Rhinite

Dr Glanis Scadding, Londres, UK

En 30 minutes, un rappel des points importants sur la rhinite.

– La prévalence de la rhinite allergique est variable en Europe mais en moyenne elle est de 22,7 %.
– Les questionnaires de qualité de vie montrent que la vitalité et les capacités physiques altérées sont les deux plaintes les plus souvent retenues.
– Le retentissement, par exemple, sur les examens est net :

• 43 % d’étudiants sont susceptibles de chuter de niveau lors d’un examen ou réussisse mieux à un examen identique simulé en hiver
• 71 % des étudiants sont gênés par l’effet antihistaminique des médicaments utilisés.
  – La rhinite allergique est inflammatoire et l’orateur a rappelé les mécanismes inflammatoires bien connus dans ce domaine.

Relation avec l’asthme
– 80 % des asthmatiques ont une rhinite
– la rhinite est un facteur de risque indépendant d’asthme
– on retrouve à la fois une inflammation nasale chez les asthmatiques et une inflammation bronchique chez les rhinitiques.
– le taux d’éosinophiles dans les bronches est corrélé à celui présent dans le nez
– une étude de 2002 a montré que la rhinosinusite :

• est présente chez 25 à 100 % des adultes et 25 à 60 % des enfants souffrant d’asthme
• corrélée à la sévérité de l’asthme
• corrélée à l’éosinophilie sanguine et bronchique

– Il existe des facteurs déclenchants communs à la rhinite et l’asthme :

• allergènes
• infections
• les deux associés : Il existe une synergie entre les infections virales et l’allergie. : Étude montre que les enfants sensibilisés, exposés et au cours d’une infection virale, sont hospitalisés plus souvent.

– L’otite moyenne aigue est aussi fréquemment liée avec la rhinite allergique.

– Les causes de rhinite persistante ne sont pas seulement allergiques et l’histoire clinique, l’examen et les tests cutanés et sanguins guideront le diagnostic étiologique :

• allergiques
• infectieuses
• autres : mucoviscidose, déficience en immunoglobulines, reflux gastro-oesophagien, hormonales, NARES etc…

– Si l’histoire est évocatrice et que les tests cutanés sont négatifs, on pourra s’aider de tests évaluant le caractère IgE dépendant de la rhinite

• Dosage des IgE dans les sécrétions nasales : décrit par Merrett, Huggins & Brostoff)
• Épreuve de provocation nasale : décrit par Carney
• Cellules mastocytaires et IgE dans le mucus nasal : Powe
• Précurseurs des IgE : Durham

Le consensus ARIA a permis de mieux évaluer le risque évolutif et est plus adapté pour choisir le traitement.
– Classification de la rhinite en

• critère de fréquence : persistante / intermittente
• critère d’intensité : modérée / sévère.

– Le traitement de la rhinite doit donc être instauré si elle est persistante ou/et sévère.

• L’efficacité du traitement de la rhinite sur l’évolution vers l’asthme a fait l’objet d’une étude cochrane qui n’a pas permis de conclure,
• Dans 3 études rétrospectives américaines, on retrouve une diminution des visites aux urgences, un nombre d’hospitalisations réduit.

– L’immunothérapie spécifique a montré son intérêt au travers de plusieurs études.

Une demi-heure de récapitulatif de base sur la rhinite allergique.

Pour le clinicien, il ne faudra pas oublier l’importance de la classification ARIA qui permet maintenant de choisir le traitement en fonction de critères objectifs : Evidence based medecine.

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L’allergie est amplification. Comment les molécules allergiques guident les IgE, les réponses cellulaires et les symptômes cliniques.

Les IgE attendent l’allergène pour déclencher la cascade allergique.

– La libération de médiateurs n’est pas dépendante du nombre d’épitopes

• Quand on compare la libération d’histamine et des leucotriènes déclenchée par HSA, qui est une molécule artificielle à multiples épitopes à celle d’un allergène naturel, nAmb a 1, on s’aperçoit que les courbes sont superposables.
• la forme de la courbe est de type courbe de Gauss

– Il existe une variabilité extraordinaire inter-individuelle et indépendante de l’allergène

• Quand on regarde la courbe de libération des médiateurs en fonction de la concentration en allergènes, il existe des formes de courbes très différentes selon les sujets étudiés.
• Par contre, chez un individu, la libération d’histamine sera comparable quelque soit l’allergène

– Il existe aussi une variabilité très importante de la sensibilité des basophiles
– Il est très difficile de disposer de tests valables pour explorer l’activité des basophiles. Les raisons en sont :

• nombre de récepteurs FcEpsilonRI par cellules (densité)
• ratio IgE spécifiques / IgE Totales
• réactivité cellulaire des basophiles (Syk)
• sensibilité intrinsèque des basophiles ( nombre de molécules IgE nécessaires pour le déclenchement de 50 % de la réponse)
• caractéristiques variées des antigènes
• nature des agrégats (dimères, polymères)

– Ceci explique qu’il existe un manque de corrélation entre les mesures quantitatives concernant les basophiles et la concentration en IgE.
– En fait, les mesures sur les basophiles seraient plus le reflet de la quantité d’IgE fixées sur la membrane du basophile.
– On peut donc définir la sensibilité intrinsèque des basophiles par le nombre d’IgE spécifiques d’un allergène, fixées sur la membrane nécessaire à la libération de 50 % des médiateurs du basophile.

– Partant de ce principe, il apparaît évident que la sensibilité intrinsèque des basophiles est plus élevée lorsqu’il existe beaucoup d’IgE fixées sur les basophiles :

• Si le nombre total d’IgE fixé sur les basophiles est élevé, il faudra beaucoup plus d’IgE spécifiques pour entrer en compétitivité,

– Le taux d’IgE totales fixé sur les basophiles n’est pas corrélé à la sensibilité.
– Par contre, le taux maximum d’histamino libération est corrélé à la sensibilité des basophiles.

On peut ainsi lister les facteurs influençant désormais la réponse allergénique :

• Fraction des IgE spécifiques qui se lient aux cellules,
• Caractéristiques biochimiques et structurelles de l’allergène, avec en particulier la nature des agrégats (dimères, trimères, oligomères)
• Affinité des anticorps
• Réactivité cellulaire des basophiles (Réponse maximum)
• Sensibilité intrinsèque des basophiles.

Les taux d’IgE spécifiques ne sont pas liés aux tests cutanés.
– taux très faible de molécule allergénique et quel est le taux de mastocytes réellement stimulé par un test cutané.
– chaque cellule mastocytaire a sa manière de réagir : intrinsèque…
– malheureusement, il n’existe pas non plus de corrélation entre les tests quantitatifs intradermiques et le taux d’IgE

Même chose pour le nez :
– des doses de Bet v1 très faibles sur une petite surface ne peuvent être reproductibles dans un système ou il existe naturellement une variabilité importante.

Par contre, les voies respiratoires basses ont une incroyable sensibilité lors des épreuves bronchiques :
– la concentration locale est beaucoup plus importante du fait du calibre des bronchioles
– dans un modèle expérimental, on a pu estimer qu’il y a environ 6000 molécules d’Amb a 1 par mm² de tissu pulmonaire

Les médiateurs ont besoin de récepteurs pour marcher :

• on ne sait pas combien il existe de récepteurs
• on ne connaît pas leur distribution dans les différents organes

En mesurant le simple IgE on ne peut évaluer les symptômes allergiques

Les molécules allergéniques sont elles les conducteurs, les moteurs ou le carburant de la réaction allergique ? Difficile à dire actuellement.

Exposé très pédagogique qui montre qu’il nous faudra encore plusieurs années pour tout comprendre des mécanismes de l’allergie.

Le clinicien que je suis a trouvé ici l’explication de plusieurs constatations : la faible corrélation entre les tests in vivo et in vitro pour les allergènes aéroportés, la variabilité inter-individuelle et inter-allergènes.

Notre travail d’allergologue reste encore d’importance et rien ne pourra remplacer notre sens clinique avec encore quelques années.

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Évolution des allergènes des aliments issus des plantes.

M. Daniel Soeria-Atmadja – Uppsala - Suède

En se basant sur l’excellent site Allfam qui est une base de données regroupant les familles de protéines allergéniques, l’orateur s’est attaché à la description de superfamilles d’allergènes particulièrement pertinentes.

La superfamille des Prolamines :
– les prolamines sont un grand groupe de protéines de stockage des graines qui sont présents uniquement dans une famille botanique : les graminées (Poaceae)
– les prolamines de l’orge, du blé et du riz sont classées dans les S-riches, S-pauvres et prolamines à haut poids moléculaires.
– la plupart possèdent un squelette cystéine.
– les prolamines des céréales sont clairement liées à d’autres protéines de plantes qui forment la superfamille des prolamines.
– cette superfamille est essentiellement définie par la présence du squelette cystéine caractéristique : C-Xn-C-Xn-CC-Xn-CXC-Xn-C-XN-C

– Même si des prolamines allergisantes ont été décrites dans plusieurs céréales, les allergènes les plus importants appartiennent à 3 familles :

• nsLTP
• 2S albumine
• Céréales AA/TI

Superfamille des cupines.
– L’identification de la superfamille des cupines est basée sur la découverte d’une séquence de 9 acides aminées communs entre :

• une protéine germinative du blé
• une sphéruline appartenant à une moisissure : Physarum polycephalum

– Le nom de cupine vient du latin cupa qui signifie tonneau. Il provient de la structure d’un domaine identifié dans ces protéines.

– Il existe 18 sous-classes fonctionnelles différentes enzymatiques et non
– On pense que c’est la thermorésistance des cupines qui a conduit les plantes à les utiliser comme réserve d’acides aminés.
– Les cupines sont présentes dans énormément d’organismes vivants :

• Archebactéries
• Eubactéries
• Moisissures
• Plantes

– Malgré leur grande distribution, il semble qu’il n’existe que 2 groupes importants en terme d’allergénicité : 7 S et 11 S globulines

La superfamille de Bet v1
– Les membres de la superfamille Bet v 1

• Les allergènes majeurs du latex : (Major Latex proteins –MLPs)
• Les protéines de maturation : (Ripening related proteins – RRPs)
• Norcoclaurine synthases
• PR – 10

– Les allergènes majeurs du latex

• découverts en 1985 dans le Papaver somniferum
• ces allergènes ont aussi été trouvés dans Arabidopsis, le poivron, le melon, la fraise et le tabac
• la fonction de cette famille est in connue
• la similarité de séquence entre MLPs et PR 10 est de moins de 25 %
• l’identité entre MLPs et Bet v 1 est entre 14 et 24 %
• la structure de MLPs et PR-10 est conservée remarquablement

– Protéines de maturation

• la maturation du fruit s’accompagne de l’expression des RRPs
• leurs fonctions sont directement corrélées à la maturation : accumulation de sucres, synthèse de composants aromatiques, changements dans la texture et la couleur des tissus.
• elles sont reliées aux MLPs et aux PR-10

– Norclaurine synthases (NCS)

• La norclaurine est un précurseur des alcaloïdes qui sont des agents protecteurs des plantes contre les herbivores et les pathogènes.

En conclusion :
– Les allergènes sont limités à un petit nombre de familles
– En général, peu de membres dans une famille sont allergisants
– L’allerginicité pourrait être apparue par accident
– Certaines protéines sont plus susceptibles que d’autres d’être allergisantes.

Il va être très important de tous parler le même langage.

Quand nous aurons acquis les réflexes du diagnostic au niveau de la molécule allergénique, nous pourrons suspecter une réactivité croisée entre deux allergènes en connaissant la famille à laquelle ils appartiennent.

C’est grâce à des présentations de cet ordre que nous allons progresser.

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Réduction de l’expression allergénique dans les aliments dérivés des plantes par génie génétique.

Président Indoor Biotechnologies – Charlottesville - USA

Premières tomates génétiquement modifiées ont été commercialisées en 1994.

Techniques pour faire taire les gènes dans les plantes.
– Antisense stratégie

• peu efficace
• rarement plus de 85 % de suppression de la protéine
• doute sur le fait de savoir si c’est suffisant pour réduire cliniquement l’allergie alimentaire.

– RNA interférence : on modifie le signal codant la protéine et donc on empêche sa fabrication.

• Technique utilisée pour le riz, le soja, la pomme et récemment pour arachide. Jamais de données cliniques de tolérance chez les patients

L’orateur a donc présenté une étude publiée récemment pour la tomate :
– on utilise la tomate comme un modèle de concept

• les espèces sont bien caractérisées
• les protocoles de transformation et de régénération sont bien établis
• le fruit est à développement rapide
• la prévalence de l’allergie à la tomate est de 1.5 à 16 % dans la population allergique
• plusieurs allergènes de la tomate sont bien identifiés.

– Questions à résoudre :

• le but est de supprimer tous les isoformes cliniquement pertinents ?
• la suppression doit elle être spécifique à ce fruit ou constitutive ?
• quels sont les effets sur la viabilité / phénotype des plantes ?
• quels sont les effets sur d’autres allergènes cliniquement relevants ?

L’orateur a présenté la technique :
– on observe une suppression d’un facteur 10 à 100
– la capacité d’histamino-libération est aussi réduite
– la réactivité cutanée est diminuée
– pas d’augmentation de fabrication d’autres allergènes
– suppression stable sur au moins 2 générations
– le cDNA d’un isoform est suffisant pour assurer la suppression
– la réaction clinique des patients allergiques aux tomates n’est pas connue.

Par contre, la suppression de la profiline de tomate a entraîné une perte de croissance importante.

• les auteurs ont donc échangé la profiline de tomate par une profiline de levure.
• ils ont vérifié que l’allergènicité était bien diminuée

Questions pour le futur :

• la réduction d’allergènicité obtenue semble insuffisante : de combien doit elle être pour être cliniquement suffisante chez l’allergique ?
• la modification protéique peut elle fragiliser la plante aux agressions ?
• la suppression de multiple allergènes est elle possible ?

Il semble donc que la recherche s’oriente vers la fabrication de plantes génétiquement modifiées qui permettraient de supprimer l’allergène et de faire disparaître le risque pour le malade.

L’étude présentée montre que l’on n’en est encore qu’aux balbutiements avec une suppression encore très insuffisante, l’absence de connaissance sur la résistance des plantes etc.…

Vu le nombre d’allergènes connus, ce type de technique parait difficile à appliquer.