Allergènes : les clés du diagnostic et de la thérapeutique

Anthony Frew – Président de l’EAACI – Brighton UK

Le président de l’Académie Européenne d’Allergologie et d’Immunologie Clinique nous a présenté un exposé résumant la situation actuelle dans le domaine du diagnostique et de la thérapeutique.

L’allergie bénéficie encore, auprès du grand public et des médecins de premiers recours, d’a priori tenaces qui tiennent plus maintenant de l’image d’Épinal.

Pourtant, dans le même temps, toutes les études démontrent l’augmentation de la prévalence de l’atopie avec un importance très importante de l’asthme surtout dans le jeune âge.

D’autres études démontrent que l’évolution de la rhinite et de l’eczéma de l’enfant se fait fréquemment vers l’asthme.

Les raisons possibles de l’augmentation des allergies et de l’asthme sont :
– Génétiques :

• mais ceci est improbable du fait de la vitesse de propagation de l’épidémie,
• il pourrait s’agir d’interactions entre les gênes et l’environnement,
• ces interactions seraient d’ailleurs variables dans les différentes régions européennes,

– Environnementales :

• avec la pollution suspectée
• la modification de notre habitat
• la théorie hygiéniste

Les questions clés, selon l’orateur, semblent donc en matière d’allergie respiratoire :
– pourquoi certaines personnes se sensibilisent elles ?
– pourquoi certaines personnes sensibilisées deviennent elles malades ?
– quels sont les facteurs déterminants l’évolution de la maladie, le remodelage et la chronicité ?

Une étude sur le lien entre atopie et asthme a été présentée :
– 30% des asthmes seraient d’origine allergique,
– le risque de développer un asthme lorsque l’on est allergique varie de 4 % à 61 %,

• serait-ce dû en partie à la variabilité de la sensibilisation aux acariens ?

Les allergènes

Deux familles cellulaires reconnaissent les allergènes :
– les cellules B
– les cellules T

On peut considérer que le nouveau-né va pouvoir évoluer dans deux directions selon la différentiation de son système immunitaire : soit vers l’allergie, et jusqu’à l’asthme, soit vers une réponse de tolérance aux différents allergènes auxquels il va être confronté.

Les facteurs qui vont influencer cette évolution sont :
– Une éventuelle prédisposition génétique à l’allergie,
– Les contacts avec les agents infectieux
– La taille de la fratrie,
– L’utilisation fréquente d’antibiotiques, les vaccinations, les infections parasitaires etc…
– Le fait de vivre ou non dans une ferme…

Il semble aussi exister une interaction entre gêne et environnement.
– Une étude a comparé les signes génotypiques plus souvent retrouvés chez les atopiques, en fonction de l’endroit où vivaient les enfants.
– Il existait une diminution de ces caractéristiques génétiques selon que l’on habitait en ville ou dans une ferme des Alpes.
– Cette diminution était proportionnelle au taux d’endotoxines : plus il y avait d’endotoxines, moins il existait de patients génétiquement à risque d’être atopiques.

L’auteur a présenté deux cas cliniques qui démontrent les points d’ombre les plus évidents encore présents dans notre pratique.

Le premier cas décrivait le classique syndrome oral pomme / pollens et le président de l’EAACI concluait son cas clinique en signalant que cette allergie croisée causait rarement des anaphylaxies dans le nord de l’Europe mais beaucoup plus souvent en Espagne.
– Pourquoi se demandait il ?

Le deuxième cas clinique voulait montrer l’histoire d’une patiente ayant présenté une urticaire aigue après avoir mangé de la moutarde.
– le bilan allergologique était positif pour la moutarde
– mais la patiente a remangé depuis l’épisode de la moutarde sans réaction
– comment expliquer cela ?

Diagnostic allergologique

Des études ont porté sur la réponse prédictive d’allergie en fonction de la taille des tests cutanés.
– pour l’œuf : un prick test supérieur ou égal à 13 mm, signe que 95 % des tests de provocation orale seront positifs.
– malheureusement, pour le soja, la meilleure valeur prédictive est à 10 mm et n’est vraie que pour 32 % des allergiques.

Le travail de l’allergologue est de faire la part entre l’apport des tests et la clinique pour faire le diagnostic.

Notion de seuils :
– Définitions

• La dose déclenchante est propre au malade, (ED : eliciting dose)
• le niveau le plus faible ayant déclenché un effet indésirable est pour une population, (LOAEL : lowest observed adverse effect level)
• le niveau pour lequel aucun effet indésirable n’a été constaté dans une population, (NOAEL : no observed adverse effect level)

Les seuils sont utiles seulement s’ils reflètent une réactivité clinique et que les patients peuvent adopter une attitude cohérente et éviter le contact.

Facteurs influençant les seuils :
– Extrinsèques :

• le type d’allergène
• la dose d’allergène
• la structure de l’allergène
• l’alcool
• les médicaments
• la saison, le climat (priming effect)

– Intrinsèques :

• l’asthme
• l’exercice
• le cycle menstruel
• la diversité des épitopes allergéniques
• le ratio IgE spécifiques / totales.

Pour le futur du diagnostic, nous devons aller dans le sens :

• meilleurs réactifs pour les tests et la biologie,
• amélioration de la standardisation
• tests de compositions connues

Le diagnostic conduit à la thérapeutique.

Conclusions
– l’allergie est importante

• beaucoup de gens sont atteints,
• la prévalence continue d’augmenter

– Une meilleure connaissance de la structure moléculaire et des propriétés des allergènes nous aidera à obtenir un meilleur diagnostic et à développer les stratégies préventives.

Considérons cette première communication de la journée comme une mise en bouche pour chauffer la salle, les antipasti.

Les communications suivantes sont plus novatrices.

Les anticorps IgE reconnaissent les caractèristiques moléculaires

Erika Jensen-Jarolim – Vienne, Autriche.

L’oratrice a définit plusieurs notions qui contribuent à la compréhension de la complexité de la réaction allergique.

– Pathogen Associated Molecular Patterns (PAMPs) : Caractéristiques moléculaires des pathogènes associés. Il s’agit de pathogènes constitués de l’agrégat de plusieurs molécules.

• carbohydrates bactériens, acides nucléiques bactériens ou viraux, peptidoglycanes etc.….

– Pathogen recognition receptors (PRRs) : récepteurs de reconnaissance des pathogènes :

• les récepteurs de liaison membranaires : toll like récepteur, mannose récepteur
• les récepteurs cytoplasmiques
• les récepteurs sécrétés

– La structure des PRRs est comparable à celle des immunoglobulines
– Les fonctions des immunoglobulines :

• liées à la membrane
• sécrétées :
  • IgM : neutralisation, activation du complément,
  • IgA : neutralisation, liaison avec FcalphaR
  • IgG : neutralisation, activation du complément, liaison avec FcgammaR
  • IgE : cytophilique, nécessite un pontage pour être active.

Il faut noter que seules les IgE n’ont pas de fonction de neutralisation.

Reconnaissance des allergènes par les IgE
– La présentation des épitopes allergéniques peut se faire de plusieurs manières :

• multivalent : un allergène contient plusieurs épitopes qui se fixent sur plusieurs IgE
• multivalent répétitif : le même épitope est présent plusieurs fois à la surface de l’allergène
• multimèrique : plusieurs molécules allergèniques, les monomères, sont répétés plusieurs fois pour constituer un multimère qui pourra ponter les IgE.

– Cette notion d’allergène monomérique ou multimèrique est très importante. Une molécule allergénique peut former des agrégats qui forment des formes di, tri ou multimèriques.
– Les molécules sont découvertes rapidement et de manière régulière.

– On parle donc « d’Allergen associated molecular patterns (AAMPs) » : caractères moléculaires des allergènes associés.

• Pour Bet V 1 par exemple, il a été montré que les IgE ont une affinité plus grande pour les formes multimèriques.
• Ces formes multimèriques contribuent aussi à une plus grande mémoire et immunité cellulaire. Les dimères de Dau C 1 (carotte) sont plus immunogènes que les monomères.

En matière d’allergie alimentaire, il a été démontré qu’il était important pour un allergène de conserver sa multimèrisation : l’état est important pour la sensibilisation.

Exposé très intéressant.

La liste des allergènes capables de ceci ne fait que s’allonger.

Impact des infections helminthiques sur l’allergie.

Rick Maizels – Edinbourg - UK

25% de la population humaine est infectée par un parasite.

Une infection importante n’est pas forcément synonyme de maladie fréquente. Il existe beaucoup de porteurs sains.

L’infection chronique par un parasite favoriserait la voie des Tregs, visible par l’augmentation des réponses spécifiques IgG4 et beaucoup d’IL10.

Expérience d’infestation par parasite chez la souris avant une sensibilisation à Der p 1 :
– une infection parasitaire qui survient après la sensibilisation supprime l’allergie au travers d’un mécanisme Treg- like.

Les cellules Foxp3+ sont augmentées en cas d’infections par H. Polygyrus
– Foxp3, est un marqueur spécifique de l’activité régulatrice et est essentiel au développement et à la fonction des cellules T régulatrices CD25+CD4.
– le même parasite induit des Tregs hyperactifs.

Conclusions :
– 3 parasites ont été décrits comme pouvant augmenter les Treg
– H Polygyrus peut induire de novo l’expressin de Foxp3
– L’infection aux helminthes peut aussi supprimer l’allergie respiratoire chez la souris.

Présentation très complète sur les modifications cellulaires déclenchées par une infestation parasitaire chronique.

Il n’existe, pour l’instant, pas de débouché clinique évident.