ces travaux étudient, depuis 1990 notamment l’impact de l’automobile, du diesel qui augmenterait les symptômes de l’asthme (Platts-Mills et al, Baillières Clin Immunol 1998)

Ce qui est plus récent, c’est de se préoccuper aussi de la qualité de l’air que nous respirons durant la majorité de la journée dans les milieux intérieurs. Cet air aurait-il un impact sur l’apparition et l’évolution de la maladie allergique ?

Certaines études sont contradictoires. Elles montrent qu’il n’y aurait pas d’influence sur la sensibilisation (Canada-Manchester). Sur l’île de Whight, on observerait néanmoins un effet positif de l’éviction des allergènes sur la sensibilisation. Ces observations n’ont pas pu être reproduites.

Par contre, la présence d’allergènes pour quelqu’un de sensibilisé va aggraver les symptômes. Roost JACI 1999 Platts-Mill et coll Lancet 2001

Les bronches sont modifiées par :

  • les allergènes
  • le stress
  • les infections virales.

Il a été montré qu’une éviction limitée n’est pas suffisante pour obtenir un effet positif (notamment Frederick et coll, ERJ, 1994). Si le patient allergique aux chats en possède un (comme 60% d’entres eux), il n’y a pas d’amélioration selon l’utilisation de purificateur d’air ou d’aspirateur particulier. La seule vraie solution reste l’éviction du chat.

Par contre, une éviction globale bien menée avec le soutien d’une Conseillère Médicale en Environnement Intérieur (CMEI) aurait un effet sur le suivi des conseils et sur le taux d’allergènes d’acariens (de Blay Allergy 2003). Cette diminution du taux d’acariens s’accompagne également d’une amélioration clinique comparable à celle que l’on obtient avec un corticoïde inhalé (Morgan WJ et al, NEJM 2004). La conseillère étudiera également la présence de polluants chimiques qui peuvent être des facteurs déclenchant (formaldéhyde, insecticides, mousses, urée-formol,...).

De nombreuses études transversales et prospectives cherchent à montrer le lien entre l’obésité et l’asthme. Il est certain qu’une perte de poids chez un asthmatique obèse se traduira par une amélioration de la sévérité de son asthme.

Comment vivre au mieux avec sa maladie ?

Docteur F. Martin (CHG de Dreux), Madame S. Yassur

Il est bien évident que la vie d’un asthmatique sera marquée par l’angoisse et les incertitudes. Il est essentiel, pour pouvoir accepter sa maladie, de ne pas accepter d’incertitude dans le diagnostic en pratiquant les explorations fonctionnelles respiratoires adaptées. Il restera toujours des incertitudes quant à l’évolution de la maladie, aux choix à faire (études, travail,...), mais aussi l’angoisse de « la minute à venir ».

Accepter son asthme, c’est prendre conscience que l’on sera asthmatique toute sa vie. Il est légitime de s’interroger et de passer par une phase de déni, de révolte, de déprime avant de pouvoir « accepter ». Le cheminement avant l’acceptation est parfois très long mais, une fois accepté, l’asthme pourra être mieux vécu. Il est important pour gérer l’incertitude, de pouvoir s’exprimer, d’avoir confiance en son médecin. Des « Écoles de l’asthme » permettent au patient de communiquer, de s’exprimer, d’augmenter sa confiance et ainsi d’augmenter l’adhésion au traitement. Cette éducation thérapeutique permettra à l’asthmatique de « s’autogérer ».

Les traitements :

  • Les traitements pour l’allergie :
    • Les Antihistaminiques :
      • sont en général bien tolérés (les cas de somnolences sont plus rares avec les anti-histaminiques de deuxième génération)
      • nécessitent de la prudence en cas de grossesse et d’allaitement
      • ne constituent pas un traitement de l’asthme ou du choc anaphylactique
      • sont utiles pour la rhinite, l’urticaire et l’eczéma
    • Les Corticoïdes :
      • peuvent être soit locaux ou généraux
      • sont des anti-inflammatoires très efficaces
    • Les Anti-dégranulants locaux :
      • Ne sont pas nocifs
      • Constituent un traitement d’appoint utile
    • Les Anti-leucotriène (Singulair)
    • La désensibilisation spécifique et accoutumance :
      • peut se faire par voies sous-cutanée et sub-linguale
      • constitue un traitement pour certaines allergies respiratoires ; aux venins ; aux médicaments (il ne s’agit pas de désensibilisation mais d’accoutumance dans ce cas).
      • se révèle actuellement dangereuse et peu efficace pour les allergies alimentaires
    • L’éviction des substances allergisantes
    • La prévention des infections (surtout virales) notamment en ne négligeant pas les vaccinations.
    • L’Adrénaline constitue le seul traitement pouvant sauver lors d’un choc anaphylactique. Dans les cas de mort par choc, on peut toujours incriminer un retard à l’injection.
    • À venir :
      • Vaccins (en phase de test pour l’ambroisie)
      • Anti-IgE (déjà prescrits mais très chers)
      • Autres pistes (intervenant au niveau des médiateurs)
  • Traitements pour l’asthme :
    L’objectif recherché consiste à contrôler l’asthme et à assurer une meilleure qualité de vie. Depuis plusieurs années, le mode d’évaluation comprenait 4 stades selon la sévérité :
    - Intermittent
    - Persistant léger
    - Persistant modéré
    - Persistant sévère

De nouvelles recommandations internationales ont été établies pour évaluer le degré de contrôle de l’asthme :

controle de l'asthme

Il est nécessaire d’adapter le traitement de fond en vue d’obtenir le meilleur contrôle pour la dose la plus basse efficace. Le but étant de bien vivre avec son asthme, de ne plus avoir de symptômes.
Il est bien entendu nécessaire que le patient adhère à son traitement.

L’éducation thérapeutique permet, à l’aide notamment d’une centaine d’écoles de l’asthme et de l’implication des soignants, d’inculquer au patient asthmatique des principes d’auto surveillance et de lui fournir un plan d’action écrit. Ce sont des structures relais efficaces aidant la personne asthmatique à s’autogérer.

Questions :

Existe-t-il un lien entre la prise d’antibiotiques et le développement de l’allergie ?

Si l’on a pu noter que statistiquement, les enfants ayant consommé plus d’antibiotiques seraient plus allergiques, on peut penser que ce peut-être justement parce qu’ils étaient plus fragiles qu’ils ont pris plus d’antibiotiques...

Le modèle de l’école Steinert montre que les enfants suivant leur mode de vie sont moins allergiques mais souffrent plus souvent de maladies qui peuvent se révéler graves.

Il reste donc conseiller de continuer à utiliser les antibiotiques mais uniquement quand ceux-ci sont nécessaires (donc pas en cas de virose).

Dans une fratrie, tous les enfants présentent-ils les mêmes risques de développer un asthme, une allergie ?

L’allergie est une maladie génétique influencée par l’environnement. Il a déjà été observé des cas de jumeaux dont un seul était allergique.

Peut-on prédire l’asthme par échographie ou radiographie ?

Il n’existe pas de moyen de prédiction. L’allergie se révèle par ses symptômes et non uniquement par des résultats de tests.

Pour un adulte, la radiographie peut-être utilisée essentiellement pour établir un diagnostic différentiel (signes de distension, tumeurs...). Elle n’est pas utilisée pour observer l’évolution d’un asthme.

Le sport est-il déconseillé pour les asthmatiques ?

Une personne asthmatique aura tout bénéfice à se ré-entrainer à l’effort. Cela lui permettra de réduire ses symptômes...et son poids. Le sport doit être choisi en fonction des goûts et du plaisir à le pratiquer.

Il faut noter que seule la plongée sous-marine avec bouteilles est formellement déconseillée.

On évitera l’équitation pour les allergiques aux chevaux et le golf en pleine saison pollinique pour ceux souffrant de rhume des foins. La piscine reste conseillée même s’il existe des débats sur l’effet du chlore. Il s’agit d’un sport d’endurance pratiqué dans un air chaud et humide, donc peu asthmagène.

La pratique d’un instrument à vent est-elle conseillée ?

Il n’y a pas de contre-indication mais pas d’études non plus montrant une amélioration.

La prise de conscience de l’inspiration et l’expiration pour quelqu’un ne pratiquant pas de sport (sinon il maîtrise déjà cette coordination) pourrait être appréhendée par l’utilisation d’un harmonica.

Un asthme apparaissant tard peut-il être allergique ?

L’asthme tardif est le plus souvent intrinsèque, il touche plus particulièrement les femmes et est assez sévère.

Y a-t-il un effet à long terme des médicaments pris pour l’asthme ?

Pour certains types de médicaments (anti IgE, _2 longue action), il n’y a que peu de recul.

Pour les corticoïdes locaux ou en cure courte, il n’y a pas de risque.

Conclusions :

Il existe plusieurs hypothèses pour expliquer l’augmentation de prévalence des maladies allergiques. Néanmoins aucune d’entre-elles ne fait l’unanimité. Il existe probablement un effet multifactoriel.

La prévention de l’apparition de symptômes peut se faire :

  • En promouvant l’allaitement prolongé
  • En évitant les allergènes dans son environnement
  • En évitant les infections notamment en ne négligeant pas les vaccins

Une meilleure adhésion thérapeutique sera obtenue si le patient est secondé par des structures telles les écoles de l’asthme et les conseillers médicaux en environnement intérieur.

Parmi les nouveautés, il est à noter :

  • Qu’un vaccin contre l’allergie à l’ambroisie est en cours de développement.
  • Que depuis le 23/10/06, tous les asthmatiques bénéficient du vaccin anti-grippal gratuit.
  • Que la diversification alimentaire d’un enfant à risque d’allergie ne doit pas être retardée pour ne pas créer de rupture de tolérance (si l’enfant a été allaité).
  • Que de nouvelles recommandations internationales modifient les nomenclatures de « types » d’asthme. Il ne suffit pas de traiter la maladie mais d’améliorer la qualité de vie du patient asthmatique en adaptant son traitement de sorte qu’il n’ait plus de symptômes.
  • Que la création de structures relais est encouragée mais que le problème de leur financement n’est pas réglé.

États Généraux de l’asthme : Ateliers

Ce samedi 25 novembre 2006, à Paris, se déroulaient les « États généraux de l’asthme » organisés par l’Association Asthme et allergies. Suite aux conférences plénières développées dans un article précédent, 24 ateliers étaient proposés :

Première série d’atelier :

  • Mon enfant a de l’eczéma : que faire ? Docteur J.C. Amoric.
  • Comment faire ses courses et ses repas quand on souffre d’allergies alimentaires ? Madame S. Yassur - Docteur F. Rancé.
  • Allergies : que faire en cas d’urgence ? Professeur D. Vervloet - Docteur M. San Miguel.
  • Je gère mon asthme avant et pendant la crise. Docteur N. Pham Ti.
  • Cosmétiques, bijoux... j’ai tout le temps de l’eczéma. Docteur P. Mathelier - Fusade.
  • Séance de Yoga. Monsieur F. Smal - Docteur P. Hannebicque.
  • L’asthme de la femme. Docteur C. Taille.
  • Voyager et partir en vacances. Docteur P. Ruffin - Docteur F. Marmouz.

2ème série d’ateliers :

  • Tout savoir sur la désensibilisation. Docteur F. Trebuchon.
  • Scolarité, orientation professionnelle et métiers pour les asthmatiques et les allergiques. Professeur F. de Blay - Professeur J. Ameille.
  • Comment faire financer l’éducation thérapeutique ? (réservé aux professionnels de santé). Docteur F. Martin - Docteur L. Refabert.
  • Comment traiter l’asthme ? Docteur P. Rufin
  • Séance de kinésithérapie respiratoire. Madame A. F. Naef - Docteur Ch. Courteheuse.
  • Réunion des associations de patients. Docteur T. Dubon - Madame S. Yassur.
  • Soigner et aider son enfant asthmatique. Docteur N. Pham Ti - Madame P. Huet-Poupinel.
  • Allergies alimentaires et accueil en Collectivités. Docteur M.C. Romano - Docteur F. Rancé.

3ème série d’ateliers

  • Un habitat sain pour une vie saine : comment aménager sa maison ? Madame M. Landucci - Madame Ch. Speyer
  • Comment prévenir et soigner la rhinite allergique ? Docteur P. Rufin - Docteur D. Ebbo.
  • Comment traiter l’urticaire ? Docteur P. Mathelier - Fusade.
  • Asthme et allergies : les erreurs à éviter. Docteur Ch. Courteheuse - Docteur F. Trebuchon.
  • Comment remplir un PAPE, un PAI ? (réservé aux professionnels de santé). Professeur F. de Blay - Docteur M. C. Romano.
  • Préparons ensemble la Journée Mondiale de l’Asthme du 1er mai 2007. Docteur F. Martin - Madame M.C. Lafay.
  • Quand faut-il penser à l’allergie ? Docteur L. Refabert - Docteur M. San Miguel.
  • Les allergies aux médicaments. Professeur D. Vervloet.

Cosmétiques, bijoux...j’ai tout le temps de l’eczéma Docteur P Mathelier-Fusade dermatologue

Tout d’abord, il convient de préciser qu’il existe deux types d’eczéma :

  • L’eczéma atopique qui représente le versant cutané du risque génétique d’avoir une réaction allergique, de l’eczéma, la peau sèche.
  • L’allergie de contact pour lequel il n’y a pas de prédisposition génétique. Celui-ci serait causé par le contact prolongé et régulier avec une substance allergisante.

Il y a bien sûr un lien entre les deux puisqu’une peau atopique sera plus perméable. La sensibilisation sera plus facile si le contact a lieu sur une peau abîmée.

  • L’eczéma atopique :
    Comme précisé plus haut, l’eczéma atopique concerne une tendance génétique à avoir une réaction allergique. L’état de la peau varie selon la période. La peau reste toujours sèche et sensible. A l’opposé de la peau d’une personne non atopique qui constitue une « cuirasse », la peau de l’atopique peut-être comparée à une passoire, à une « cotte de maille ». Elle est poreuse et sera facilement agressée par n’importe quel agent irritant.
    Elle peut être agressée par : la transpiration, la laine, les émotions, le chlore de la piscine, les différences de température, le vent,...

C’est une peau sujette à s’enflammer.

Durant les 5-6 premières années, on observera une localisation de plaques en particulier au niveau des plis. Pour 25% des adultes jeunes, la localisation sera plutôt la tête et le cou. Les signes disparaissent généralement vers 30 ans. Dans 3 à 5% des cas, la maladie peut « s’enrailler » et l’on observe une inflammation persistante de la peau.

  • L’allergie de contact :
    L’allergie de contact s’exprime lors de contacts prolongés avec un agent allergisant. Il y a donc, en quelque sorte, un « capital d’utilisation ». Au plus l’utilisation est précoce et fréquente, au plus l’on augmente les risques de développer un eczéma de contact.
  • Questions pratiques :
    L’allergie au nickel va concerner 20% de la population féminine pour 5% de la population masculine (cette différence tend à disparaître « grâce » à la mode des « percing »). La sensibilisation se fait par le port de bijoux fantaisies, de boutons de jeans, de montre. Une fois sensibilisé, il n’y a pas de guérison et la seule solution consiste en l’éviction. Il y a néanmoins une question de seuil puisque les lessives contiennent également du nickel mais à un taux bas.

Une personne atopique doit également se méfier de l’eau qui est agressive sur une peau sensible.

La peau des mains, en particulier peut être irritée par l’eau, le détergent et le froid. Le port de gants aurait un impact négatif aussi à cause de la transpiration acide. Pour les pieds, la transpiration peut aussi être impliquée et causer des dermites d’irritation. L’allergie au cuir peut parfois être impliquée également.

En ce qui concerne les lessives, il n’existe plus de lessive allergisante. Il s’agit d’un argument marketing. La peau atopique étant très sensible, il faut utiliser un adoucissant, assouplissant pour rendre le linge plus doux. En effet, l’irritation mécanique est plus néfaste que le contact de parfums.

10% de la population est allergique aux parfums. Il s’agit essentiellement de sensibilisations dues à des parfums présents dans des cosmétiques (contenant 6 ou 7 extraits de parfum) que dans des eaux de toilettes qui vont en contenir jusque 150 extraits différents. Une vingtaine de composants ont été déclarées allergisantes et la directive européenne de novembre 2005 impose l’obligation d’étiqueter les constituants du parfum présents sur cette liste. Il devrait alors être possible, pour une personne allergique de faire des tests séparés de chaque substance pour pouvoir utiliser quand même des cosmétiques parfumés.

Le choix de cosmétiques bio ne convient pas forcément aux personnes atopiques car il est difficile de trouver des produits biologiques sans parfum. Les produits végétaux peuvent être allergisants alors que certains produits chimiques ne le sont pas.

Le savon de Marseille est irritant et assèche. Il ne devrait pas être conseillé aux personnes atopiques, le savon DOVE par contre est très allergisant (contient de la cocamidopropylbetaïne). En cas de peau sèche, il conviendrait d’utiliser un pain sans savon. Dans tous les autres cas, il ne faut pas se priver...

Les bain et douche ne doivent pas être trop froids, trop chauds ni durer trop longtemps. Il est conseiller d’ajouter de l’huile de bain (attention aux glissades...) ou de l’amidon qui lui aussi est doux mais terriblement glissant.

Les « peeling », gommages et gants de crins sont à proscrire car ils ne sont pas du tout adaptés à nos types de peaux occidentales.

L’allergie aux vernis à ongle ne provient que lors d’usages répétés. Une allergie localisée aux paupières peut provenir d’un contact avec le vernis à ongles. La peau des paupières est une peau très fine particulièrement exposée aux intempéries. Il existe des eczémas des paupières purement irritatif causé par de l’humidité logée dans le pli entre l’arcade sourcilière et la paupière supérieure. C’est alors une dermite d’irritation.

Il ne faut pas hésiter à utiliser des corticoïdes locaux en période de poussée d’eczéma et de la crème hydratante entre les poussées. Pour le visage, le « protopic » sera préféré car les corticoïdes ont comme effet secondaire d’affiner la peau. Retarder l’utilisation de la crème et se gratter ne fera qu’en augmenter l’utilisation par la suite...

Certains métiers mettent des jeunes en contact avec des substances allergisantes : coiffeuses et colorants capillaires, maçons et chrome dans le ciment. Dans certains cas, comme dans les métiers de cuisine où les protéines végétales et l’eau jouent un rôle très irritant, il convient de patienter durant la formation car cela va s’améliorer quand l’apprenti fera moins de « basses besognes ».

L’évolution naturelle de la dermatite atopique conduira à une amélioration avec l’âge.

Conclusions :
Même s’il existe un lien avec l’eczéma atopique, l’allergie de contact peut se déclarer sans prédisposition particulière. Le développement d’une allergie de contact nécessite un contact fréquent et prolongé avec une substance allergisante. Une fois sensibilisé, il n’y a pas de guérison et seule l’éviction est possible.

La peau d’une personne présentant de la dermatite atopique est particulièrement perméable et va réagir de manière non spécifique à tous les irritants qu’elle va rencontrer.

Scolarité, orientation professionnelle et métiers pour les asthmatiques et les allergiques - Professeur F de Blay - Professeur J Ameille

Statistiques :
Depuis une dizaine d’années s’est constitué un observatoire national de l’asthme professionnel. Ses données sont basées sur les signalements fait par les pneumologues.

Si l’on observe les données recueillies, selon les causes et les métiers concernés, on peut établir les tableaux suivants :

  • Farine 19%
  • Isocyanates 13%
  • Peintures, textiles, plastiques, emballages, Persulfates alcalins 6.9%
  • Latex 6.7%
  • Milieu de soin - recherche (en régression)
    • Aldéhydes - Désinfectants 5.6%
    • Acariens 3.7%
  • Nettoyage
    • Poussières de bois 3.3%
    • amylase 2.9%
    • Poils - protéines d’animaux 2.7%
  • Métaux 2.5%

Tableau 1 : cause d’allergies professionnelles

  • Boulanger 19.3%
  • Métier de la santé 10.2%
  • Coiffeur 8.5%
  • Peintre 7.5% Peinture au pistolet
  • Nettoyeur 4.8% Acariens + gants
  • Métier du bois 4.7% + vernis
  • Agriculture 3.6%
  • Manutention 1.9%
  • Soudure 1.7%
  • Technicien de laboratoire 1.6%
  • Personnel de cuisine 1.6%
  • Usinage 1.5% métaux

Tableau 2 : allergies professionnelles par métier

Orientation professionnelle des asthmatiques

On peut séparer les asthmes professionnels en deux catégories :

  • Ceux dus à des protéines de haut poids moléculaire comme les protéines animales et végétales (farine, latex, pollens,...). Pour une personne atopique prédisposée à développer des allergies, il y a plus de risques de développer un asthme professionnel.
  • Ceux dus à des agents chimiques ou des protéines de faibles poids. Il n’y a pas d’arguments scientifiquement valides pour faire un lien entre l’atopie et le déclenchement de ces asthmes professionnels.

Si la question du choix du métier se pose dès l’enfance, on peut tenter de déconseiller certains métiers à l’enfant. S’il s’agit d’un adolescent, on ne peut pas lui interdire une carrière car on ne peut pas chiffrer le risque. Il convient de le surveiller et plus tard, pour le médecin du travail de prendre en compte sa spécificité (visites plus fréquentes par exemple).

Chaque cas est particulier et l’on ne peut pas interdire un poste à une personne asthmatique ou allergique sous ce prétexte. Ce serait considéré comme de la discrimination à l’embauche.

L’asthme professionnel est sous-estimé car de nombreux cas ne sont pas déclarés. En particulier si les symptômes se produisent le soir au retour à domicile, le travailleur ne va pas nécessairement faire le lien avec les produits qu’il a côtoyés durant sa journée de travail.

Diagnostic et déclaration :

Dans toutes les grandes villes ont lieu des consultations de pathologies professionnelles. Ces services établissent le diagnostic et offrent une aide pour effectuer les démarches de reconnaissance de la pathologie professionnelle. Le dossier de déclaration de maladie professionnelle comprend deux documents : l’un rempli par le malade, l’autre, un certificat médical rempli par le médecin. Il va envoyer le tout à la caisse de sécurité sociale qui gère le dossier. Si la maladie professionnelle est reconnue, les soins seront gratuits et les indemnités journalières plus élevées en cas d’arrêt de travail. Il peut même y avoir une petite indemnité. La reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé permet d’accéder à des stages de reconversion (via la CDPH, Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (ancienne COTOREP)).

Depuis deux ans, la réglementation est plus contraignante. Le chef d’entreprise engage sa responsabilité. Il doit rédiger un « document unique » sur lequel seront consigné tous les risques auxquels sont soumis les salariés. Il doit également prévoir des moyens pour les gérer au mieux. Il est possible d’adapter les conditions de travail en collaboration avec le médecin du travail qui reste l’interlocuteur de choix pour tous problèmes de pathologies professionnelles.

Remarque : si l’on considère le cas des professions de santé, il y a une nette diminution de l’utilisation de gants en latex. Ce sont essentiellement les gants poudrés, lubrifiés à l’amidon de maïs qui posent problème car ils permettent l’aérosolisation de particules de latex.

Conclusion :
Il est important de répéter que le fait de refuser un poste sous prétexte que le postulant est une personne asthmatique relève de la discrimination. Les asthmes professionnels sont sous-diagnostiqués. Le travail dans une atmosphère contenant des protéines de haut poids moléculaires (allergènes d’animaux, pollens,..) fait courir plus de risques à une personne génétiquement susceptible de développer une allergie. Il n’y a par contre pas de prédisposition génétique à développer une allergie à des agents chimiques ou des protéines de petites tailles.

Comment prévenir et soigner la rhinite allergique ? - Docteur P Ruffin - Docteur D Ebbo

Doit-on parler de la ou des rhinites ?

Pour aborder le lien entre l’asthme et la rhinite, il est nécessaire de rappeler le concept d’unicité des voies aériennes. L’air inhalé par les voies supérieures va pénétrer dans les bronches. 80% des asthmatiques souffrent d’une rhinite associée et 50% des patients souffrant de rhinite ont également de l’asthme. La rhinite va aggraver l’asthme puisque le nez bouché obligera le malade à respirer par la bouche un air moins filtré et plus froid. Cet air froid va favoriser le réflexe de bronchoconstriction. L’inflammation va aussi provoquer la libération de médiateurs au niveau des bronches et de la circulation générale. Ces médiateurs vont déstabiliser l’asthme.

Il a donc été défini le consensus ARIA qui conseille aux asthmatiques de consulter également un ORL, et aux rhinitiques de consulter un allergologue pour détecter la présence d’asthme. Il est important aussi d’éliminer les diagnostics différentiels (polypose par exemple). Les signes de gravités sont l’apparition d’une anosmie, d’une perte de goût (agueusie), de saignement ou d’écoulement purulent (ou muco-purulent) et une unilatéralité de l’obstruction.

La différence majeure entre les voies respiratoires inférieures et supérieures provient de la différence de mécanisme de constriction : les bronches se resserrent par l’action de spasmes de muscles lisses tandis que le nez se bouche à cause du gonflement des vaisseaux de capacitances.

La rhinite est souvent ressentie comme altérant plus la qualité de vie que l’asthme. Elle peut être très invalidante, en particulier pour des étudiants présentant un rhume des foins en période d’épreuves. Chez un enfant, la rhinite allergique influera sur la qualité de son sommeil (par amputation du sommeil paradoxal), sa vigilance, l’apprentissage des connaissances et sur ses résultats scolaires. Une obstruction nasale peut aussi avoir une répercussion sur la dentition. En effet, un enfant qui respirera chroniquement par la bouche pourra avoir une déformation nécessitant des soins d’orthodontie importants.

Certaines rhinites ne sont pas de source allergique. Elles peuvent être inflammatoires (NARES : Non Allergic Rhinitis with Eosinophilic Syndrome) ou non. Ces dernières peuvent être de nombreux types : professionnelles, de positionnement (décubitus), liées à la vasomotricité (chez les personnes âgées), pendant la grossesse,... Les symptômes sont en général assez similaires. Il peut également y avoir des hyperréactivités de la muqueuse nasale spécifiques ou non-spécifiques (fumées, odeurs fortes). Le tabac est un facteur irritant chronique qui va paralyser les cils des fosses nasales et inhiber les premières défenses du système respiratoire.
50% des polypose naso-sinusiennes associées à de l’asthme proviennent du syndrôme de Fernand Widal. La triade de Widal associe la rhinite, la polypose et l’asthme à une intolérance à l’aspirine. Elle n’est pas d’origine allergique.

Les Traitements :
Au niveau des traitements, il y aura une gradation selon la sévérité des symptômes :

  • Traitements locaux :
    • Le lavage des fosses nasales (2 fois par jour) au sérum physiologique permet une vasoconstriction des cornets et, de là, une meilleure ventilation.
    • Les anti-histaminiques locaux (sous forme de topic nasal) sont en général bien tolérés. Il faut néanmoins se méfier car ils peuvent être hypnogène pour environ 1% de la population.
    • Les corticoïdes locaux peuvent être associés ou donnés en alternance avec les anti-histaminiques. Cela peut constituer une « fenêtre thérapeutique » pour reposer les muqueuses.
    • Les chromones nasales
    • Les antileucotriènes si un asthme est associé.
      Il est parfois nécessaire, si la rhinorrée est importante de commencer par un traitement per os pour sécher les muqueuses.
  • Traitement per os :
    Le traitement par voie générale à l’avantage d’agir également sur d’autres signes comme les conjonctivites allergiques. En effet, la muqueuse oculaire est aussi améliorée par ce type de traitements.
  • Par injections :
    Il est important de noter que l’injection de corticoïdes « retards » n’est pas du tout souhaitable pour une rhinite allergique. Ce type de traitement dont le dosage et la durée d’effet sont mal connus provoque des effets secondaires importants comme notamment une fonte musculaire. Il faut impérativement se limiter à 2 ou 3 injections par an.
  • Désensibilisation ou immunothérapie :
    La désensibilisation ou immunothérapie spécifique peut-être très efficace si le diagnostic est bien posé. C’est-à-dire si la sensibilisation a bien été prouvée, si les symptômes sont bien liés à cette sensibilisation et si l’allergène incriminé est disponible. Dans les allergies polliniques, on obtient un bon résultat dans 80% des cas. Les personnes ne répondant pas bien à la désensibilisation sont vraisemblablement sensibilisées à la fraction des allergènes mineurs qui ne sont pas encore disponibles sur le marché. Pour les désensibilisations par voie sub-linguale, disponibles depuis peu, on observe une bonne efficacité sans effet secondaire notable. Pour les pollens, la désensibilisation devrait débuter 3 mois avant le début de la saison pollinique. Elle sera poursuivie jusqu’à la fin de la saison. Il est important de rapporter les résultats obtenus en fonction de la quantité de pollens. En effet, si les symptômes sont identiques alors que la saison était plus sévère, on peut dire qu’il y a amélioration. On ne désensibilise jamais pour deux allergènes en même temps car en cas d’aggravation on ne sait pas lequel incriminer. Il n’y a jamais urgence pour la mise en route d’une désensibilisation à l’exception des allergies aux venins. Si l’on considère l’allergie au bouleau, on peut désensibiliser à l’allergène majeur néanmoins les réactions croisées avec la pomme dues aux profilines, antigènes mineurs ne disparaîtront pas. Les profilines sont des protéines de stress que l’on peut trouver aussi dans d’autres fruits et légumes (cerise, pêche, brugnon, carotte). Les fruits contiendraient de plus en plus de ce type de protéines depuis qu’ils sont soumis à des « stress » pour obtenir des fruits calibrés cueillis avant leur maturité. La surgélation, le passage au four à micro-ondes ou la cuisson du fruit modifie la structure des protéines et peut donc modifier l’allergénicité des protéines.
  • Cures thermales :
    Les cures thermales peuvent avoir un effet bénéfique sur les surinfections hivernales mais n’ont pas d’influence sur le terrain atopique. Le choix de la cure ne doit pas se faire uniquement sur l’attrait touristique. Le type d’eau a en effet un impact important. Les sources arséniées (Mont Dore, La Bourboule,...) sont bénéfiques pour les composantes allergiques et l’asthme tandis que les eaux soufrées sont meilleures pour des symptômes nasaux et sinusaux (Allevard, Luchon, Cauterets,...).

Influence de la pollution sur la rhinite pollinique :

La pollution intérieure et extérieure peut intervenir de plusieurs manières pour favoriser le développement de la rhinite.

  • La muqueuse va être fragilisée par la respiration de polluants.
  • Le polluant va pouvoir modifier la structure des pollens. Il va fragiliser l’exine (« carapace » du pollen) et permettre à l’intérieur du pollen de se libérer.
  • La plante, soumise à une atmosphère polluée, va polliniser davantage pour survivre.

Conclusions :
La rhinite est une pathologie plurifactorielle. Elle est souvent associée à d’autres symptômes tel un reflux, des troubles de l’audition liés à des otites séreuses, des sinusites, de l’asthme,... Il est nécessaire de considérer l’ensemble des symptômes et de prendre garde aux diagnostics différentiels.

Parmi les 24 ateliers « à la carte », il a bien fallu faire un choix qui fait regretter de ne pas posséder le don d’ubiquité... Les thèmes choisis permettaient à chacun de trouver des sujets le concernant.

Chaque atelier était interactif et basé sur un modèle « question-réponse » avec la salle.

Plus que dans d’autres spécialités médicales, l’allergologie est un domaine en plein développement.

De nouvelles thématiques de recherche tentent de mieux cerner les bases même de l’allergie pour apporter aux patients la meilleure qualité de vie possible. Les recommandations ont évoluées et les conseils d’hier ne sont plus toujours vrais aujourd’hui... Il importe de rester humble et de garder un sens critique. Le suivi de l’information, par la participation à ce type de manifestation (ou par la lecture de leurs comptes-rendus sur Allergique.org...) permettra à chacun de faire ses choix et de tirer les conclusions qui lui semblent les plus pertinentes dans sa pratique quotidienne.


Les États généraux de l’asthme proposent, grâce à des interventions de qualité, de faire l’état des lieux des connaissances actuelles dans le domaine de l’asthme et de l’allergie. Les thèmes abordés permettaient de faire le tour du sujet et la participation de la salle est encouragée lors de la séance de questions-réponses.
Des études récentes remettent en cause des connaissances. L’allergologie est un domaine encore en plein développement et les seules certitudes sont celles qui n’ont pas encore été remises en cause. C’est pour cela qu’il est important de se tenir informé en assistant à ce type de manifestation ou en étant abonné à allergique.org, bien sûr !